绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌l l 绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤, ,其特点滋养细胞失去了原来绒毛其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构或葡萄胎的结构, ,而散在地侵入子宫肌层而散在地侵入子宫肌层, ,不仅不仅造成局部严重破坏造成局部严重破坏, ,可转移其他脏器或组织可转移其他脏器或组织, ,以以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎, ,流产或流产或足月分娩后足月分娩后, ,发生比率约发生比率约2:1:1,2:1:1,少数发生于宫外少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年龄妇女孕之后。患者多为生育年龄妇女, ,偶尔可见绝经偶尔可见绝经期妇女。期妇女。 2021/4/261l葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌l l流产l足月分娩l宫外孕2021/4/262一一.病理病理l l大体观大体观 l l镜镜 下下 ：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管大片地侵犯子宫肌层及其血管, ,两种细胞比例不两种细胞比例不一一, ,排列紊乱排列紊乱, ,大半大量出血坏死大半大量出血坏死, ,无正常的绒毛无正常的绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别, ,它没它没有固有的结缔组织间质细胞有固有的结缔组织间质细胞, ,也没有固有的血管。也没有固有的血管。2021/4/263二：临床表现二：临床表现l l一一一一. .阴道流血阴道流血阴道流血阴道流血 l l 绒癌常见症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持绒癌常见症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血续性不规则出血, ,量多少不定。有时也可出现一时期正常量多少不定。有时也可出现一时期正常月经以后闭经月经以后闭经, ,然后再发生阴道出血然后再发生阴道出血, ,此时和一般流产极易此时和一般流产极易相混。有时子宫原发灶消失相混。有时子宫原发灶消失, ,而继发灶发展而继发灶发展, ,则无阴道流血则无阴道流血症状。症状。l l二二二二. .腹痛腹痛腹痛腹痛 l l 癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛, ,当当癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。2021/4/264l l三三三三. . 盆腔肿块盆腔肿块盆腔肿块盆腔肿块 l l 子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下腹包块腹包块, ,或妇科检查时触及包块。或妇科检查时触及包块。l l四四四四. . 转移灶表现转移灶表现转移灶表现转移灶表现 l l 绒癌以血行转移为主绒癌以血行转移为主, ,常见为肺常见为肺, ,其次为阴道、脑其次为阴道、脑 、肝、肾肝、肾, ,因转移部位不同而产生各种症状。因转移部位不同而产生各种症状。 l l1).1).肺转移肺转移: :多有咳嗽、咳痰或反复咯血多有咳嗽、咳痰或反复咯血, ,如阻塞支气管形如阻塞支气管形 成肺不张成肺不张, ,典型典型X-X-光胸片呈棉球状光胸片呈棉球状, ,更大为团更大为团 块状。块状。 l l2).2).阴道转移阴道转移: :病灶多位于阴道下段的前壁病灶多位于阴道下段的前壁, ,因为宫旁静脉因为宫旁静脉 逆行性转移所致逆行性转移所致, ,紫兰色结节紫兰色结节, ,破溃可致大破溃可致大 出血。出血。 2021/4/265l l3).3).脑转移脑转移: :l l 多继发于肺转移后多继发于肺转移后, ,是绒癌致死的主是绒癌致死的主 要原因。要原因。 l l临床病程分临床病程分3 3期：期： a)a)瘤栓期瘤栓期: :脑组织缺血出现一过性症状。脑组织缺血出现一过性症状。 b)b)脑瘤期脑瘤期: :颅压增高症状颅压增高症状: :头痛、呕吐、头痛、呕吐、 抽搐、昏迷。抽搐、昏迷。 c)c)脑疝期脑疝期: :常见的死亡原因。常见的死亡原因。2021/4/266三、诊断三、诊断l l 凡是产后、流产后凡是产后、流产后, ,尤其是葡萄胎后阴道有尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血持续性不规则出血, ,子宫复旧不佳子宫复旧不佳, ,大而软大而软, ,血、血、尿？测定持续阳性尿？测定持续阳性, ,就应想到绒癌。尤其是出现就应想到绒癌。尤其是出现转移灶可诊断绒癌。葡萄胎流产后年以上发转移灶可诊断绒癌。葡萄胎流产后年以上发病者。半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之病者。半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之可能。主要鉴别为组织学可能。主要鉴别为组织学, ,恶葡可见绒毛结构恶葡可见绒毛结构, ,绒癌则无绒毛结构。必要时彩色壁超可能提示绒癌则无绒毛结构。必要时彩色壁超可能提示绒癌所致血流信号绒癌所致血流信号, ,能进一步帮助正确地诊断绒能进一步帮助正确地诊断绒癌。癌。2021/4/267四、鉴别诊断四、鉴别诊断f2021/4/268五、临床分期五、临床分期l l 为了便于说明病变发展程度，在诊断中还必须作出临床分期，我国是北京协和根据多年临床资料而提出的一个临床分期，实践证明有一定价值。2021/4/269六.治疗 l l治疗原则以化疗为主治疗原则以化疗为主治疗原则以化疗为主治疗原则以化疗为主, ,手术为辅。手术为辅。手术为辅。手术为辅。l l 绒癌死亡率已由过去无化疗年代的绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%90%左右降低左右降低为为20%30%20%30%。l l l l 恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。l l l l 但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。存或耐药病灶方面仍有重要地位。2021/4/2610l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/252024/9/25Wednesday, September 25, 2024l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/252024/9/252024/9/259/25/2024 2:13:31 AMl11、人总是珍惜为得到。2024/9/252024/9/252024/9/25Sep-2425-Sep-24l12、人乱于心，不宽余请。2024/9/252024/9/252024/9/25Wednesday, September 25, 2024l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/252024/9/252024/9/252024/9/259/25/2024l14、抱最大的希望，作最大的努力。