2018年ESC/EACTS血运重建指南1 part1-前言内容涵盖内容涵盖2323大项，大项，161161小项血运重建相关内容小项血运重建相关内容针对每一个细节特定状况进行临床证据总结评估针对每一个细节特定状况进行临床证据总结评估ESC和和EACTS第三次将心脏病学家和心脏外科第三次将心脏病学家和心脏外科专家专家联合在一起联合在一起拟定指南；拟定指南；本本指南指南达到达到内内/科的科的治疗治疗平衡平衡，多学科结合，多学科结合真正以病人为中心的心肌血运重建实践指南真正以病人为中心的心肌血运重建实践指南22018年ESC指南目录1.指导心肌血运重建的诊断性工具2.决策制定与患者信息3.稳定性冠状动脉疾病的血运重建4.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）血运重建5.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建6.心衰患者的血运重建7.糖尿病患者的血运重建8.慢性肾功能不全患者的血运重建9.血运重建与瓣膜介入治疗European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39410.合并外周动脉疾病11.再次血运重建的推荐12.心律失常13.冠状动脉旁路移植术14.PCI手术过程15.抗栓治疗16.血运重建例数与预后17.预防与随访3 新指南，推荐更新要点新一代生物可吸收支架不推荐用于临床试验外的临床实践中European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394新推荐4 新指南，推荐级别的改变？推荐级别更新European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3945 1.指导心肌血运重建的诊断性工具通过非侵入性负荷成像及腔内成像手段评估冠状动脉狭窄程度的功能改变是制定心肌血运重建策略的关键。负荷心电图敏感性较低，且无法评价缺血范围和分布，非侵入性负荷成像是目前一线检查手段。非侵入性负荷成像（CMR,负荷超声心动图,SPECT,PET）可作为心衰和冠心病患者（适合冠脉血运重建）在决定是否需要血运重建前评价心肌缺血和存活的手段对冠状动脉疾病患者和射血分数降低的心力衰竭患者行非侵入性成像的建议European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3946 血运重建侵入性诊断工具当缺血证据不明确，血流储备分数（FFR）及iwFR推荐用于评估血流动力学相关的中度狭窄（I类）；FFR推荐用于行多支病变PCI患者评估（IIa类）IVUS可考虑用于评估无保护左主干病变的严重程度（IIa类）。使用功能检测和腔内影响学评价罪犯病变的推荐7 心脏团队决定治疗策略、知情同意和血运重建时机休克休克STEMINSTE-ACS无无PCI指证的指证的SCAD有有PCI指征的指征的SCAD多学科决策急性期可给予机械循环急性期非必需急性期非必需，稳定期同SCAD需要不需要知情同意立即获得口头或书面口头同意即可除非法律要求书面知情同意，除非紧急情况书面知情同意书面知情同意血运重建时机急诊：不拖延急诊：不拖延非急诊：2h至72h内，由危险因素决定高危2周内，其他6周内择期操作过程依据指南行罪犯血管干预，非择期依据指南行罪犯血管干预，非择期最佳证据心脏团队协商治疗非罪犯血管有足够的时间进行诊断性导管检查以确定干预。由心脏团队既定方案干预8 患者知情同意与决定的推荐推荐推荐级别级别水平水平术前充分告知获益和风险及潜在治疗结果IC充分告知血运重建的短期和长期获益-风险并给予充足的决定时间IC建议心脏团队按照现行指南进行血运重建协议制定IC无外科支持的PCI中心，建议与其他医院协作提供外科手术支持IC9 SCAD或无症状性心肌缺血的血运重建指征CAD程度（解剖和功能）程度（解剖和功能）级别级别水平水平诊断左主干狭窄50%IALAD近端狭窄50%IA2-3支血管50%合并LVEF50%IC症状限制性心绞痛，冠脉狭窄造成血流动力学紊乱，药物治疗效果差IA10 PCIVS.CABG的相关临床研究11 选PCI还是CABG？