呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用 教学目标：教学目标：了解呼吸机的类型、机械通气的模式。了解呼吸机的类型、机械通气的模式。熟熟悉悉使使用用呼呼吸吸机机的的适适应应证证、使使用用呼呼吸吸机机的的基本步骤、呼吸机的撤机条件。基本步骤、呼吸机的撤机条件。掌掌握握使使用用呼呼吸吸机机的的相相对对禁禁忌忌证证、基基本本参参数数调调节节、使使用用呼呼吸吸机机的的指指标标监监测测、吸吸痰痰的的注注意意事事项项及及并并发发症症、气气道道湿湿化化、呼呼吸吸机机使使用用的并发症及处理。的并发症及处理。1一、机械通气（一、机械通气（MVMV）的概念、工作原理的概念、工作原理1 1、概概念念：利利用用机机械械装装置置来来代代替替或或辅辅助助自自主主呼呼吸吸运运动动的一种通气方式。的一种通气方式。2 2、工作原理：、工作原理：（1 1）自然呼吸肺通气原理）自然呼吸肺通气原理吸吸气气时时胸胸廓廓上上抬抬，膈膈肌肌下下降降，胸胸腔腔内内负负压压增增加加，使肺泡内压低于气道口压，气体进入肺内；使肺泡内压低于气道口压，气体进入肺内；呼呼气气时时，胸胸廓廓和和肺肺弹弹性性回回缩缩，肺肺泡泡内内压压高高于于气气道道口压，气体排出肺脏。口压，气体排出肺脏。肺通气动力：肺泡内压与大气压之间的压力差。肺通气动力：肺泡内压与大气压之间的压力差。2（2 2）机械通气工作原理）机械通气工作原理通通过过机机械械装装置置建建立立肺肺泡泡- -气气道道口口压压力力差差，当当气气道道口口压压力力超超过过肺肺泡泡内内压压，气气体体进进入入肺肺内内，产产生生吸气动作；吸气动作；停停止止送送气气，压压力力撤撤去去，胸胸廓廓被被动动回回缩缩，肺肺泡泡气气排出体外，产生呼气动作。排出体外，产生呼气动作。3二、适应证二、适应证 1 1、外科疾病及手术后呼吸支持、外科疾病及手术后呼吸支持 严重肺部外伤；严重肺部外伤；多发性肋骨骨折，连枷胸；多发性肋骨骨折，连枷胸；颅颅脑脑、腹腹部部及及四四肢肢多多发发伤伤引引起起的的呼呼吸吸功功能能不全。不全。2 2、术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗、术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗 体外循环心内直视手术后；体外循环心内直视手术后；胸腔及上腹部手术后呼吸功能不全；胸腔及上腹部手术后呼吸功能不全；休克、急性胰腺炎引起的急性肺损伤等。休克、急性胰腺炎引起的急性肺损伤等。43 3、气体交换障碍、气体交换障碍 ARDSARDS心力衰竭，肺水肿心力衰竭，肺水肿慢慢性性肺肺部部疾疾患患如如哮哮喘、喘、COPDCOPD严重急性肺部感染严重急性肺部感染4 4、呼吸肌活动障碍、呼吸肌活动障碍神经肌肉疾患神经肌肉疾患中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍骨骨骼骼肌肌疾疾病病如如脊脊柱柱和胸部畸形和胸部畸形5三、相对禁忌证三、相对禁忌证大咯血大咯血肺大泡，可发生气胸或纵隔气肿肺大泡，可发生气胸或纵隔气肿张力性气胸张力性气胸急性心肌梗死急性心肌梗死低血容量性休克血容量未补足前低血容量性休克血容量未补足前6四、呼吸机的类型四、呼吸机的类型 定压型定压型 定容型定容型 定时型定时型 高频通气型高频通气型 71 1、定压型、定压型概念：呼吸机产生的气流进入呼吸道使肺泡概念：呼吸机产生的气流进入呼吸道使肺泡扩张，当肺泡内压达到预定压力时气流即扩张，当肺泡内压达到预定压力时气流即终止，肺泡和胸廓弹性回缩将肺泡气排出，终止，肺泡和胸廓弹性回缩将肺泡气排出，待呼吸道内压力降到预定呼吸机参数再次待呼吸道内压力降到预定呼吸机参数再次供气。