骨肿瘤骨肿瘤李强1.原发性骨肿瘤概论2.常见原发性良、恶性骨肿瘤的诊断3.化疗在恶性骨肿瘤治疗中的发展方向凡发生在骨内或起源于骨各组织成分的肿瘤，不论是原发性还是继发性或转移性肿瘤，均统称为骨肿瘤。骨肿瘤的发生男性比女性稍多。原发性良性肿瘤比恶性多见。良性肿瘤中以骨软骨瘤、软骨瘤多见。恶性肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤多见。骨肿瘤的发病年龄是：骨肉瘤多发生于儿童和青少年；骨巨细胞瘤主要发生于成人。解剖部位：许多肿瘤多发于长骨的干骺端，如股骨下端、胫骨上端、肱骨上端，而骨骺则很少受影响。骨肿瘤的发病率骨肿瘤的发病率 3895938959例骨肿瘤发病率及性质例骨肿瘤发病率及性质 原原发良性骨良性骨肿瘤瘤2169155.7%原原发恶性骨性骨肿瘤瘤1079143.69%瘤瘤样病病变436911.3%转移癌移癌21085.4%原发良性骨肿瘤原发良性骨肿瘤 骨软骨瘤骨软骨瘤 （。）（。） 骨巨细胞瘤（。）骨巨细胞瘤（。） 软骨瘤软骨瘤 （。）（。） 原发恶性骨肿瘤原发恶性骨肿瘤骨肉瘤骨肉瘤 44.6% 44.6% 软骨肉瘤软骨肉瘤14.2% 14.2% 纤维肉瘤纤维肉瘤. . 骨髓瘤骨髓瘤 尤文肉瘤尤文肉瘤. . 恶性骨巨细胞瘤恶性骨巨细胞瘤发病年龄发病年龄幼儿幼儿骨囊肿、软骨母细胞瘤骨囊肿、软骨母细胞瘤少年少年骨肉瘤、骨软骨瘤骨肉瘤、骨软骨瘤成人成人骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤老年老年转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤部位部位 股骨下端、胫骨上端（恶性）股骨下端、胫骨上端（恶性） 脊柱、骨盆、肩胛骨（转移性骨肿瘤）脊柱、骨盆、肩胛骨（转移性骨肿瘤） 膝关节和肘关节以远骨骼（良性）膝关节和肘关节以远骨骼（良性） 骨肿瘤的临床表现骨肿瘤的临床表现疼痛疼痛 良性肿瘤一般无痛或轻度。良性肿瘤一般无痛或轻度。 疼痛是恶性肿瘤早期症状，进持性加重。疼痛是恶性肿瘤早期症状，进持性加重。 休息时疼痛反而加重，考虑恶性病损。休息时疼痛反而加重，考虑恶性病损。 夜间疼痛是骨肿瘤的重要特征。夜间疼痛是骨肿瘤的重要特征。 肿胀肿胀根据肿瘤的性质、部位不同，根据肿瘤的性质、部位不同，骨肿瘤的肿胀程度不同。骨肿瘤的肿胀程度不同。损伤损伤损伤可诱发骨肿瘤症状的出现损伤可诱发骨肿瘤症状的出现或加重骨肿瘤症状或加重骨肿瘤症状。 局部检查局部检查 1 1 骨肿瘤边界、质地、活动度和光滑程度骨肿瘤边界、质地、活动度和光滑程度 22疼痛、压痛和肿胀程度疼痛、压痛和肿胀程度 33表面皮肤发红发热、浅表静脉怒表面皮肤发红发热、浅表静脉怒张、张、 动脉博动动脉博动 骨肿瘤的诊断必须依靠骨肿瘤的诊断必须依靠临床、线片、病理临床、线片、病理三相结合三相结合生化检查生化检查血常规血钙血磷碱性磷酸酶血常规血钙血磷碱性磷酸酶酸性能磷酸酶总蛋白浓度酸性能磷酸酶总蛋白浓度活组织检查活组织检查穿针活检切开活检穿针活检切开活检骨肿瘤的诊断必须依靠骨肿瘤的诊断必须依靠实验室检查实验室检查 