常见症状常见症状 佳医诊断佳医诊断第第 三三 节节 水水 肿肿水肿的一般概念水肿的一般概念 定义（定义（definition)：人体人体组织间隙组织间隙有有过过多多的的液体液体积聚使组织积聚使组织肿胀肿胀 分类分类(classification)：全身性水肿全身性水肿(anasarca)：液体在：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布，如心源体内组织间隙呈弥漫性分布，如心源性水肿性水肿局部性水肿局部性水肿(local edema)：液：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎脉炎积液体积液体(hydrops)：液体积聚在：液体积聚在体腔内体腔内,如胸水如胸水 病理病生机制病理病生机制1 1、毛细血管血流动力学改变、毛细血管血流动力学改变该平衡取决于该平衡取决于 毛细血管内静水压毛细血管内静水压 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 组织胶体渗透压组织胶体渗透压 组织间隙机械压力组织间隙机械压力 毛细血管通透性毛细血管通透性2 2、钠、水潴留、钠、水潴留该平衡依赖于该平衡依赖于 肾小球滤过功能降低肾小球滤过功能降低 肾小管对钠水的重吸收增加肾小管对钠水的重吸收增加3 3、静脉、淋巴回流障碍、静脉、淋巴回流障碍 发生机制发生机制 血管内外液体交换平衡失调示意图血管内外液体交换平衡失调示意图 小动脉小动脉小静脉小静脉淋巴管淋巴管Pcap 2. 33kPa血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3.72kPa组织间静组织间静水压水压组织间胶渗压组织间胶渗压-0.87kPa0.67kPa组织液生成的有效滤过压组织液生成的有效滤过压有效流体静压有效流体静压- 有效胶体渗透压有效胶体渗透压3.2 kPa 3.05kPa0.15 kPa发生机制发生机制 体内外液体交换平衡失调示意图（球管平体内外液体交换平衡失调示意图（球管平衡失调衡失调) ) H2ONa球球-管平衡管平衡滤过率下降滤过率下降重吸收重吸收钠、水正常钠、水正常滤过率正常滤过率正常重吸收重吸收钠、水增加钠、水增加球球 - 管失平衡管失平衡滤过率下降滤过率下降重吸收重吸收钠、水增多钠、水增多全身性水肿全身性水肿(anasarca) 病因病因： 心源性水肿心源性水肿 结缔组织病引起水结缔组织病引起水肿肿 肾源性水肿肾源性水肿 变态反应性水肿变态反应性水肿 肝源性水肿肝源性水肿 药物所致水肿药物所致水肿 营养不良性水肿营养不良性水肿 经前期紧张综合征、经前期紧张综合征、 妊娠性水肿妊娠性水肿 特发性水肿特发性水肿 内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病 功能性水肿功能性水肿 心源性水肿心源性水肿(cardiac edema) 病因：右心衰的表现病因：右心衰的表现 机制：机制： 有效循环血量减少，继发性醛固酮增有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留（多引起钠水潴留（决定水肿程度决定水肿程度）静脉淤血，组织液回吸收减少静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水决定水肿部位肿部位) 特点：特点： 首先出现于身体下垂部位；活动后明显，首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（休息后减轻或消失（上行性水肿上行性水肿) 对称性、凹陷性水肿对称性、凹陷性水肿 心源性水肿心源性水肿(cardiac edema)肾源性水肿肾源性水肿(renal edema) 病因：病因：见于各型肾炎和肾病见于各型肾炎和肾病 机制：机制：肾排钠水减少，导致肾排钠水减少，导致钠、水潴留钠、水潴留 特点：特点：疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；水肿； 以后可发展为全身水肿（以后可发展为全身水肿（下下行性水肿行性水肿） 常有尿改变；高血压、肾功能损常有尿改变；高血压、肾功能损害表害表现现肾源性水肿肾源性水肿(renal edema)心源性和肾源性水肿的鉴别诊断心源性和肾源性水肿的鉴别诊断 鉴别点鉴别点肾源性水肿肾源性水肿心心源性水肿源性水肿开始开始部位部位 眼睑颜面开始眼睑颜面开始足部开始足部开始发展快慢发展快慢常迅速常迅速常缓慢常缓慢水肿性质水肿性质软而移动性大软而移动性大坚实而移坚实而移动性小动性小伴随症状伴随症状其他肾脏病体征其他肾脏病体征心功能不全心功能不全体征体征肝源性水肿肝源性水肿(hepatic edema) 病因病因见于失代偿期肝硬化见于失代偿期肝硬化 机制机制 门脉高压门脉高压 肝肝淋巴液回流障碍淋巴液回流障碍 继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多 低蛋白血症低蛋白血症特点特点 主要表现为主要表现为腹水腹水(ascites) 也可首先出现踝部水肿，渐向上发展也可首先出现踝部水肿，渐向上发展肝源性水肿肝源性水肿(hepatic edema)内分泌代谢疾病所致水肿内分泌代谢疾病所致水肿1 1、甲状腺功能减退症、甲状腺功能减退症2 2、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症3 3、原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症4 4、库欣综合征、库欣综合征5 5、腺垂体功能减退症、腺垂体功能减退症6 6、糖尿病、糖尿病营养不良性水肿营养不良性水肿 病因病因 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病蛋白丢失性肠病蛋白丢失性肠病重度烧伤重度烧伤维维 生素生素B1B1缺乏缺乏机制机制 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低特点特点 常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身水肿发生前常有消瘦、水肿发生前常有消瘦、体重减轻体重减轻妊娠性水肿妊娠性水肿特点：妊娠后期，多数属于生理性水肿，特点：妊娠后期，多数属于生理性水肿，分娩后自行消失，部分水肿为病理性。