供气。气道压力的高低以能维持有效满意的潮气量，气道压力的高低以能维持有效满意的潮气量，同时又不影响循环为原则。同时又不影响循环为原则。优点：不易产生气压伤。优点：不易产生气压伤。缺点：不能保证足够的潮气量，易造成通气缺点：不能保证足够的潮气量，易造成通气不足。不足。 82 2、定容型、定容型概概念念：呼呼吸吸机机将将预预定定量量的的气气体体压压入入呼呼吸吸道道，又又依依赖赖于于肺肺泡泡、胸胸廓廓弹弹性性回回缩缩将将肺肺泡内气体排出体外。泡内气体排出体外。优点：保证足够通气量。优点：保证足够通气量。缺点：易产生气压伤。缺点：易产生气压伤。93 3、定时型、定时型 呼吸机按预设吸呼时间送气。呼吸机按预设吸呼时间送气。4 4、高频通气型、高频通气型 高高 频频 喷喷 射射 （ 100100200次次 /min） 、 震震 荡荡（ 200900次次 /min） 、 正正 压压 （ 60100次次/min）短促喷气。短促喷气。优点：快速改善缺氧。优点：快速改善缺氧。缺缺点点：易易造造成成二二氧氧化化碳碳潴潴留留。不不宜宜长长期期使使用。用。10五、机械通气的模式五、机械通气的模式 1、间歇正压通气间歇正压通气(IPPV)又称控制通气又称控制通气(CMV)2、同同步步间间歇歇正正压压通通气气(SIPPV)又又称称辅辅助助通通气气（AMV）3 3、间歇指令性通气、间歇指令性通气( (IMV)IMV) 与同步间歇指令性通气与同步间歇指令性通气( (SIMVSIMV) ) 4、分钟指令性通气、分钟指令性通气(MMVMMV)5 5、呼吸末正压（呼吸末正压（PEEP) 6 6、持续气道正压持续气道正压(CPAP)117 7、压力支持通气压力支持通气( (PSVPSV) ) 8 8、高频通气高频通气(HFV)9 9、低频通气、低频通气( (LFV) LFV) 1010、反比通气反比通气( (IRV) IRV) 1111、间歇正负压通气间歇正负压通气 ( (IPNPV) IPNPV) 1212、压力控制通气压力控制通气( (PCV) PCV) 12 1、间歇正压通气又称控制通气、间歇正压通气又称控制通气（Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV）不不管管患患者者自自主主呼呼吸吸如如何何，呼呼吸吸机机均均按按预预调调的的通通气气参参数数给给予予患患者者间间歇歇正正压压通通气气。主主要要用用于于无自主呼吸或呼吸较弱的患者。无自主呼吸或呼吸较弱的患者。适适应应证证：呼呼吸吸停停止止、神神经经肌肌肉肉疾疾患患引引起起的的通通气不足、麻醉和手术过程中应用肌松药后。气不足、麻醉和手术过程中应用肌松药后。重点13 2、 同同 步步 间间 歇歇 正正 压压 通通 气气 又又 称称 辅辅 助助 通通 气气（SIPPV）（Assisted mechanical ventilation, AMV）机机械械通通气气依依靠靠患患者者自自主主吸吸气气（压压力力或或流流量量感感知知）触触发发，通通气气频频率率取取决决于于患患者者的的自自主主呼呼吸吸，呼吸机潮气量取决于预设值的大小。呼吸机潮气量取决于预设值的大小。