HBHB下降下降 血沉加快血沉加快 碱性磷酸酶增高碱性磷酸酶增高 酸性磷酸酶酸性磷酸酶 血清总蛋白增加血清总蛋白增加 血沉和碱性磷酸酶可作为血沉和碱性磷酸酶可作为 观察骨肿瘤疗效的动态指标观察骨肿瘤疗效的动态指标 病理学检查病理学检查 常规组织学切片常规组织学切片 组织化学检查组织化学检查 免疫组织化学免疫组织化学 骨肿瘤与骨肿瘤与X X线病理线病理有些肿瘤产生类骨或肿瘤骨称为反应骨，有些肿瘤产生类骨或肿瘤骨称为反应骨，在在X X线片上表现为高密度区。线片上表现为高密度区。有些骨肿瘤破骨或使骨吸收，有些骨肿瘤破骨或使骨吸收， 在在X X线片上表现为低密度区线片上表现为低密度区骨膨胀性改变骨膨胀性改变葱皮样改变葱皮样改变骨肿瘤刺激骨膜是阶段性，使骨骨肿瘤刺激骨膜是阶段性，使骨膜阶段性形成板层状新骨，膜阶段性形成板层状新骨， 在在X X片上表现为葱皮样改变。片上表现为葱皮样改变。G G 表示骨肿瘤的细胞学特征、分化程度表示骨肿瘤的细胞学特征、分化程度 发生方式及发生方式及X X片表现。片表现。 T T 表示骨肿瘤侵袭范，以肿瘤囊室和间表示骨肿瘤侵袭范，以肿瘤囊室和间 室为分界。室为分界。 M M 表示骨肿瘤有无转移。表示骨肿瘤有无转移。外科外科G T MG T M分期分期建立一个肿瘤分期体系以利于判断预后建立一个肿瘤分期体系以利于判断预后 根据不同分期合理选择外科手术方案根据不同分期合理选择外科手术方案 提出辅助性治疗意见提出辅助性治疗意见 外科外科分期的意义分期的意义骨肿瘤治疗骨肿瘤治疗1手术切除手术切除2放射、化学治疗放射、化学治疗3免疫治疗免疫治疗4中医中药治疗中医中药治疗外外科科手手术术切切除除范范围围常见原发性良恶性骨肿瘤良性：骨软骨瘤 内生软骨瘤 骨巨细胞瘤恶性： 骨肉瘤 软骨肉瘤 骨软骨瘤骨软骨瘤 1 1 最常见的软骨性病变骨骼中的软骨最常见的软骨性病变骨骼中的软骨 未分化发生错误，而不是真正肿瘤未分化发生错误，而不是真正肿瘤 外生骨疣（骨软骨瘤）外生骨疣（骨软骨瘤） 多发性骨软骨病，也称干骺端续多发性骨软骨病，也称干骺端续 连症（遗传性、多发性骨软骨瘤）连症（遗传性、多发性骨软骨瘤） 半肢骨骺发育不良（半肢骨骺发育不良（TrevorTrevor病）病） 好发部位好发部位股骨肱骨胫骨股骨肱骨胫骨临床特点无压痛并逐渐长大包块临床特点无压痛并逐渐长大包块合并症骨折合并症骨折骨畸形骨畸形血管和神经损伤血管和神经损伤滑囊肿形成滑囊肿形成恶变（）恶变（）骨软骨瘤的大体外观骨软骨瘤的大体外观良性骨肿瘤良性骨肿瘤骨软骨瘤（外生骨疣）骨软骨瘤（外生骨疣） 内生软骨瘤内生软骨瘤 它是骨骺软骨部分未骨化，在髓腔内始终它是骨骺软骨部分未骨化，在髓腔内始终 保持软骨状态保持软骨状态, ,形成内生软骨瘤病的组织学形成内生软骨瘤病的组织学 基础。基础。 1 1 多发性内生软骨瘤干称多发性内生软骨瘤干称OllierOllier病。病。 2 2 伴有血管畸形者称为伴有血管畸形者称为MaffucciMaffucci综合征。综合征。 