第四章第四章 医学道德的原则、规范和范畴医学道德的原则、规范和范畴 医医学学伦伦理理学学的的原原则则和和规规范范是是医医德德规规范范体体系系中中的的核核心心内内容容。因因此此，了了解解和和掌掌握握这这些些内内容容，对对培培养养医医务务人人员员的的医医德德品品质质，协协调人际关系，解决伦理问题具有十分重要意义。调人际关系，解决伦理问题具有十分重要意义。1 1一、医学道德基本原则的涵义一、医学道德基本原则的涵义(P49)(P49)医医学学道道德德基基本本原原则则是是医医疗疗卫卫生生工工作作中中处处理理医医疗疗人人际际关关系系的的根根本本准准则则。它它是是医医务务人人员员在在履履行行职职责责过过程程中中必必须须遵遵循循的的道道德德准准绳绳。社社会会主主义义医医德德基基本本原原则则集集中中体体现现了了社社会会主主义义道道德德的的基基本本特特征征，是是社社会会主主义义医医德德的的总总纲纲和和精精髓髓，它它统统帅帅着着医医德德的的一一切切规规范范和和范范畴畴, ,是是衡衡量量医医务务人员行为和品质的道德标准。人员行为和品质的道德标准。 第一节第一节 医学道德的基本原则医学道德的基本原则 关于医学行为的总规定2 2二、社会主义医学伦理学基本原则的二、社会主义医学伦理学基本原则的内容内容( (一一) )、防病治病，救死扶伤；、防病治病，救死扶伤； ( (二二) )、实行社会主义的医学人道主义；、实行社会主义的医学人道主义；( (三三) )、全心全意为人民的健康服务。、全心全意为人民的健康服务。3 3 ( (一一) )、防病治病，救死扶伤、防病治病，救死扶伤 这是社会主义医疗工作这是社会主义医疗工作的基本内容和核心任务。的基本内容和核心任务。 4 4(二二)、实行医学人道主义、实行医学人道主义 1、人道主义的基本思想：人是一种天生、人道主义的基本思想：人是一种天生的有价值、有尊严、有权利、有自由的生的有价值、有尊严、有权利、有自由的生物。因此，应当重视人的价值，尊重人的物。因此，应当重视人的价值，尊重人的权利和自由，维护人的尊严和人格。权利和自由，维护人的尊严和人格。 2、实行人道主义要求：、实行人道主义要求： 医务人员必须重视人的生命价值；尊医务人员必须重视人的生命价值；尊重病人的人格尊严；自觉维护病人的权利；重病人的人格尊严；自觉维护病人的权利；坚持在医疗面前人人平等。坚持在医疗面前人人平等。5 5 （三）、全心全意为人民健康服务（三）、全心全意为人民健康服务 这是社会主义医德原则的根这是社会主义医德原则的根本目的，是社会主义医德原则的最本目的，是社会主义医德原则的最终目标，也是每个医务人员必须坚终目标，也是每个医务人员必须坚持的最高宗旨。持的最高宗旨。6 6尊重原则 自主原则 不伤害原则 公正原则 三、医学道德的具体原则三、医学道德的具体原则7 7（一）尊重原则（一）尊重原则 （P51）尊重原则尊重原则（principle of respectprinciple of respect）是一是一条基本的道德原则。该原则的基本含义条基本的道德原则。该原则的基本含义是对人应该尊重。通俗地说就是把人当是对人应该尊重。通俗地说就是把人当人来对待；人来对待；狭义的尊重原则主要是指对人的人格的尊狭义的尊重原则主要是指对人的人格的尊重，如礼貌待人，不侮辱人，不做损害重，如礼貌待人，不侮辱人，不做损害他人的人格的事等；广义的尊重原则还他人的人格的事等；广义的尊重原则还包括尊重人的权利，即尊重个人的自主包括尊重人的权利，即尊重个人的自主权等。权等。 8 8自自主主原原则则是是体体现现自自主主的的人人和和他他的的自自主主性性的的尊尊严严，尊尊重重自自主主的的人人和和他他的的自自主主性性就就是是承承认认他他有有权权根根据据自自己己的的考考虑虑就就他他自自己己的的事事情情作作出出合合乎乎理理性性的的决决定定。该该原原则则只只适适用用于于能能够作出理性判断的人。