孙氏手术在孙氏手术在A型主动脉夹层外科治疗型主动脉夹层外科治疗中的应用中的应用46、法律有权打破平静。马格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。英国48、法律一多，公正就少。托富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。威厄尔分型依据弓部病变 C 型Complex Type（符合下列任意一项者） 1、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征 S 型Simple Type内膜破口在升主动脉 不合并以上情况Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院A1型 窦部正常型 l病理改变n窦管交界和其近端正常n无主动脉瓣关闭不全l手术时机 病情较缓 l手术方式 升主动脉及其远端的替换l预后 n方法简单容易操作 围术期风险较小n不用抗凝 长期效果好Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院A2型 根部中度受累型 l病理改变n主动脉窦部直径小于3.5厘米n夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱n有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院l手术时机 出现并发症需急诊手术心包积血 心脏压塞低心排冠状动脉受累急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭l手术方式 主动脉窦或瓣成形 David手术l预后手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大不用抗凝 生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型 根部中度受累型 Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院l病理改变n窦部直径大于5厘米n或3.55厘米但窦管交界结构破坏n有严重主动脉瓣关闭不全A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院l手术时机 大多需急诊手术心包积血 心脏压塞低心排冠状动脉受累急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭l手术方式 Bentall手术l预后手术风险相对较小需长期抗凝 生存质量相对较差A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院S 型型部分弓部替换部分弓部替换Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院C型传统象鼻手术Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院C型支架象鼻手术Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院C 型全弓替换+象鼻手术Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院主动脉夹层的外科治疗主动脉夹层的外科治疗l手术目的手术目的n挽救生命、恢复血供挽救生命、恢复血供n替换可能破裂的主动脉替换可能破裂的主动脉深圳市孙逸仙心血管医院lStanford A型夹层手术范围型夹层手术范围主动脉夹层的外科治疗主动脉夹层的外科治疗S型夹层升主动脉 或部分弓替换C型夹层弓部替换深圳市孙逸仙心血管医院孙孙 氏氏 手手 术术 四分支血管全弓替换四分支血管全弓替换+支架象鼻植入术支架象鼻植入术深圳市孙逸仙心血管医院支架象鼻血管的释放支架象鼻血管的释放深圳市孙逸仙心血管医院重建主动脉弓重建主动脉弓深圳市孙逸仙心血管医院近端升主动脉吻合近端升主动脉吻合深圳市孙逸仙心血管医院孙 氏 手 术 示 意 图深圳市孙逸仙心血管医院孙氏手术的其他方式深圳市孙逸仙心血管医院孙氏手术适应证lC型主动脉夹层型主动脉夹层lTEVAR失败失败 / 逆行剥离逆行剥离l累及主动脉弓和降主动脉的复杂主动脉瘤累及主动脉弓和降主动脉的复杂主动脉瘤深圳市孙逸仙心血管医院一般资料一般资料l2010年5月2012年10月l共51例，男39例，女12例l年龄3167岁深圳市孙逸仙心血管医院主动脉夹层分型及手术方式主动脉夹层分型及手术方式lA2C 