推荐推荐分级分级水平水平外科风险评估推荐使用STS评分评估院内和30天内死亡率，CABG术后院内患病率IB推荐使用EuroSCOREII评估CABG术后院内死亡率IIbB评估CAD的复杂性对于左主干或多支病变患者，推荐使用SYNTAX评分评估CAD的解剖复杂性和PCI术后的死亡和再发的长期风险IB在CABG和PCI的选择，优先考虑完全血运重建IIaB12 3.SCAD患者:CABG和PCI的选择推荐解剖结构适合两种手术且外科手术预估风险较低的稳定性冠心病患者的血运重建策略推荐解剖结构适合两种手术且外科手术预估风险较低的稳定性冠心病患者的血运重建策略推荐European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39413 多支病变或左主干病变决定策略应考虑的问题优先考虑优先考虑PCI：临床特点：临床特点：存在严重的伴发疾病（未通过评分反映存在严重的伴发疾病（未通过评分反映)高龄高龄/虚弱虚弱/预期寿命缩短预期寿命缩短存在限制活动或影响康复的状况存在限制活动或影响康复的状况解剖或技术方面：解剖或技术方面：多支病变多支病变SYNTAX score 022；由于血管质量差或血管缺失导致了由于血管质量差或血管缺失导致了CABG无法完全血无法完全血运重建；运重建；严重胸部变形或脊柱侧凸；严重胸部变形或脊柱侧凸；胸部放射后遗症；胸部放射后遗症；瓷化主动脉；瓷化主动脉；优先考虑优先考虑CABG：临床特点：临床特点：糖尿病糖尿病左室功能降低左室功能降低 (EF 35%)DAPT禁忌；禁忌；反复支架内再狭窄反复支架内再狭窄解剖或技术方面：解剖或技术方面：多支病变多支病变SYNTAX score 23；血管解剖因素导致血管解剖因素导致PCI无法完全血运重建；无法完全血运重建；严重血管钙化狭窄；严重血管钙化狭窄；伴有其他治疗：伴有其他治疗：升主动脉或心脏外科治疗的疾病升主动脉或心脏外科治疗的疾病14 NSTE-ACS血运重建-侵入性检查推荐意见推荐意见级别级别水平水平极高缺血风险患者推荐使用急诊冠脉造影（小于2小时）IC只要至少有一个高风险因素，采用早期侵入性检查策略（小于24小时）IA只要至少有一个中等风险因素或症状复发，应进行早期侵入性检查策略（小于72小时）IA以临床症状和合并症，以及疾病严重程度决定血运重建策略，可参考SCAD的处理策略IB对于心源性休克，不推荐急诊PCI对非梗死相关病变进行常规血运重建IIIB15 NSTE-ACS患者依据危险分层选择治疗策略和时机非ST段高抬型急性冠脉综合征的最初危险分层以及治疗策略及时间选择European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394NSTE-ACS的无创性评估极高危血流动力学不稳定或心源性休克药物治疗难以控制的反复或持续性胸痛危及生命的心律失常或心脏骤停心肌梗死的机械性并发症急性心衰反复动态ST-T波形改变高危根据心脏肌钙蛋白变化诊断NSTEMI动态ST/T改变（无症状或隐匿性）GRACE评分140中危.糖尿病或肾功能不全LVEF109和140或反复出现症状或无创性检查发现缺血立即无创检查（2h）IC早期无创检查（24h）IA无创检查（12h，存在持续性胸痛，存在缺血体征，血流动力学紊乱，恶性心律失常等建议行PCIIC在症状出现12-48小时的患者中应考虑常规的PCI策略。IIaB18 STEMI术后管理院前管理院前管理级别级别水平水平建议以区域网络为基础，对STEMI患者进行院前管理，及时有效的提供再灌注治疗，将PCI提供给尽可能多的病人。IB建议所有的院前急救、急诊科、CCU和导管室建立都STEMI管理协议，在网络区域网络中共享。IC建议具备PCI能力的中心每周7天24小时值班，确保尽快实施PCI手术IB建议患者转移到具备PCI能力的中心，绕过急诊科，CCU，ICCU，直接到导管室IB19 STEMI患者发病后的血运重建策略20 5、心衰患者的血运重建推荐推荐级别级别水平水平严重的LV收缩功能障碍和冠心病患者适合干预患者，推荐心肌血运重建。IB在多血管疾病和可接受手术风险的患者中，CABG被推荐为第一个再血管化策略选择。IB单支或双支病变，如果PCI能够完全血运重建，优先选择PCI。IIaC三支病变的患者。根据心脏团队的评估结果，结合血运重建完全性、糖尿病和合并症情况，可考虑选择PCIIIaCNYHA/级的患者左室室壁瘤、血栓或室壁瘤导致心律失常，可考虑CABG期间行室壁瘤切除IIaC在具备相关专家的中心，某些患者接受CABG期间可考虑接受外科心室重建术IIbB21 6.