分娩后自行消失，部分水肿为病理性。机制：钠水潴留，血浆胶体渗透压降低，机制：钠水潴留，血浆胶体渗透压降低，静脉、淋巴回流障碍。静脉、淋巴回流障碍。其他少见原因全身性水肿其他少见原因全身性水肿结缔组织病所致水肿结缔组织病所致水肿变态反应性水肿变态反应性水肿经前期紧张综合征经前期紧张综合征 特点为月经前特点为月经前714714天出现的眼睑、天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退 药物性水肿药物性水肿可见于糖皮质激素、性激素、甘草、可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、胰岛素、CCBSCCBS等治疗中，与水钠潴留有关。等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失消失特发性水肿特发性水肿原因不明，可能与内分泌失调有关，仅原因不明，可能与内分泌失调有关，仅发生于女性单纯性下肢、颜面水肿，活动后发生于女性单纯性下肢、颜面水肿，活动后 明显，休息可消失明显，休息可消失功能性水肿功能性水肿高温，肥胖性水肿，老年性水肿，高温，肥胖性水肿，老年性水肿，旅行者水肿，久坐椅者水肿旅行者水肿，久坐椅者水肿局部性水肿局部性水肿 (local edema) 病因：病因： 炎症性水肿炎症性水肿 静脉回流障碍性水肿：静脉回流障碍性水肿：血栓性静脉炎血栓性静脉炎 、 上、上、下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞 淋巴回流障碍性水肿：淋巴回流障碍性水肿：丝虫病丝虫病 、 淋巴结切除淋巴结切除后后血管神经性水肿血管神经性水肿神经源性水肿神经源性水肿局部粘液性水肿局部粘液性水肿伴随症状伴随症状 水肿伴肝肿大者水肿伴肝肿大者可为心源性、肝源性与营养不良可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性水肿伴重度蛋白尿，水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性尿也可见于心源性水肿伴呼吸困难与发绀者水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致腔静脉阻塞综合征等所致水肿与月经周期水肿与月经周期有明显关系者可见于见于经前期有明显关系者可见于见于经前期紧张综合征紧张综合征 水肿伴有心动过缓低血压者水肿伴有心动过缓低血压者 甲减甲减水肿伴消瘦，体重减轻者水肿伴消瘦，体重减轻者见于营养不良见于营养不良第第九节九节心心悸悸 佳医诊断佳医诊断定义定义 自觉心脏跳动的自觉心脏跳动的不适感不适感或或心慌感心慌感 心率心率加快加快时感心脏时感心脏跳动不适跳动不适，心，心率率缓慢缓慢时感时感搏动有力搏动有力发生机制发生机制 心悸发生机制尚未完全清楚，一心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为般认为心脏活动过度心脏活动过度是心悸发生是心悸发生的基础，常与心率、心律、心肌的基础，常与心率、心律、心肌收缩力及心搏出量改变有关收缩力及心搏出量改变有关 发生机制发生机制 心悸的发生常与心悸的发生常与精神因素精神因素及及注意力注意力有关有关 焦虑、紧张及注意力集中时易于出现焦虑、紧张及注意力集中时易于出现 与与心脏病心脏病不能完全等同不能完全等同1 1、血流动力学改变、血流动力学改变 2 2、心律失常、心律失常 心动过缓心动过缓 心动过速心动过速 早搏等早搏等3 3、神经体液调节、神经体液调节4 4、神经精神因素、神经精神因素 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱病病 因因 心脏搏动增强心脏搏动增强 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭 心脏神经官能症心脏神经官能症受体亢进综合征、受体亢进综合征、更年期综合征更年期综合征其他其他心脏搏动增强心脏搏动增强 生理性生理性健康人剧烈运动、精神紧张健康人剧烈运动、精神紧张饮酒、喝浓茶和咖啡饮酒、喝浓茶和咖啡某些药物某些药物病理性病理性心室肥大心室肥大甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进贫血贫血发热发热心律失常心动过速心律失常心动过速心律失常心律失常心动过缓心动过缓心律失常心律失常早搏早搏心律失常心律失常传导阻滞传导阻滞心脏神经官能症心脏神经官能症自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱引起，无心脏器质性病引起，无心脏器质性病变变多见于多见于青年女性青年女性，伴有其他神经衰弱表现，伴有其他神经衰弱表现伴随症状伴随症状心前区疼痛心前区疼痛 冠心病冠心病 、心肌炎、心包、心肌炎、心包炎、心脏神经症炎、心脏神经症 发热发热 急性传染病、心肌炎、心包炎、心急性传染病、心肌炎、心包炎、心内膜炎内膜炎晕厥或抽搐晕厥或抽搐 高度房室传导阻滞、室速高度房室传导阻滞、室速贫血贫血 急性失血急性失血呼吸困难呼吸困难 急性心梗、心肌炎、心包炎、急性心梗、心肌炎、心包炎、心衰心衰 重症贫血重症贫血消瘦及出汗消瘦及出汗 甲亢甲亢