外科住院病例书写要点外科住院病例书写要点一一. .明确病例书写的重要性明确病例书写的重要性l病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。l病历的质量是医院（科室病历的质量是医院（科室/ /医疗组医疗组/ /医生）医疗技术水平医生）医疗技术水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。且是医学、教学、科研的重要依据。一一. .明确病例书写的重要性明确病例书写的重要性内容真实，书写及时内容真实，书写及时格式规范，项目完整格式规范，项目完整表达准确，用词恰当表达准确，用词恰当字迹工整，签名清晰字迹工整，签名清晰审阅严格，修改规范审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利法律意识，尊重权利二二. .住院病历书写的基本要求住院病历书写的基本要求l各级医疗管理部门对病历书写基本规则作了严格的规定，各级医疗管理部门对病历书写基本规则作了严格的规定，统一规范，以利于检查、落实和评比。此项规定有卫生部、统一规范，以利于检查、落实和评比。此项规定有卫生部、中华医院管理学会、省卫生厅、医学院校教科书及各医院中华医院管理学会、省卫生厅、医学院校教科书及各医院自行制定等多种版本，但其原则、格式要求是一致的，只自行制定等多种版本，但其原则、格式要求是一致的，只是检查评比（扣分）的标准有所出入。是检查评比（扣分）的标准有所出入。l本文所提的标准以本次卫生部全国统一抽查所下达的本文所提的标准以本次卫生部全国统一抽查所下达的住院病历书写质量评估标准住院病历书写质量评估标准为准，联系检查中（侧重为准，联系检查中（侧重外科或手术相关科室）存在的问题作粗浅分析。外科或手术相关科室）存在的问题作粗浅分析。三三. .外科病历常见问题的解析外科病历常见问题的解析A 书写的基本要求书写的基本要求B 病案首页病案首页C 入院记录入院记录D 病程记录病程记录E 出院记录出院记录F 辅助检查及医嘱辅助检查及医嘱A A 书写的基本要求书写的基本要求病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准病历（包括以及检查、检验申请报告单、会诊单）中模仿或代签名病历（包括以及检查、检验申请报告单、会诊单）中模仿或代签名1010缺少护理记录火整页病历记录，造成病案不完整缺少护理记录火整页病历记录，造成病案不完整1010计算机打印的病历无书写者的手工签名计算机打印的病历无书写者的手工签名1010涂改、拷贝病历造成原则错误、伪造病历中的任一部分涂改、拷贝病历造成原则错误、伪造病历中的任一部分单项否决单项否决病历中关键的时间位点（如就诊时间、病情变化时间、关键辅助检查和病历中关键的时间位点（如就诊时间、病情变化时间、关键辅助检查和报告时间、抢救时间、重要措施实施时间、上级医师或专家到位时间、报告时间、抢救时间、重要措施实施时间、上级医师或专家到位时间、急诊会诊时间等）有明显错误或两处以上不一致急诊会诊时间等）有明显错误或两处以上不一致单项否决单项否决病历不整洁病历不整洁3/3/页页字迹潦草，不易辨认字迹潦草，不易辨认0.5/0.5/页页未按规定使用蓝黑墨水火碳素墨水书写未按规定使用蓝黑墨水火碳素墨水书写1/1/页页不规范书写（有缺项漏项等）不规范书写（有缺项漏项等）1/1/页页病历及病程记录缺修改日期或修改人签名病历及病程记录缺修改日期或修改人签名1/1/页页B B 病案首页病案首页病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准首页医疗信息未填写首页医疗信息未填写1010血型、药物过敏或血型、药物过敏或HBsAgHBsAg、HCV-HCV-AbAb、 HIV-HIV-AbAb书写错书写错误误1010主要诊断选择错误主要诊断选择错误2 2缺科主任、三级医师或主任（副主任）医师签字缺科主任、三级医师或主任（副主任）医师签字2 2医院感染填写错误或未填写医院感染填写错误或未填写1 1药物过敏未填写药物过敏未填写1 1C C 入院记录入院记录病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准缺入院记录或入院几率未在缺入院记录或入院几率未在2424小时内完成小时内完成单项否决单项否决缺主诉缺主诉/ /主诉描述有缺陷主诉描述有缺陷5/15/1缺现病史缺现病史/ /现病史描述有缺陷或现病史描述有缺陷或7 7项内容任缺一项项内容任缺一项10/110/1主诉现病史描述不符主诉现病史描述不符2 2缺既往史缺既往史 个人史个人史 婚育史婚育史 家族史家族史/ /描述缺陷描述缺陷3/0.53/0.5页页缺体格检查缺体格检查/ /体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断的阴性体征断的阴性体征10/210/2缺辅助检查记录缺辅助检查记录1 1需写专科情况的病历缺专科检查记录需写专科情况的病历缺专科检查记录/ /有缺陷有缺陷2/12/1缺初步诊断缺初步诊断/ /初步诊断书写有缺陷初步诊断书写有缺陷10/110/1缺住院医师主治医师签字缺住院医师主治医师签字1/1/项项D D 病程记录（病程记录（1 1）病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准缺首次病程记录或围在入院后缺首次病程记录或围在入院后8 8小时内完成小时内完成1010首次病程记录中无病历特点、诊断依据、鉴别诊断和诊首次病程记录中无病历特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者疗计划之一者1010入院入院48h48h内无主治医师首次查房、内无主治医师首次查房、72h72h无科主任或副主任医师首次查房无科主任或副主任医师首次查房1010变更经治医师，在交接班后变更经治医师，在交接班后24h24h内未完成或无交接班记录内未完成或无交接班记录5 5无或无或24h24h内未完成转出、转入记录内未完成转出、转入记录1010对危重患者不按规定或时间记录病程对危重患者不按规定或时间记录病程1010疑难或危重病例缺科主任或副主任医师查房几率或缺相关会诊讨论疑难或危重病例缺科主任或副主任医师查房几率或缺相关会诊讨论1010有抢救医嘱缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医有抢救医嘱缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见师意见10/510/5病例特点：病例特点：1.男性，男性，32岁，结肠癌岁，结肠癌术后术后5个月，一般情况好，个月，一般情况好，二便正常；二便正常；2.生命体征正常，查体无生命体征正常，查体无体表淋巴结肿大，心肺体表淋巴结肿大，心肺无异常，腹软，左下腹无异常，腹软，左下腹有有20cm的手术疤痕，全的手术疤痕，全腹无压痛，未及腹块，腹无压痛，未及腹块，无腹水征；无腹水征；3.有无肺肝或腹腔内其他有无肺肝或腹腔内其他部位转移尚待作相关检部位转移尚待作相关检查查现病史重复现病史重复可以简略：可以简略：患者，郭患者，郭峰峰,男，男，32岁，因岁，因“乙乙状结肠癌于外院行根状结肠癌于外院行根治性肠段切除术后治性肠段切除术后5个个月曾化疗月曾化疗3次，要求进次，要求进一步治疗入院一步治疗入院”D D 病程记录（病程记录（2 2）病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准缺手术、输血、特殊检查、特殊治疗及有创操作及自费项目、缺手术、输血、特殊检查、特殊治疗及有创操作及自费项目、知情同意书；缺死亡、危重通知书；病情变化或更改重要治疗知情同意书；缺死亡、危重通知书；病情变化或更改重要治疗缺病情告知记录；或以上告知无患者家属签字缺病情告知记录；或以上告知无患者家属签字单项否决单项否决中等以上手术缺术前讨论、术前小结中等以上手术缺术前讨论、术前小结/ /小结、讨论中缺手术适小结、讨论中缺手术适应症、禁忌症、危险因素评估之一应症、禁忌症、危险因素评估之一10/510/5新开展的手术及大型手术未上报审批及无上级医师签名确认新开展的手术及大型手术未上报审批及无上级医师签名确认1010缺手术记录或非术者、一助书写或围在术后缺手术记录或非术者、一助书写或围在术后24h24h内完成内完成单项否决单项否决植入体内的人工材料的条码为粘贴在病历中植入体内的人工材料的条码为粘贴在病历中单项否决单项否决缺死亡小结、抢救记录或未在抢救结束后缺死亡小结、抢救记录或未在抢救结束后6h6h内完成内完成单项否决单项否决D D 病程记录（病程记录（3 