45例：孙氏手术（其中1例为保留头臂血管的孙氏手术）lA3C 6例：Bentall+孙氏手术深圳市孙逸仙心血管医院主动脉疾病分类主动脉疾病分类l急性A型主动脉夹层 48例l慢性A型主动脉夹层 3例 曾因急性A型夹层行升主动脉替换或Bentall术深圳市孙逸仙心血管医院手术方法手术方法l经腋动脉插管经腋动脉插管l深低温停循环选择性脑灌注深低温停循环选择性脑灌注l经股动脉插管经股动脉插管深圳市孙逸仙心血管医院麻醉技术麻醉技术l静脉复合麻醉静脉复合麻醉l四肢血压监测四肢血压监测l脑保护脑保护l肺保护肺保护l肾保护肾保护深圳市孙逸仙心血管医院体外循环体外循环l全身深低温：全身深低温：1825l停循环停循环l低流量选择性脑灌注：低流量选择性脑灌注：510ml/kg/min深圳市孙逸仙心血管医院术中资料术中资料l体外循环： 20363minl心肌阻断： 10431minl选择性脑灌注： 2911minl辅助呼吸： 8766minlICU： 75d深圳市孙逸仙心血管医院结果结果l死亡2例： Bentall+孙氏手术1例 孙氏手术1例 l住院死亡率：3.9%l自动出院2例深圳市孙逸仙心血管医院手术并发症手术并发症l 出血出血 4例例l 低氧血症低氧血症 30例例l 感染感染 7例例l 脑梗塞脑梗塞 2例例l 双下肢截肢双下肢截肢 1例例l 肾衰肾衰 6例例l 脑出血脑出血 1例例l 脊髓损伤脊髓损伤 2例例深圳市孙逸仙心血管医院讨论讨论l根据疾病类型及年龄选择手术方式根据疾病类型及年龄选择手术方式l弓部处理弓部处理l象鼻支架是否能恢复真腔血流象鼻支架是否能恢复真腔血流深圳市孙逸仙心血管医院讨论讨论l脑保护脑保护l肺保护肺保护深圳市孙逸仙心血管医院讨论讨论l出血的处理：出血的处理： 人工血管包裹与右心房分流人工血管包裹与右心房分流 填塞填塞 改进吻合技术改进吻合技术 深圳市孙逸仙心血管医院现阶段的技术难题现阶段的技术难题 (1)l主动脉套筒样剥脱，手术方式？主动脉套筒样剥脱，手术方式？l窦管交界撕脱，主动脉瓣替换还是成形？窦管交界撕脱，主动脉瓣替换还是成形？l冠脉撕脱，严重心功能不全冠脉撕脱，严重心功能不全深圳市孙逸仙心血管医院现阶段的技术难题现阶段的技术难题 (2)l头臂血管阻塞头臂血管阻塞l锁骨下动脉位置深远锁骨下动脉位置深远l椎动脉直接发自主动脉弓椎动脉直接发自主动脉弓深圳市孙逸仙心血管医院现阶段的技术难题现阶段的技术难题 (3)l降主动脉真腔过小、假腔过大降主动脉真腔过小、假腔过大l远端破口远离锁骨下动脉（远端破口远离锁骨下动脉（10cm）深圳市孙逸仙心血管医院现阶段的技术难题现阶段的技术难题 (4)l术前合并脏器缺血并发症的手术时机术前合并脏器缺血并发症的手术时机 截瘫，肾功能不全，肝功能不全，下肢缺血，截瘫，肾功能不全，肝功能不全，下肢缺血，肠缺血肠缺血l远期胸腹主动脉替换远期胸腹主动脉替换深圳市孙逸仙心血管医院结论结论l主动脉疾病高风险，但积极干预效果好主动脉疾病高风险，但积极干预效果好l要选择合适的手术方式要选择合适的手术方式l发扬团队精神发扬团队精神l改进技术才能改善效果改进技术才能改善效果深圳市孙逸仙心血管医院MDCT手术治疗手术治疗（2011-12-09)l深低温、停循环、选择性脑灌注技术深低温、停循环、选择性脑灌注技术l右腋动脉插管右腋动脉插管l升主动脉及主动脉弓置换升主动脉及主动脉弓置换+支架象鼻植入术支架象鼻植入术手术情况：手术情况：l停循环、选择性脑灌注停循环、选择性脑灌注29minl心脏停跳心脏停跳129min术后情况：术后情况：l呼吸机时间呼吸机时间30小时小时lICU时间时间2.5天天l住院时间住院时间28天天术后复查：术后复查：MDCT（2012-3-24）The contraindications of today are the indications of tomorrow L.Von Segesser, Lausanne深圳市孙逸仙心血管医院6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。斯宾诺莎斯宾诺莎7、自知之明是最难得的知识。、自知之明是最难得的知识。西班牙西班牙8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。塞内加塞内加9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。赫尔普斯赫尔普斯10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。笛卡儿笛卡儿 Thank you拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