呼呼吸吸机机工工作作与与患患者者吸吸气气同同步步，可可减减少少患患者者做做功。功。适适用用于于自自主主呼呼吸吸存存在在，但但分分钟钟通通气气量量不不足足的的患者。患者。14 3、间歇指令性通气（、间歇指令性通气（IMV） 同步间歇指令性通气（同步间歇指令性通气（SIMV）（）（撤机模式）撤机模式）IMV是控制通气和自主呼吸的结合是控制通气和自主呼吸的结合。即自主即自主呼吸呼吸+ IPPV，易产生人机对抗。易产生人机对抗。SIMV是辅助通气和自主呼吸的结合。正压是辅助通气和自主呼吸的结合。正压通气与患者自主呼吸同步，若患者自主呼吸通气与患者自主呼吸同步，若患者自主呼吸触发呼吸机，则行触发呼吸机，则行AMV；若无自主呼吸或自若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发，呼吸机自动给予主呼吸较弱不能触发，呼吸机自动给予CMV。临床根据患者自主呼吸潮气量（临床根据患者自主呼吸潮气量（VT）、）、呼吸呼吸频率（频率（RR）、）、分钟通气量（分钟通气量（MV）的变化，的变化，适当调节适当调节SIMV的的VT、 RR，有利于呼吸肌的有利于呼吸肌的锻炼。锻炼。 15 4、分分钟钟指指令令性性通通气气（Minute Mandatory Ventilation, MMV）（）（撤机模式）撤机模式）是是呼呼吸吸机机内内装装有有微微处处理理器器管管理理呼呼吸吸功功能能的的通通气方式，可保持分钟通气量（气方式，可保持分钟通气量（MV）恒定。恒定。给给呼呼吸吸机机设设定定恒恒定定的的MV，当当患患者者自自主主呼呼吸吸降降低低时时，该该系系统统主主动动增增加加机机械械通通气气水水平平；患患者者恢复自主呼吸，呼吸机自动将通气水平降低。恢复自主呼吸，呼吸机自动将通气水平降低。无无论论患患者者自自主主呼呼吸吸如如何何变变化化，总总能能获获得得指指定定的的MV。用于呼吸不稳定和通气量有变化的患者。用于呼吸不稳定和通气量有变化的患者。16 5、呼吸末正压、呼吸末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）吸吸气气由由患患者者自自主主呼呼吸吸触触发发或或呼呼吸吸机机发发生生，而而呼呼气气终终末末借借助助于于装装在在呼呼气气端端的的限限制制气气流流活活瓣瓣等装置使气道压高于大气压。等装置使气道压高于大气压。作作用用：使使萎萎陷陷的的肺肺泡泡扩扩张张，改改善善通通气气和和氧氧合合，治疗低氧血症。治疗低氧血症。不足：增加胸内压，影响心血管功能。不足：增加胸内压，影响心血管功能。选选择择原原则则：达达到到最最好好的的气气体体交交换换而而对对心心排排血血量影响越小越好。量影响越小越好。适应证：适应证：ARDS患者。患者。重点17 6、持续气道正压、持续气道正压（ Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）在在整整个个呼呼吸吸周周期期施施以以一一定定程程度度的的气气道道正正压压的的通通气气方方式式，使使吸吸气气期期和和呼呼气气期期气气道道压压均均高高于于大大气气压压，防防止止肺肺与与气气道道萎萎缩缩，改改善善肺肺顺顺应应性性，减少呼吸阻力。减少呼吸阻力。吸吸气气时时正正压压气气流流大大于于吸吸气气气气流流，使使潮潮气气量量增增加加，吸吸气气省省力力；呼呼气气期期气气道道内内正正压压，起起到到PEEP的作用。的作用。适用于肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。