好发部位好发部位 软骨瘤软骨瘤 40%-65%40%-65%发生手部，特别是发生手部，特别是近节指骨最为多见近节指骨最为多见 好发年龄好发年龄 软骨瘤软骨瘤30-4030-40岁为好发年龄岁为好发年龄 临床表现临床表现 患者多为无痛性肿胀，常并有病理性骨折，患者多为无痛性肿胀，常并有病理性骨折，发生在躯干部的软骨瘤有恶变倾向。发生在躯干部的软骨瘤有恶变倾向。线特征线特征 局限的、边界整齐，呈分叶外形局限的、边界整齐，呈分叶外形的椭圆透明阴影，周围有一薄层的的椭圆透明阴影，周围有一薄层的增生硬化层，其中可见散在的沙粒增生硬化层，其中可见散在的沙粒样致密点样致密点内生软骨瘤内生软骨瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤它是常见的原发性骨肿瘤之一它是常见的原发性骨肿瘤之一, ,其来源其来源 不明不明, ,现在多认为主要为基质细胞、可能来自现在多认为主要为基质细胞、可能来自 末分化结缔组织细胞。末分化结缔组织细胞。 其生物学特性为具有较强侵蚀性，采其生物学特性为具有较强侵蚀性，采通常的刮除法复发率较高。通常的刮除法复发率较高。少数病例可出现局部恶性变或肺转移，少数病例可出现局部恶性变或肺转移，属于临界性肿瘤。属于临界性肿瘤。骨巨细胞瘤征象骨巨细胞瘤征象 成人成人( (/ /),),岁以下岁以下儿童罕见儿童罕见 股骨下端最多见，其次为胫骨上端及挠骨下端，股骨下端最多见，其次为胫骨上端及挠骨下端， 三处占全部骨巨细胞瘤的三处占全部骨巨细胞瘤的 病灶位于骨端，邻关节面（不累及骼后的骨的巨病灶位于骨端，邻关节面（不累及骼后的骨的巨 细胞瘤诊断基本不存立）。细胞瘤诊断基本不存立）。 病灶延伸至骨突内病灶延伸至骨突内 。骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤X X线特点线特点 溶骨性溶骨性 偏心性偏心性 膨胀性膨胀性 皂性改变皂性改变骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤治疗 以手术治疗为主，包括刮除植骨或以手术治疗为主，包括刮除植骨或节段截除术，可试行放射治疗，但效果不节段截除术，可试行放射治疗，但效果不肯定。肯定。骨肉瘤骨肉瘤1骨肉瘤起发于原始间充质细胞的成骨肉瘤起发于原始间充质细胞的成骨细胞类，故名成骨肉瘤，恶性程度非骨细胞类，故名成骨肉瘤，恶性程度非常高。常高。其特征为从肿瘤细胞直接形成其特征为从肿瘤细胞直接形成 骨和类骨骨和类骨. . 2 2 多见于多见于10201020岁，在成人也可因放射治岁，在成人也可因放射治 疗，疗，PagetPaget氏病，甚至个别经久不愈的慢性骨氏病，甚至个别经久不愈的慢性骨 髓炎引起骨肉瘤。髓炎引起骨肉瘤。n3好发部位股骨、胫骨和肱骨近端是最常好发部位股骨、胫骨和肱骨近端是最常见发病部位，大约有见发病部位，大约有骨肉瘤发生骨肉瘤发生在膝关节周围在膝关节周围 4 4 在组织学上可以很大的变异，表现为肿瘤在组织学上可以很大的变异，表现为肿瘤不仅可产生大量肿瘤性骨或瘤性类骨不仅可产生大量肿瘤性骨或瘤性类骨, ,还或产生软还或产生软骨，纤维组织，粘液样组织。