25 九月 20242024/9/252024/9/252024/9/25l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/252024/9/252024/9/259/25/2024l16、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/252024/9/2525 September 2024l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/252024/9/252024/9/252024/9/25化疗注意的问题：化疗注意的问题：化疗注意的问题：化疗注意的问题： 1. 1.药物选择药物选择: :根据病人具体情况根据病人具体情况, ,选择最合适的要物选择最合适的要物5-Fu5-Fu。 ksmksm疗效虽好疗效虽好, ,副作用轻副作用轻, ,常为首选药物。常为首选药物。MtxMtx疗效虽好疗效虽好, ,副作用副作用重重, ,只有在特殊情况下用。只有在特殊情况下用。5-Fu5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好道疗效好, ,可静滴和局部用。可静滴和局部用。 KSMKSM对肺转移较好。对肺转移较好。MTXMTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。肝、脑转移者。 2021/4/2612l l2. 2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。二疗程更为关键。l l3. 3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。用于脑及脊髓转移病人。2021/4/2613l l4. 4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。不同机制上起作用，副作用也不尽相同。l l5. 5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-5-FUFU静滴比静注疗效好，副作用轻。静滴比静注疗效好，副作用轻。MTXMTX静注静注2525毫克连用毫克连用5 5天比天比2424小时连续点滴小时连续点滴5 5毫克连用毫克连用5 5天效果好，副作用轻。天效果好，副作用轻。2021/4/2614l l6. 6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以般一疗程以810810天为最适宜。天为最适宜。l l7. 7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说况而定。一般来说5-FU5-FU、KSMKSM反应轻，自家恢反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为复快，间隔可稍短，约为2 2周。反应重、血象周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如恢复慢，间隔稍长，如MTXMTX约为约为4 4周。周。2021/4/2615l l8. 8.停药指征停药指征 由于目前尚无很好方法测出体内有无残存由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细胞，癌细胞，HCGHCG放射测定虽然比较灵敏，但也不放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标能达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿准（肺转移完全消失，血或尿HCGHCG正常，临床正常，临床无症状），需再巩固无症状），需再巩固1212疗程才可停药观察。疗程才可停药观察。 有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反应及其处理后述。应及其处理后述。2021/4/2616l l二、手术二、手术: :在找到有效化学药物前在找到有效化学药物前, ,绒癌和恶性葡萄胎的绒癌和恶性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫治疗主要为手术切除子宫, ,疗效很差。自证明化学治疗疗效很差。自证明化学治疗有较好的效果后有较好的效果后, ,手术治疗巳不如过去重要手术治疗巳不如过去重要, ,绝大多数病绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈人单纯用药而不做手术也获得了痊愈, ,但有些病人手术但有些病人手术治疗是必要。治疗是必要。l l手术指征手术指征 1).1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血子宫原发灶或转移瘤发生大出血( (子宫穿孔、脾出血子宫穿孔、脾出血) ) 2).2).在耐药病例中在耐药病例中, ,子宫及肺内残余病变子宫及肺内残余病变, ,久治不消久治不消, ,亦需亦需加加 手术切除。手术切除。 2021/4/2617l l手术范围手术范围 主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未肓者尽可能不切子宫以保留生育功术。年轻未肓者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。泌功能。l l手术时间手术时间 依病情而定依病情而定, ,非急诊情况非急诊情况, ,先化疗病情稳定后手先化疗病情稳定后手术。急诊情况应随时紧急手术。术。急诊情况应随时紧急手术。l l随访随访: :同恶葡。同恶葡。2021/4/26182021/4/26192021/4/26202021/4/2621l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/252024/9/25Wednesday, September 25, 2024l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/252024/9/252024/9/259/25/2024 2:13:33 AMl11、人总是珍惜为得到。2024/9/252024/9/252024/9/25Sep-2425-Sep-24l12、人乱于心，不宽余请。2024/9/252024/9/252024/9/25Wednesday, September 25, 2024l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/252024/9/252024/9/252024/9/259/25/2024l14、抱最大的希望，作最大的努力。25 九月 20242024/9/252024/9/252024/9/25l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/252024/9/252024/9/259/25/2024l16、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/252024/9/2525 September 2024l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/252024/9/252024/9/252024/9/25谢谢大家谢谢大家2021/4/2622