适用于肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。重点18 7、压力支持通气、压力支持通气（撤机模式）撤机模式）（Pressure Support Ventilation, PSV）是一种接近生理状态的通气模式。是一种接近生理状态的通气模式。患患者者每每次次自自发发吸吸气气，呼呼吸吸机机开开始始送送气气，并并使使气气道道压压迅迅速速上上升升到到预预置置的的压压力力值值，并并维维持持气气道道压压在在这这一一水水平平。当当自自主主吸吸气气流流速速降降低低到到最最高高吸吸气气流流速速的的25%时时，送送气气停停止止，患患者者开开始始呼气。呼气。即即自自主主吸吸气气流流速速达达到到呼呼吸吸机机预预调调触触发发值值，呼呼吸吸机机开开始始送送气气，维维持持气气道道内内一一定定压压力力。患患者者停停止止吸吸气气，气气流流速速度度下下降降到到触触发发值值时时，呼呼吸吸机停止供气。机停止供气。19 8、高频通气（、高频通气（High Frequency Ventilation, HFV） 通气频率超过正常呼吸频率通气频率超过正常呼吸频率4倍。倍。成人大于成人大于60次次/分。分。 9、低频通气（、低频通气（Low Frequency Ventilation, LFV） 维持分钟通气量不变，减慢呼吸频率（维持分钟通气量不变，减慢呼吸频率（24次次/min），），延长吸气时间（延长吸气时间（620s），），增加潮气量增加潮气量（15002500ml）。）。临床较少采用。临床较少采用。 20 10、反比通气、反比通气（Inversed Ratio Ventilation, IRV）吸气时间长于呼气时间，吸气时间长于呼气时间，I：E=14：1。吸吸气气时时间间长长，气气体体在在肺肺内内停停留留时时间间长长，起起到到类似类似PEEP作用。作用。平平均均气气道道压压上上升升，对对心心血血管管抑抑制制增增强强，气气压压伤增加。伤增加。适用于肺硬化或肺纤维化患者。适用于肺硬化或肺纤维化患者。 21 11、间歇正负压通气（、间歇正负压通气（IPNPV） 吸气期为正压，呼气末为负压。吸气期为正压，呼气末为负压。 12、压力控制通气、压力控制通气（Pressure Controlled Ventilation, PCV ） 预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，气流很快进入肺，达到预置压力水平后，气流很快进入肺，达到预置压力水平后，维持预置压力至吸气末，然后呼气。维持预置压力至吸气末，然后呼气。22六、常用参数六、常用参数 （1）潮潮气气量量 成成人人VT812ml/kg，MV90120ml/kg，RR1216次次/分。分。 （2）吸呼时间比（）吸呼时间比（I：E） 一般将一般将I：E按按1：1.52调节。调节。限制性通气障碍呼吸衰竭者选用较小的潮气量，较限制性通气障碍呼吸衰竭者选用较小的潮气量，较快频率快频率I：E=1：；阻塞性通气障碍呼吸衰竭者，选用较大潮气量，较阻塞性通气障碍呼吸衰竭者，选用较大潮气量，较慢频率的呼吸慢频率的呼吸I：E=1：23；心功能不全的患者选用较小潮气量、稍快频率；心功能不全的患者选用较小潮气量、稍快频率；对呼吸窘迫的患者可适当延长吸气时间对呼吸窘迫的患者可适当延长吸气时间。重点23（3）气道压力）气道压力 一般成人为一般成人为1220cmH2O。