心源性休克的治疗建议机械循环支持作为终末治疗或等待心脏移植心源性休克的治疗流程推荐急性心衰或心源性休克合并ACS的患者推荐接受急诊冠状动脉造影由STEMI或NSTE-ACS导致心源性休克的患者无论距离症状发生多久，若冠脉解剖适合行PCI，均推荐急诊PCI心源性休克患者若冠脉解剖结构不适合行PCI，推荐急诊CABG当血运动力学不稳定时，根据心脏团队的决定如有适应症，推荐接受急诊外科治疗或通过导管治疗ACS的机械并发症某些发生心源性休克的ACS患者，根据年龄、合并症、神经系统功能、长期生存率和预期生活质量，可考虑短期机械循环支持由ACS导致心源性休克的患者不推荐常规使用主动脉内气囊泵(IABP)推荐分类等级心源性休克患者的管理推荐European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39422 7.糖尿病患者的血运重建合并糖尿病的SCAD和ACS患者其血运重建适应证大体上与非糖尿病患者相同。合并多支血管CAD的糖尿病患者选择最佳血运重建策略时，糖尿病是适合选择CABG治疗的重要因素。推荐分类等级服用二甲双胍的患者行冠脉造影前应检查肾功能，若肾功能下降应停服二甲双胍European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394指南降级合并糖尿病、SYNTAX评分23分的多支血管病变患者，建议行PCI治疗，IIaIIb类；23 8.慢性肾功能不全患者的血运重建推荐剂量分类等级推荐剂量分类等级推荐剂量分类等级预防造影剂肾病的推荐中重度CKD（NKF3b或4期）推荐重度CKD（4期）推荐行冠脉造影或多层CT扫描的患者推荐常规为所有患者评估造影剂肾病的风险推荐充分水化推荐使用低渗或等渗造影剂推荐使用小剂量造影剂总造影剂用量/GFR100ml，可考虑术前和术后使用等渗生理盐水预水化和后水化前1ml/kg/h术12h，术后24h（若LVEF35%或NYHA2,0.5ml/kg/h）可考虑定量水化替代预水化和后水化d复杂的PCI术前6h，行预防性血液过滤无阴性失水的情况下，液体透析率1000ml/h，水化持续至术后24h不推荐将血液透析作为预防性措施c:举例370mL造影剂，GFR100ml/min,比值为3.7d:定量水化指的是根据中心静脉压水平调整生理盐水输入，同时给相应的速尿European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39424 9.血运重建与瓣膜病的治疗推荐瓣膜与冠脉联合介入治疗的推荐主要手术为血运重建的瓣膜介入治疗对于主动脉瓣重度狭窄且要接受CABG、升主动脉外科手术或其他瓣膜手术的患者推荐SAVR对于继发性二尖瓣重度反流且要接受CABG治疗、LVEF30%的患者，推荐二尖瓣外科治疗对于有症状的继发性二尖瓣重度反流、LVEF70%的患者推荐CABG有主动脉瓣/二尖瓣外科治疗指征且冠状动脉狭窄50-70%的患者可考虑CABG有TAVI适应症且冠状动脉近段狭窄70%的患者可考虑PCI有经导管二尖瓣介入治疗且冠状动脉近段狭窄70%的患者可考虑PCISAVR:手术主动脉瓣置换术TAVI:经导管主动脉瓣植入术European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39425 10.合并外周动脉疾病的血运重建（1）颈动脉狭窄患者接受冠状动脉旁路移植术的管理推荐对计划行CABG的患者，推荐在包含神经科医师的多学科团队讨论后对患者进行个体化颈动脉血运重建治疗（方法和时机）对于计划行CABG的患者，若近期（6个月）有TIA/卒中史：颈动脉狭窄50-90%的患者可考虑颈动脉血运重建颈动脉狭窄50-90%的患者可考虑将CEA作为颈动脉血运重建的第一选择颈动脉狭窄50%的患者不推荐接受颈动脉血运重建对计划行CABG且无神经系统症状的患者：若双侧颈动脉狭窄70-99%或单侧颈动脉狭窄70-90%且对侧闭塞，可考虑颈动脉血运重建若颈动脉狭窄70-90%，且存在一项或多项增加同侧卒中风险的风险，为降低卒中风险可考虑颈动脉血运重建不推荐颈动脉狭窄70-99%的患者常规接受预防性颈动脉血运重建CABG:冠状动脉旁路移植术;CEA:颈动脉内膜剥脱术;TIA:短暂性缺血发作推荐分类等级European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39426 10.