够作出理性判断的人。（二）、自主原则（二）、自主原则9 9 在医疗实践中的不伤害系指在诊治过程中不使病人的身心受到损伤。 首先，在医疗活动中避免对病人的任何身心伤害； 其次，不给病人造成本可避免的身体、精神上的伤害和经济损失。（三）、不伤害原则1010临床上可能造成对病人伤害的情况临床上可能造成对病人伤害的情况（1）对病人的呼叫或提问置之不理；（2）歧视、侮辱、谩骂病人或家属；（3）强迫病人接受某种检查或治疗措施，施行不必要的检查和治疗；（4）医务人员业务粗疏、无责任心。（5）拒绝对某些病人提供医疗照护活动，如爱滋病病人。 1111防范伤害对医务人员提出如下要求防范伤害对医务人员提出如下要求1、培养为病人利益和健康的行为动机和意向。2、提供应有的最佳医疗和护理。3、对有伤害或危险的诊治措施，作出危险/利益、伤害/利益的评价，如果利益大于伤害或危险，则不违背不伤害原则，反之，则视为不道德。1212 公正(justice)，这个古老的伦理学范畴，一个最基本的道德原则 。 公正概念，人道主义和功利主义有同的解释。道义论者认为人是平等的，因此利益分配也应等同。功利主义认为由于人的地位、功绩不同，因此应不同对待。 医疗上的公正系指社会上的每一个人都具有平等享受卫生资源合理或公正分配的权利，而且对卫生资源的使用和分配也具有参与决策的权利 （四）、公正原则（四）、公正原则1313医疗资源分配的公正医疗资源分配的公正宏观分配：公益与平等公共卫生层次公益就是平等基本医疗保障层次按需分配医疗消费层次按劳分配微观分配：公平与公正最后一张ICU病床？（求生艇难题）医学标准伦理标准（功利主义/人道主义）1414 规范是指规则、标准。医德规范是指医务人员规范是指规则、标准。医德规范是指医务人员规范是指规则、标准。医德规范是指医务人员规范是指规则、标准。医德规范是指医务人员进行医疗活动的思想和行为准则，是医德行为和医进行医疗活动的思想和行为准则，是医德行为和医进行医疗活动的思想和行为准则，是医德行为和医进行医疗活动的思想和行为准则，是医德行为和医德关系的普遍规律的反映，是社会对医务人员行为德关系的普遍规律的反映，是社会对医务人员行为德关系的普遍规律的反映，是社会对医务人员行为德关系的普遍规律的反映，是社会对医务人员行为的基本要求的概括。也就是说是调整医务人员与病的基本要求的概括。也就是说是调整医务人员与病的基本要求的概括。也就是说是调整医务人员与病的基本要求的概括。也就是说是调整医务人员与病人之间、医务人员彼此之间、医务人员与社会之间人之间、医务人员彼此之间、医务人员与社会之间人之间、医务人员彼此之间、医务人员与社会之间人之间、医务人员彼此之间、医务人员与社会之间关系和判断医务人员行为是非、善恶、荣辱的基本关系和判断医务人员行为是非、善恶、荣辱的基本关系和判断医务人员行为是非、善恶、荣辱的基本关系和判断医务人员行为是非、善恶、荣辱的基本标准。它是依据医德基本原则，从处理医疗卫生工标准。它是依据医德基本原则，从处理医疗卫生工标准。它是依据医德基本原则，从处理医疗卫生工标准。它是依据医德基本原则，从处理医疗卫生工作中人们相互关系的实际出发而制定的普遍的行为作中人们相互关系的实际出发而制定的普遍的行为作中人们相互关系的实际出发而制定的普遍的行为作中人们相互关系的实际出发而制定的普遍的行为准则。准则。准则。准则。第二节第二节 医学道德的基本规范医学道德的基本规范 关于行为应该如何的规范关于行为应该如何的规范1515 一、医学道德规范涵义（一、医学道德规范涵义（P54P54） 就是社会制定或认可的关于医学界具有社就是社会制定或认可的关于医学界具有社会效用的行为应该如何的非权力规范。会效用的行为应该如何的非权力规范。