3）病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准缺告知死者家属尸检的建议及不同意尸检的签字记录，拒签者缺告知死者家属尸检的建议及不同意尸检的签字记录，拒签者必须有相应的记录并向医务部汇报必须有相应的记录并向医务部汇报单项否单项否决决病情变化、异常检查结果回报时未按规范诊察，缺分析判断、病情变化、异常检查结果回报时未按规范诊察，缺分析判断、处理及未对变化情况、处理结果进行记录处理及未对变化情况、处理结果进行记录/ /造成不良后果造成不良后果5/5/单项单项否决否决自动出院或放弃治疗无患者或家属签字自动出院或放弃治疗无患者或家属签字1010缺有创记录缺有创记录/ /有缺陷有缺陷10/110/1对病情稳定者未按规定时间记录病程对病情稳定者未按规定时间记录病程2 2缺阶段小结缺阶段小结/ /有缺陷有缺陷2/0.52/0.5重要治疗或变更药物、治疗方式未记录重要治疗或变更药物、治疗方式未记录/ /有缺陷有缺陷2/0.52/0.5无上级医师常规查房记录或上级医师查房未签名无上级医师常规查房记录或上级医师查房未签名/ /内容有缺陷内容有缺陷2/0.52/0.5D D 病程记录（病程记录（4 4）病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准缺会诊记录缺会诊记录/ /重要会诊意见执行情况的记录重要会诊意见执行情况的记录/ /会诊记录有会诊记录有缺陷缺陷3/3/0.3/3/0.5 5手术记录内容有明显缺陷手术记录内容有明显缺陷3 3无术前术者查看病人记录无术前术者查看病人记录/ /无术后首次病程记录无术后首次病程记录4 4术后术后3 3天内内无上级医师或术者查房记录天内内无上级医师或术者查房记录/ /术后术后3 3天无连续病程记天无连续病程记3 3缺出院前一天或当天病程记录或记录中未反映出患者可出院的意见缺出院前一天或当天病程记录或记录中未反映出患者可出院的意见/ /缺缺出院前上级医师同意出院的记录出院前上级医师同意出院的记录1 1无患者入院三日内确诊的病程记录无患者入院三日内确诊的病程记录1 1E E 出院记录出院记录病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准缺出院（死亡）记录或未在缺出院（死亡）记录或未在24h24h内完成内完成/ /无死亡讨论记录或未无死亡讨论记录或未在在1w1w内完成内完成1010产科无婴儿记录、出院记录及性别前后不符产科无婴儿记录、出院记录及性别前后不符单项否单项否决决出院记录无主要诊疗经过出院记录无主要诊疗经过3 3无治疗效果及病情转归无治疗效果及病情转归/ /无出院医嘱及注意事项无出院医嘱及注意事项2 2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符/ /未写未写明死因明死因2/0.52/0.5F F 辅助检查及医嘱辅助检查及医嘱病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告1010医嘱（护理级别）与病情不符医嘱（护理级别）与病情不符1 1检查报告单与医嘱与病程不吻合责任在临床科室者检查报告单与医嘱与病程不吻合责任在临床科室者1 1医嘱纳入处方管理，书写时不得修改医嘱纳入处方管理，书写时不得修改1/1/处处报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记0.5/0.5/处处四四. .小小 结结l住院病历是反映临床医疗质量的一面镜子，是医学教学的一本活教住院病历是反映临床医疗质量的一面镜子，是医学教学的一本活教材，也是临床科研的原始依据；本次市、区、县、部分厂矿和民营医材，也是临床科研的原始依据；本次市、区、县、部分厂矿和民营医院院20002000份左右病历检查评审结果，从评分角度参差不齐，即便在同一份左右病历检查评审结果，从评分角度参差不齐，即便在同一医院内各科室也有明显差异，不能绝对与医疗水平划等号，但对病历医院内各科室也有明显差异，不能绝对与医疗水平划等号，但对病历书写的重视规范程度是一客观反映；书写的重视规范程度是一客观反映；l外科（手术科室）病历有其一定的特殊性，外科医生工作性质也有外科（手术科室）病历有其一定的特殊性，外科医生工作性质也有一定的特殊性，但不论如何应不断加强各级医生对病历书写的重视，一定的特殊性，但不论如何应不断加强各级医生对病历书写的重视，不断提高病历书写的水平，为今后逐步过渡到电子病历打下基础，为不断提高病历书写的水平，为今后逐步过渡到电子病历打下基础，为提高医疗水平和保障医疗安全作出贡献。提高医疗水平和保障医疗安全作出贡献。