定定压压型型呼呼吸吸机机可可直直接接调调节节气气道道压压力力来来获获得得适适当的潮气量。当的潮气量。定定容容型型呼呼吸吸机机的的气气道道压压力力取取决决于于潮潮气气量量、气气流流速速度度、呼呼吸吸道道阻阻力力及及肺肺顺顺应应性性的的综综合合结结果，不能单独调节。果，不能单独调节。在在应应用用呼呼吸吸机机过过程程中中，气气道道压压力力突突然然下下降降，可可能能是是通通气气管管道道系系统统漏漏气气；突突然然升升高高，可可能是通气导管系统堵塞。能是通气导管系统堵塞。24（4）吸入氧浓度（）吸入氧浓度（FiO2） 常用常用40%50%（FiO20.40.5）。）。长时间吸入高浓度氧会致氧中毒。长时间吸入高浓度氧会致氧中毒。原原因因：高高浓浓度度氧氧使使肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质减减少少，纤纤毛毛活活动动被被抑抑制制，肺肺泡泡壁壁增增厚厚，肺肺毛毛细细血血管管充充血血，通通透透性性增增加加，导导致致肺肺组组织织间间质质水水肿肿，透透明明膜膜形形成成。O2在在细胞内代谢后产生大量氧自由基，发生氧中毒。细胞内代谢后产生大量氧自由基，发生氧中毒。重点25七、呼吸机的使用七、呼吸机的使用（一）使用呼吸机基本步骤（一）使用呼吸机基本步骤1、确定有无机械通气的指征。、确定有无机械通气的指征。2、排除机械通气的相对禁忌证。、排除机械通气的相对禁忌证。3、确定控制通气或辅助通气。、确定控制通气或辅助通气。4、具体确定机械通气的模式。、具体确定机械通气的模式。5、确定机械通气的分钟通气量（、确定机械通气的分钟通气量（MV） =患者应需的患者应需的MV-实际自主呼吸实际自主呼吸MV。6、确确定定每每分分钟钟通通气气量量所所需需的的频频率率（f）、潮潮气气量（量（VT）和吸气时间（和吸气时间（IT）。）。267、FiO2 一一般般从从0.3开开始始，常常用用0.40.5，长长时时间间通通气气不不超过超过0.6。8、确定、确定PEEP值值 时时机机：当当FiO20.6，而而PaO260mmHg，应应加加用用PEEP，使使FiO2降至降至0.5。调调节节原原则则：从从小小渐渐增增，达达到到最最好好的的气气体体交交换换和和最最小小的循环影响。的循环影响。 一般为一般为310 cmH2O。9、确定报警值和气道压安全阀、确定报警值和气道压安全阀 气气道道压压安安全全阀阀一一般般调调在在维维持持正正压压通通气气峰峰压压之之上上510cmH2O。10、调节湿化器温度，一般在调节湿化器温度，一般在3436。2711、调节同步触发灵敏度（、调节同步触发灵敏度（Trigger） 分为压力触发和流速触发，压力触发一般为分为压力触发和流速触发，压力触发一般为-0.5-2 cmH2O，L/s。12、呼吸机与患者气道连接。、呼吸机与患者气道连接。面面罩罩连连接接：神神志志清清醒醒、合合作作、短短时时间间使使用用呼呼吸机者。吸机者。气管内插管连接：神志不清患者。气管内插管连接：神志不清患者。气管套管连接：长时间使用呼吸机患者。气管套管连接：长时间使用呼吸机患者。1313、观观察察病病情情及及呼呼吸吸机机运运转转情情况况，不不断断调调节节各各参数。参数。28（二）呼吸机使用的监护和监测（二）呼吸机使用的监护和监测1、通气功能监测、通气功能监测潮气量：每次呼吸所吸入的气体量，呼吸潮气量：每次呼吸所吸入的气体量，呼吸机可直接监测。机可直接监测。812ml/kg。分钟通气量：每分钟呼吸所吸入的气体量，分钟通气量：每分钟呼吸所吸入的气体量，为潮气量和呼吸频率的乘积。