骨，纤维组织，粘液样组织。 骨肉瘤骨肉瘤临床症状临床症状最早的为疼痛，活动后疼痛加重，最早的为疼痛，活动后疼痛加重，以夜间痛为重，患部包块并进行以夜间痛为重，患部包块并进行性增大，表面皮肤发热，静脉怒张性增大，表面皮肤发热，静脉怒张。线表现线表现 有溶骨性破坏和成骨性破坏有溶骨性破坏和成骨性破坏 CodmanCodman三角和日光放射征三角和日光放射征 实验室检查血沉碱性磷酸酶微量元素分析实验室检查血沉碱性磷酸酶微量元素分析骨肉瘤（成骨型）骨肉瘤（成骨型）骨肉瘤（溶骨型）骨肉瘤（溶骨型）混合型骨肉瘤混合型骨肉瘤手术为主手术为主 辅助辅助 术前术后放疗术前术后放疗 化疗化疗 免疫疗法免疫疗法 骨肉瘤治疗的发展史骨肉瘤治疗的发展史 过去过去 手术切除手术切除5 5年生存率年生存率 5%23% 5%23% 现在现在 手术加辅助治疗手术加辅助治疗5 5年生存率年生存率 60%-80% 60%-80% 骨肉瘤最常用的化疗药骨肉瘤最常用的化疗药 甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂 根据根据GTMGTM分期选择相应手术分期选择相应手术 对恶性程度较低的早期病例，可作保肢对恶性程度较低的早期病例，可作保肢手术（瘤段切除）。手术（瘤段切除）。 对恶性程度较高的晚期骨肉瘤，应作截对恶性程度较高的晚期骨肉瘤，应作截肢术或关节离断术肢术或关节离断术。软骨肉瘤软骨肉瘤1.发生在软骨细胞的骨恶性肿瘤。2.发病年龄躲在30-60岁，男性多于女性。3.好发于长管状骨、髂骨和肋骨，大多位于干骺端软骨肉瘤软骨肉瘤临床症状床症状 一般发病缓慢，最常见的症状是逐渐的间歇性钝痛，以及可触及的包块，体征包括压痛、包块，关节活动受限。X线表现 密度减低的阴影，病灶中有斑点状或块状钙化点，周围骨皮质常膨胀便薄。 软骨肉瘤软骨肉瘤治疗 应早期彻底手术切除。化疗在恶性骨肿瘤治疗中的发展方向国内自国内自8080年代开始对以骨肉瘤为代表的恶年代开始对以骨肉瘤为代表的恶性骨肿瘤开展化疗，现在国内知名的骨肿性骨肿瘤开展化疗，现在国内知名的骨肿瘤中心皆采用新辅助化疗，保肢率超过瘤中心皆采用新辅助化疗，保肢率超过7070 ，5 5年生存率也超过年生存率也超过5050。化疗在恶性骨肿瘤治疗中的发展方向恶性骨肿瘤的生存率直接与肿瘤细胞对化恶性骨肿瘤的生存率直接与肿瘤细胞对化疗的敏感度有关，关键依赖于系统、正规疗的敏感度有关，关键依赖于系统、正规化的化疗少数患者化疗失败的主要原因是化的化疗少数患者化疗失败的主要原因是多药耐药的产生。多药耐药的产生。化疗在恶性骨肿瘤治疗中的发展方向研究表明，由于肿瘤细胞的异质性，化疗研究表明，由于肿瘤细胞的异质性，化疗不敏感还存在许多不明因素，尚需进一步不敏感还存在许多不明因素，尚需进一步研究。免疫调节制剂、抗血管形成因子和研究。免疫调节制剂、抗血管形成因子和生长因子受体调节剂等，在恶性骨肿瘤治生长因子受体调节剂等，在恶性骨肿瘤治疗中的作用，均正在进一步研究之中。疗中的作用，均正在进一步研究之中。试述良、恶性骨肿瘤的鉴别。叙述骨肿瘤的治疗方法。简述骨肉瘤的临床表现。