合并外周动脉疾病血运重建（2）降低冠状动脉旁路移植术患者卒中发生的围术期管理策略对于接受CABG的患者，推荐近期（6个月）有卒中/TIA史的患者接受颈动脉DUS近期（70岁，多支病变，合并LEAD，颈动脉杂音不推荐需行CABG且近期无卒中/TIA史的患者筛查有无颈动脉狭窄推荐分类等级CABG:冠状动脉旁路移植术；DUS:多普勒超声；LEAD:下肢动脉疾病；TIA:短暂性缺血发作European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39427 11.再次血运重建的推荐BMS:金属裸支架；CABG:冠状动脉旁路移植术；DES=药物洗脱支架；ECG:心电图；IMA:内乳动脉；IVUS:血管内超声；MI:心肌梗死；OCT:光学相干断层成像；SVG:大隐静脉移植术European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39428 11.再次血运重建用于评估支架失败的成像European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394新生内膜增生边缘夹层支架断裂新生内膜粥样硬化晚期获得性贴壁不良扩张不全支架重构评价支架失败29 12.心律失常室性心律失常、房颤血运重建防止室性心律失常的推荐心肌血运重建时预防和治疗房颤的推荐European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39430 13.CABG推荐European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39431 13.冠状动脉旁路移植术LAD：左前降冠状动脉冠状动脉旁路移植术（CABG）仍然是最常見的心脏外科手术，并且该技术50年来不断改进European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394PCI手术过程32 14.PCI手术过程BMS：裸金属支架；BRS:可选择的支架;DAPT:双联抗血小板治疗支架和穿刺部位选择的推荐European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39433 14.PCI手术侵入性评估推荐IVUS：血管内超声；OCT：光学相干断层摄影术推荐升级：OCT用于优化支架置入术，IIbIIa类血管内成像优化手术过程的推荐European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39434 14.PCI手术过程的推荐CTO：慢性闭塞；PCI：经皮冠状动脉介入治疗。推荐升级：IIaI类特殊病变的推荐European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39435 15.抗栓治疗-抗栓药物的作用靶点抗血栓治疗心肌血管重建及其药物靶点European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39436 15.抗栓治疗-剂量及应用时间心肌血运重建期间和术后抗血小板和抗凝药的使用剂量推荐a特殊情况下减少剂量European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39437 15.抗栓治疗-SCAD介入治疗前的推荐稳定性冠心病患者接受经皮血运重建治疗的抗栓策略推荐European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39438 15.稳定性心绞痛抗栓治疗稳定性冠心病患者接受经皮血运重建治疗的抗栓策略推荐European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39439 15.抗栓治疗-NSTE-ACS经皮PCI治疗European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39440 15.抗栓治疗ACS患者PCI术后推荐NSTE-ACS和STEMI患者接受经皮冠状动脉介入治疗后的维持治疗推荐European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39441 15.抗栓治疗STEMI术前、术中GP=糖蛋白；PCI=经皮冠状动脉介入治疗术前应尽早基于阿司匹林和P2Y12抑制剂的抗血小板治疗，DAPT包括阿司匹林和一种强P2Y12抑制剂是治疗STEMI患者的基石。