为潮气量和呼吸频率的乘积。68L/min。呼吸频率：呼吸频率：1220次次/min。PaCO2 ：物理溶解在动脉血中的物理溶解在动脉血中的CO2所产所产生的张力。正常值生的张力。正常值3545mmHg，平均平均40 mmHg。重点292、换气功能监测、换气功能监测PaO2：物理溶解于动脉血中氧产生的张物理溶解于动脉血中氧产生的张力。正常值：力。正常值：90100mmHg。SaO2：是指氧与血红蛋白结合的程度，：是指氧与血红蛋白结合的程度，即血红蛋白含氧的百分数。正常值：即血红蛋白含氧的百分数。正常值：96%100%。吸入氧浓度：吸入气中的氧浓度。氧浓吸入氧浓度：吸入气中的氧浓度。氧浓度过高引起氧中毒，过低引起缺氧。度过高引起氧中毒，过低引起缺氧。重点303、气道压力监测、气道压力监测峰压力：呼吸机送气过程中最高压力，一峰压力：呼吸机送气过程中最高压力，一般不超过般不超过35mmHg。平台压力：为吸气末吸气和呼气阀均关闭，平台压力：为吸气末吸气和呼气阀均关闭，气流为零时的气道压力，接近肺泡峰值压气流为零时的气道压力，接近肺泡峰值压力。力。平均压力：为整个呼吸周期的平均气道压平均压力：为整个呼吸周期的平均气道压力，间接反映气道压力。力，间接反映气道压力。呼吸末压力：为呼气即将结束时的压力，呼吸末压力：为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。等于大气压或呼气末正压。31（三）气道管理（三）气道管理1、保持气道的湿化、保持气道的湿化目的：防止痰干涸，保持呼吸道通畅。目的：防止痰干涸，保持呼吸道通畅。湿湿化化量量：确确保保痰痰液液稀稀薄薄易易于于吸吸出出、咳咳出出，肺肺底底不不因因湿湿化化过过度度而而出出现现啰啰音音。每每日日湿湿化化量不小于量不小于250ml。方法：蒸汽加温湿化法、气管直接滴入法。方法：蒸汽加温湿化法、气管直接滴入法。重点32将水加热后产生蒸将水加热后产生蒸汽混入吸入气中。汽混入吸入气中。调节调节湿化罐湿化罐温度温度3436。湿化罐内只能用蒸湿化罐内只能用蒸馏水，防止水蒸干。馏水，防止水蒸干。蒸汽加温湿化法蒸汽加温湿化法气管直接滴入法在气管导管或套管内直接滴入生理盐水，或在吸痰时将510ml生理盐水在吸气时缓慢注入，行510min通气后吸出。332、保持气道的通畅、保持气道的通畅（1）分泌物潴留的表现）分泌物潴留的表现（2）吸痰的注意事项）吸痰的注意事项（3）吸痰的并发症）吸痰的并发症分泌物潴留的表现分泌物潴留的表现烦躁不安烦躁不安脉搏、呼吸增快脉搏、呼吸增快人工通气管中可见黏液泡人工通气管中可见黏液泡肺部听诊闻及痰鸣音肺部听诊闻及痰鸣音呼吸机气道压力增加或报警呼吸机气道压力增加或报警重点重点34（2 2）吸痰注意事项）吸痰注意事项吸痰管粗细适宜，外径不超过气管导管或套管内吸痰管粗细适宜，外径不超过气管导管或套管内径的径的1/2；吸痰前、后适当提高吸痰前、后适当提高FiO2；吸痰先阻断吸痰管负压，吸痰管插入超过气管导吸痰先阻断吸痰管负压，吸痰管插入超过气管导管或套管外约管或套管外约0.51cm，再与负压相通，边向外退再与负压相通，边向外退边旋转边吸引。每次吸痰时间不超过边旋转边吸引。每次吸痰时间不超过15秒；秒；痰液不易咳出时，注入生理盐水痰液不易咳出时，注入生理盐水510ml，诱发患诱发患者咳出深部痰液，或做几次过度通气，再吸痰。者咳出深部痰液，或做几次过度通气，再吸痰。吸痰前给患者翻身、拍背。