二、社会主义医德基本规范的内容二、社会主义医德基本规范的内容救死扶伤，忠于职守救死扶伤，忠于职守钻研医术，精益求精钻研医术，精益求精平等交往，一视同仁平等交往，一视同仁举止端庄，语言文明举止端庄，语言文明廉洁行医，遵纪守法廉洁行医，遵纪守法诚实守信，保守医密诚实守信，保守医密互学互尊，团结协作互学互尊，团结协作1616医务人员医德规范及其实施办法中提出了七条医医务人员医德规范及其实施办法中提出了七条医学道德规范。分别是：学道德规范。分别是： （1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。人着想，千方百计为病人解除病痛。（2）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。（3）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。同情、关心和体贴病人。（4）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。（5）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。隐私与秘密。（6）互学互尊，团结协作。正确处理同行间的关系。）互学互尊，团结协作。正确处理同行间的关系。（7）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。断更新知识，提高技术水平。 （1988年年12月月15日国家卫生部颁布）日国家卫生部颁布）1717第三节医学道德的基本范畴第三节医学道德的基本范畴一、医学道德基本范畴的含义一、医学道德基本范畴的含义（P59） 医学道德范畴就是反映医德现象和医德医学道德范畴就是反映医德现象和医德关系的基本概念。关系的基本概念。二、医德范畴与医德原则、医德规范的关系二、医德范畴与医德原则、医德规范的关系医德原则和规范是范畴的基础；医德范畴是医德原则和规范是范畴的基础；医德范畴是医德原则和规范发挥作用的必不可少的条件，医德原则和规范发挥作用的必不可少的条件，没有范畴，医德原则和规范就不可能转化为没有范畴，医德原则和规范就不可能转化为医务人员的行为。医务人员的行为。1818 医学伦理学范畴中的权利指的是医患双方在医学道德允许的范围内可以行使的权利和应享受的利益。它既指医务人员行使的权利、承担的义务，也包括病人应该享受的利益。三、医学道德的基本范畴三、医学道德的基本范畴（一）（一） 权利与义务权利与义务1919 医学伦理学上的义务是指人们在现实的道德关系中，依据一定的道德原则和规范，认识到自己对他人、对社会负有一定的使命、职责和任务，因而采取应有的行为来履行这些使命职责。这种义务不以享有某种权利为前提的，是自觉自愿的行为。 20201、医生的权利和义务1）权利（1）、诊治权：是医生最基本的权利之一。医生的诊治权利的获得其基本条件是经过正规培训或严格考核被有关部门认定合格。2121特点 行使权利的自主性 行使权利的权威性 行使权利的特殊性 2222（2 2）、医生的特殊干涉权（父权主义）、医生的特殊干涉权（父权主义 Paternalism Paternalism） 在特定情况下，患者的自主权或自主选择意向违背社会利益、他人利益、自我根本利益，医生可限制病人的自主权，实现自己的意志以达到对患者应尽责任的目的 2323 医生干涉权的应用 拒绝治疗。一个患急性化脓性阑尾炎的病人，面临阑尾炎穿孔的危险，但他因惧怕开刀而拒绝手术治疗；又如某些自杀未遂的病人，拒绝输液、洗胃等抢救措施。 讲真话。 保密。病人有自杀的意念等情况，尽管病人要求为其保密，医生还是应根据具体情况，通知有关部门和有关的人。 行为控制。发作期间的精神病人或因外界刺激导致一过性精神失常的病人 。 