直接PCI术中，强制性立即足量抗凝治疗可选择普通肝素、比伐芦定或依诺肝素。术后DAPT（阿司匹林联用一种P2Y12抑制剂）治疗方案常规推荐应用12个月。STEMI患者接受经皮冠状动脉介入治疗后的抗栓治疗推荐European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39442 15.抗栓治疗-CABG的DAPT治疗行心脏外科手术的和稳定性或不稳定性冠心病的患者的双联抗血小板治疗European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39443 15.抗栓治疗-需抗凝药治疗的患者血运重建有口服抗凝药适应症的患者的双联抗血小板治疗持续时间European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39444 15.抗栓治疗-抗凝治疗原则接受经皮冠动脉介入治疗患者的抗栓治疗European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39445 15.抗栓治疗-接受口服抗凝药治疗的患者避免出血风险的策略European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39446 15.抗栓治疗-缺血事件的高风险特征STEMI:ST段抬高型心肌梗死European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39447 15.抗栓治疗-抗凝和抗栓治疗联用下预后不良的患者的特征European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39448 15.抗栓治疗-需口服抗凝药European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39449 16.手术量与血运重建的推荐术者/机构血运重建手术量的推荐European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394我国目前尚无类似要求50 16.血运重建术者培训的推荐European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39451 17.预防与随访二级预防策略及心脏复苏治疗是血运重建管理策略的必备部分之一，可以降低远期死亡率和发病率，改善患者症状。心肌血运重建后管理及随访的策略European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394康复52 指南关键信息l心肌血运重建可缓解心肌缺血症状和改善预后。SCAD的预后获益取决于心肌缺血的程度。l心肌血运重建的预后和症状获益关键取决于血运重建的是否完全，因此，在选择合适的治疗策略时，实现完全血运重建的能力是关键问题。l除个体手术风险和技术可行性问题外，糖尿病和CAD的解剖复杂性决定了PCI和CABG的相对获益。lSYNTAX评分是衡量冠状动脉病变解剖复杂性的推荐工具。l在某些情况下，PCI和CABG都是同样合理的。这就要求咨询心脏团队以制定个性化的治疗策略，告知患者早期和晚期预后并尊重患者的选择。European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39453 指南关键信息l对罪犯病变及时进行PCI仍然是ACS的主要治疗方法。lACS患者的罪犯病变PCI后，进一步的血运重建选择应遵循SCAD患者的推荐。l无论临床表现如何，桡动脉入路都是所有PCI的首选，除非有重要的手术考虑因素。l对于任何PCI，建议使用DES，无论临床表现、病变类型、DAPT疗程或伴随的抗凝治疗如何。l尽管SCAD患者PCI术后一般建议使用DAPT6个月、ACS患者为12个月，但DAPT的类型和疗程应个体化，根据缺血和出血风险进行适当调整。基于此，DES后DAPT的疗程缩短至1个月或延长至终身可能是合理的。l高危患者应考虑无接触主动脉非体外循环手术。l对于没有增加胸骨伤口感染风险的患者，应考虑多动脉搭桥包括桡动脉，BIMA。European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39454 谢谢谢谢55