吸痰前给患者翻身、拍背。重点重点35（3）吸痰并发症）吸痰并发症低氧血症低氧血症 吸痰负压过大，吸痰时间过长。吸痰负压过大，吸痰时间过长。心律失常心律失常 低氧血症引起心肌缺氧或黏膜受刺低氧血症引起心肌缺氧或黏膜受刺激导致迷走神经兴奋。激导致迷走神经兴奋。低血压低血压 迷走神经兴奋引起心动过缓，回心血迷走神经兴奋引起心动过缓，回心血量减少，心搏出量减少。量减少，心搏出量减少。气管黏膜受损气管黏膜受损 吸痰负压过大。吸痰负压过大。肺不张肺不张 吸痰管直径过大或负压过大。吸痰管直径过大或负压过大。交叉感染交叉感染 未严格遵守无菌操作。未严格遵守无菌操作。重点重点36（四）使用呼吸机的并发症及处理（四）使用呼吸机的并发症及处理通气不足通气不足通气过度通气过度气胸气胸肺不张肺不张人机对抗人机对抗371、通气不足、通气不足呼吸机与人工气道衔接不紧密；呼吸机与人工气道衔接不紧密；气管导管或套管气囊破裂、充气不足或气管导管或套管气囊破裂、充气不足或漏气；漏气；呼吸机管道扭曲、气道分泌物潴留；呼吸机管道扭曲、气道分泌物潴留；呼吸机潮气量设定水平过低或呼吸机故呼吸机潮气量设定水平过低或呼吸机故障。障。382、通气过度、通气过度控制通气时，分钟通气量设置过高；控制通气时，分钟通气量设置过高；辅助通气时，自主呼吸频率过快；辅助通气时，自主呼吸频率过快；通气过度，造成呼吸性碱中毒，患者出现通气过度，造成呼吸性碱中毒，患者出现兴奋、谵妄、肌肉痉挛等神经系统兴奋症兴奋、谵妄、肌肉痉挛等神经系统兴奋症状；状；据动脉血气结果，调整潮气量和呼吸频率。据动脉血气结果，调整潮气量和呼吸频率。3、气胸、气胸气道压力过高导致气压伤；气道压力过高导致气压伤；慢性阻塞性肺病患者发生肺大泡破裂。慢性阻塞性肺病患者发生肺大泡破裂。394、肺不张、肺不张通气量严重不足；通气量严重不足；气管插管过深，插入右主支气管，导致气管插管过深，插入右主支气管，导致左肺无通气发生萎缩；左肺无通气发生萎缩；气道分泌物潴留；气道分泌物潴留；肺部感染；肺部感染；吸入纯氧时间过长，肺泡表面活性物质吸入纯氧时间过长，肺泡表面活性物质分泌减少，导致肺不张。分泌减少，导致肺不张。重点重点405、人机对抗、人机对抗（1）临床表现）临床表现气道压力表上指针摆动明显；气道压力表上指针摆动明显；潮气量很大或很小；潮气量很大或很小；清醒患者出现烦躁不安、焦虑，重者出清醒患者出现烦躁不安、焦虑，重者出现呼吸频速，肋间肌参与呼吸动作，胸现呼吸频速，肋间肌参与呼吸动作，胸腹部出现矛盾运动，心动过速，甚至低腹部出现矛盾运动，心动过速，甚至低血压和心律失常；血压和心律失常；血氧饱和度低。血氧饱和度低。41（2）人机对抗的紧急处理措施）人机对抗的紧急处理措施立即脱开呼吸机；立即脱开呼吸机；利用气囊给予患者人工辅助通气；利用气囊给予患者人工辅助通气；心肺功能检查；心肺功能检查；生命体征监测；生命体征监测；分析原因，针对病因处理。分析原因，针对病因处理。42（五）呼吸机的撤机（五）呼吸机的撤机1、撤机条件、撤机条件导导致致呼呼吸吸衰衰竭竭原原发发原原因因解解除除，患患者者自自主主呼呼吸吸增强，咳嗽反射良好；增强，咳嗽反射良好；血气分析正常；血气分析正常；FiO2下降到下降到40%。