2424（3）医生的工作、学习权 为了不断提高自己的业务水平，保障医疗工作正常进行，医生的工作、学习、生活有受保护的权利，有接受合理报酬的权利，有获得进修、考察、深造的权利 2525（4）医生的参与权： 医生有权关心医疗卫生事业的发展，对预防保健、环境保护、精神卫生等方面问题提出建议和参与实施。医生有权参与国家卫生战略目标、方针、政策的制定，并充分发表意见。26262）、义务对病人的义务:（1）诊治的义务 （2）解除痛苦的义务（3）解释说明的义务（4）保密的义务对社会的义务:(1)面向社会的预防保健的义务(2)发展医学科学的义务27271）病人的权利基本医疗权 疾病认知权 知情同意权 保护隐私权 免除一定社会责任权 诉讼权和索赔权 医疗费用告知权2、病人的权利和义务、病人的权利和义务28282）病人的义务（1）保持和恢复健康的义务（2）积极接受、配合诊治的义务（3）遵守医院各种规章制度的义务（4）支持医学科学发展的义务 2929（二） 情感与良心1、情感 道德情感是根据社会道德行为规范和准则评价别人和自己的言行时所产生的情感。 医生的情感属于医德情感，是医生在医疗活动中对自己和他人行为之间关系的内心体验和自然流露。 3030（1）医德情感的特点 一是职业的特殊性。医生的情感是建立在对病人的痛苦和健康高度负责的基础之上，救死扶伤是医生为病人服务这种特殊的需求和满足。 二是情感的理智性。医生对病人的情感并不是盲目的冲动，而是建立在医学科学基础之上，因而是理智的情感。 3131责任感：是在工作中起主导作用的医生情感责任感：是在工作中起主导作用的医生情感 同情感：同情感是发自内心的医生情感。同情感：同情感是发自内心的医生情感。它发自于扶危济困的它发自于扶危济困的它发自于扶危济困的它发自于扶危济困的人道主义的同情心。人道主义的同情心。人道主义的同情心。人道主义的同情心。事业感：是医生积极探索、无私奉献的情感。事业感：是医生积极探索、无私奉献的情感。它出自于对医疗它出自于对医疗它出自于对医疗它出自于对医疗卫生事业的忠诚卫生事业的忠诚卫生事业的忠诚卫生事业的忠诚 和执着追求，出自于对和执着追求，出自于对和执着追求，出自于对和执着追求，出自于对“ “全心全意为人民全心全意为人民全心全意为人民全心全意为人民身心健康服务身心健康服务身心健康服务身心健康服务” ”这这这这 一医德义务的深刻认识和理解。一医德义务的深刻认识和理解。一医德义务的深刻认识和理解。一医德义务的深刻认识和理解。 理智感：理智感：理智是指辨别是非，利害关系以及控制理智是指辨别是非，利害关系以及控制理智是指辨别是非，利害关系以及控制理智是指辨别是非，利害关系以及控制 自己行为的自己行为的自己行为的自己行为的能力。理智情感，就是合理地自觉地控制情感。能力。理智情感，就是合理地自觉地控制情感。能力。理智情感，就是合理地自觉地控制情感。能力。理智情感，就是合理地自觉地控制情感。 由于工作的性质，医务人员的一切情感的流露，都应有分寸，由于工作的性质，医务人员的一切情感的流露，都应有分寸，不能失去控制，即在非常理智的基础上。不能失去控制，即在非常理智的基础上。 列宁指出；列宁指出；“没有没有人的感情人的感情，就从来没有，就从来没有也不可能有人对真理的追求。也不可能有人对真理的追求。”（2）医德情感的内容32322、良心 良心是道德情感的深化，是个人对他人和良心是道德情感的深化，是个人对他人和良心是道德情感的深化，是个人对他人和良心是道德情感的深化，是个人对他人和社会履行义务的道德责任感和自我评价能力。社会履行义务的道德责任感和自我评价能力。社会履行义务的道德责任感和自我评价能力。社会履行义务的道德责任感和自我评价能力。1)1)1)1)良心的含义良心的含义良心的含义良心的含义: : : :医生的良心是指医生在医疗活动医生的良心是指医生在医疗活动医生的良心是指医生在医疗活动医生的良心是指医生在医疗活动中对病人和社会履行义务的道德责任感和自我中对病人和社会履行义务的道德责任感和自我中对病人和社会履行义务的道德责任感和自我中对病人和社会履行义务的道德责任感和自我评价能力。