重点432、撤机方法、撤机方法SIMV撤撤机机法法：可可降降低低呼呼吸吸频频率率，使使呼呼吸吸肌肌得得到到锻锻炼炼，当当减减到到25次次/min，患患者者呼呼吸平稳，通气及氧合指标正常，可停用；吸平稳，通气及氧合指标正常，可停用；PSV撤撤机机法法：当当压压力力支支持持小小于于5cmH2O可可停机；停机；若若无无SIMV，则则从从每每小小时时脱脱机机5min开开始始，逐逐渐渐延延长长停停机机时时间间，在在自自发发呼呼吸吸达达1h以以上上没没有有呼呼吸吸困困难难征征象象，通通气气和和氧氧合合指指标标正正常常可停机。可停机。443、撤机注意事项、撤机注意事项做好解释工作，解除患者心理上的不安；做好解释工作，解除患者心理上的不安；一般选择在上午，以便于观察；一般选择在上午，以便于观察；最最初初的的12天天夜夜间间仍仍可可用用呼呼吸吸机机，辅辅助助至至少少2天后，患者呼吸良好再完全停机；天后，患者呼吸良好再完全停机；撤机后继续用氧。撤机后继续用氧。撤机失败：呼吸机撤离后，患者自主呼吸撤机失败：呼吸机撤离后，患者自主呼吸不能维持不能维持24小时以上者为撤机失败。小时以上者为撤机失败。45八、使用呼吸机患者的护理八、使用呼吸机患者的护理1、监测意识、血压、心率、呼吸、体温、皮肤黏膜、监测意识、血压、心率、呼吸、体温、皮肤黏膜及周围循环状况及周围循环状况意识：应用呼吸机后多数患者意识障碍程度减轻，意识：应用呼吸机后多数患者意识障碍程度减轻，若有烦躁不安多为通气不足；若有烦躁不安多为通气不足；心率、血压：机械通气开始心率、血压：机械通气开始2030min可出现血压下可出现血压下降降, ,心率增快心率增快。呼吸：监测患者有无自主呼吸，人机是否同步，呼呼吸：监测患者有无自主呼吸，人机是否同步，呼吸的频率、节律、幅度、类型及两侧胸廓的动度。吸的频率、节律、幅度、类型及两侧胸廓的动度。注意皮肤的颜色、弹性、温度及完整性。注意皮肤的颜色、弹性、温度及完整性。462、严密监测、严密监测PaO2、Sa O2和和PaCO2的变化，的变化，发现异常及时调节各项参数。发现异常及时调节各项参数。3、妥善固定气管插管或气管切开套管，防、妥善固定气管插管或气管切开套管，防止移位、脱出和阻塞。止移位、脱出和阻塞。4、为防止套管气囊对气管壁压迫造成缺血、为防止套管气囊对气管壁压迫造成缺血坏死，可定期气囊放气。坏死，可定期气囊放气。5、使用呼吸机仍有严重缺氧者，提示有痰、使用呼吸机仍有严重缺氧者，提示有痰栓、套管口紧贴气管壁、呼吸对抗等。栓、套管口紧贴气管壁、呼吸对抗等。47 6、加强气道湿化。、加强气道湿化。 7、每每日日更更换换气气管管切切开开处处敷敷料料，清清洁洁气气管管内内套管。套管。 8、防止气囊破裂。使用呼吸机患者，常病、防止气囊破裂。使用呼吸机患者，常病情危重，各种反射迟钝，一旦气囊破裂，易情危重，各种反射迟钝，一旦气囊破裂，易发生误吸，加剧呼吸困难。发生误吸，加剧呼吸困难。 48复习题复习题使用呼吸机的相对禁忌证有哪些？使用呼吸机的相对禁忌证有哪些？名词解释：名词解释：IPPV PEEP CPAP呼吸机常用的参数，如潮气量、呼吸频率、呼吸机常用的参数，如潮气量、呼吸频率、吸呼时间比、气道压力、吸入氧浓度如何吸呼时间比、气道压力、吸入氧浓度如何调节？调节？PaO2、Sa O2和和PaCO2正常值。正常值。吸痰的注意事项及并发症有哪些？吸痰的注意事项及并发症有哪些？49呼吸道分泌物潴留有哪些临床表现？呼吸道分泌物潴留有哪些临床表现？使用呼吸机的并发症有哪些？使用呼吸机的并发症有哪些？使用呼吸机出现通气不足、肺不张的使用呼吸机出现通气不足、肺不张的原因有哪些？原因有哪些？人机对抗的临床表现有哪些？人机对抗的临床表现有哪些？呼吸机的撤机条件是什么？呼吸机的撤机条件是什么？50