评价能力。评价能力。评价能力。2)2)良心的基本内容：良心的基本内容：良心的基本内容：良心的基本内容：（1 1）同情心）同情心）同情心）同情心（2 2）羞耻心）羞耻心）羞耻心）羞耻心（3 3）恭敬心）恭敬心）恭敬心）恭敬心（4 4）不忘恩）不忘恩）不忘恩）不忘恩33333)良心在医疗活动中的作用（1）在个人的行为之前，良心具有行为选择的作用。 （2）在个人的行为之中，良心具有行为监督的作用。 （3）在个人的行为之后，良心具有行为评价的作用。 3434（三） 功利和荣誉1、功利：、功利：1）、功利的含义）、功利的含义2）、功利的基本内容：）、功利的基本内容：(1）病人的个体功利）病人的个体功利(2）医务人员个体功利）医务人员个体功利(3）病人群体功利）病人群体功利(4）医务人员群体功利）医务人员群体功利(5）社会功利）社会功利3）、功利的作用）、功利的作用35352、荣誉、荣誉1）荣荣誉誉的的含含义义：是是指指人人们们履履行行了了道道德德义义务务后后所所得得到到的的赞赞扬扬和和褒褒奖奖。同同时时也也是是人人们们对对自自己己行为后果的自我关心和肯定。行为后果的自我关心和肯定。2）它它包包含含两两个个方方面面的的内内容容：一一是是社社会会评评价价，即即一一定定社社会会对对履履行行社社会会义义务务的的道道德德行行为为的的公公认认与与奖奖励励，它它是是以以社社会会舆舆论论为为客客观观价价值值基基础础和和价价值值尺尺度度；二二是是个个人人的的自自我我评评价价，即即个个人人对对行行为为的的社社会会价价值值的的自自我我意意识识，受受到到奖奖励励后后的自我满足感和自尊感。的自我满足感和自尊感。3636（四）审慎与保密1、审慎1）、含义：是指医务人员在医疗行为之前的认真、周密思考和医疗过程中的精心操作。37372）作用 有利于医疗质量的提高，防止医疗差错和事故的发生；有利于医生知识的更新和技术水平的提高；有利于良好职业道德的培养。 38383）审慎的具体要求： 医生在医疗活动中应慎行、慎言，自觉地按照操作规程进行，做到认真负责、小心谨慎、兢兢业业、一丝不苟。还应不断提高自己的业务和技术水平，做到精益求精。 39392、保密1）、医疗保密的概念医疗保密是医学伦理学中最古老、最坚定不移的准则之一。希波克拉底誓言中就规定了：“凡我们所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。”我国医务人员医德规范及实施办法规定：医务人员应“ 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密” 4040 世界医学会1949年采纳的医学伦理学日内瓦协议法要求：“凡是信托于我的秘密，我均予尊重。 ” 国际医学伦理准则中规定：“由于病人的信任，一个医生必须绝对保守所知的病人的隐私。” 这两个文件至今仍作为全世界医务工作者的职业伦理准则。41412）医疗保密的伦理意义）医疗保密的伦理意义（1）医疗保密体现了对病人权利，对病人人格和尊严的尊重。（2）医疗保密是良好医患关系维系的重要保证，是取得病人信任和主动合作的重要条件。 （3）医疗保密也是一项必要的保护性防治措施，可以防止意外和不良后果的发生。 42423）医疗保密的内容）医疗保密的内容 为病人保密为病人保密 病人不愿向外透露的诊疗信息，如一些特殊疾病（性病、妇科病、精神病）； 病人不愿向外宣泄的生理缺陷，如两性畸型病人； 病人不愿向外泄露的病史，如性病史； 病人不愿外界知道的与治疗无关的一切个人隐私。 对病人保密对病人保密 守医生秘密守医生秘密 43434）保密的伦理学问题）保密的伦理学问题与社会利益发生冲突 案例：艾滋病人保密案例：传染病（如SARS）与无辜第三者利益冲突案例：婚前检查4444