第五章第五章 第三节第三节 皮肤护理皮肤护理-压疮的压疮的预防及护理预防及护理n皮肤的评估包括哪些方面皮肤的评估包括哪些方面 ？n颜色颜色 n温度温度 n柔软性和厚度柔软性和厚度n弹性弹性n完整性和损伤完整性和损伤n感觉感觉n清洁度清洁度1 1、掌握压疮的、掌握压疮的概念概念2 2、熟悉压疮发生的原因及易患、熟悉压疮发生的原因及易患人群人群、危险、危险因素因素、易患部位的易患部位的评估评估3 3、掌握压疮的、掌握压疮的临床表现临床表现，能准确判断压疮的，能准确判断压疮的分期分期2 2、掌握、掌握预防预防压疮发生的压疮发生的护理措施护理措施和压疮的和压疮的治疗治疗与与护理。护理。 压疮的预防及护理一、一、定义定义二、二、发生的原因发生的原因三、三、评估评估四、四、压疮的预防措施压疮的预防措施五、五、压疮的分期与临床表现压疮的分期与临床表现六、六、压疮的治疗与护理措施压疮的治疗与护理措施定定 义：义：压疮压疮是指身体局部组织是指身体局部组织长期受压长期受压，血液，血液循循环障碍环障碍，局部组织持续，局部组织持续缺血、缺氧缺血、缺氧，营养缺乏，致，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死组织破损和坏死。部位部位局部组织局部组织 原因原因长期受压长期受压病理病理持续缺血、缺氧、营养不良持续缺血、缺氧、营养不良结果结果组织溃烂坏死组织溃烂坏死后果：后果：痛苦、痛苦、病情、感染病情、感染感染后感染后: :局部脓疡、骨髓炎、局部脓疡、骨髓炎、败血症，败血症，败血症，败血症，感染严重时会进一感染严重时会进一步威胁生命步威胁生命-最终导致最终导致死亡！死亡！死亡！死亡！ 压疮最早称为褥疮，压疮最早称为褥疮，褥疮是一种传统的习惯的称法褥疮是一种传统的习惯的称法。现在，医学界多采用现在，医学界多采用“压力性溃疡压力性溃疡”或或“压疮压疮”一词一词定定 义义 压疮不是一种疾病，压疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的一而是继发于某些疾病的一种严重并发症。种严重并发症。附：压疮的流行病学调查情况n n1、压疮在护理工作中占有重要地位、压疮在护理工作中占有重要地位n n1）在）在国家国家护理护理管理制度管理制度中有中有专门专门的压的压疮护理管理制度。疮护理管理制度。n n2）一级护理一级护理的病人都有压疮发生的病人都有压疮发生报告报告制度制度。二、压疮发生的原因压力因素压力因素（垂直压力、摩擦力、剪切力（垂直压力、摩擦力、剪切力 ）皮肤受皮肤受潮湿潮湿或排泄物的刺激或排泄物的刺激 营养营养状况状况年龄年龄 体温升高体温升高 矫形器械使用不当矫形器械使用不当二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因n n1 1 1 1、压力因素、压力因素、压力因素、压力因素垂直压力垂直压力垂直压力垂直压力n n对局部组织的对局部组织的对局部组织的对局部组织的持续性持续性持续性持续性垂直压力是垂直压力是垂直压力是垂直压力是引起压疮的最引起压疮的最引起压疮的最引起压疮的最重要原因重要原因重要原因重要原因q正常人正常人如果局部受压过久，神经末梢会感到不适或如果局部受压过久，神经末梢会感到不适或疼痛，就会自然的改变姿势疼痛，就会自然的改变姿势q 昏迷、瘫痪、年老、体弱昏迷、瘫痪、年老、体弱患者由于不能自行更换卧患者由于不能自行更换卧位，这些有害的物质就越积越多，使局部组织缺血、位，这些有害的物质就越积越多，使局部组织缺血、缺氧而发生褥疮。缺氧而发生褥疮。q压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因n n1 1、压力因素、压力因素垂直压力垂直压力n n当当当当持续性持续性持续性持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为的垂直压力超过毛细血管压（正常为的垂直压力超过毛细血管压（正常为的垂直压力超过毛细血管压（正常为1616161632mmHg32mmHg32mmHg32mmHg），就会引起），就会引起），就会引起），就会引起血管的闭塞血管的闭塞血管的闭塞血管的闭塞, , , ,组织会发组织会发组织会发组织会发生生生生缺血、溃烂坏死缺血、溃烂坏死缺血、溃烂坏死缺血、溃烂坏死n压疮不仅可由垂直压力引起，压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是力引起，通常是2 23 3种力联合作用引起。种力联合作用引起。#二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因1 1、压力因素、压力因素摩擦力摩擦力由两层相互接触的表面发生由两层相互接触的表面发生相对移动相对移动时产生的时产生的摩擦力作用于皮肤，易损害摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层皮肤的角质层为患者翻身时在床上拖、拉，使用便器不当等为患者翻身时在床上拖、拉，使用便器不当等为患者翻身时在床上拖、拉，使用便器不当等为患者翻身时在床上拖、拉，使用便器不当等。#二、压疮发生的原因1 1、压力因素、压力因素剪切力剪切力由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使位，使两层组织两层组织产生产生相对性移位相对性移位而引起的而引起的两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生撕裂而发生深层组织坏死深层组织坏死剪切力剪切力是由压力和摩擦力相加而成，是由压力和摩擦力相加而成，与体位有与体位有密切关系密切关系1 1、压力因素、压力因素垂直压力剪切力摩擦力垂直垂直压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因汗液、尿液、渗出液汗液、尿液、渗出液汗液、尿液、渗出液汗液、尿液、渗出液角质层张力、皮肤抵抗力降低角质层张力、皮肤抵抗力降低皮肤易破损皮肤易破损堵塞皮脂腺开口堵塞皮脂腺开口化学物、细菌化学物、细菌浸软皮肤角质层浸软皮肤角质层潮湿、酸硷潮湿、酸硷n n2、皮肤受潮湿或排泄物的刺激、皮肤受潮湿或排泄物的刺激二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因易发压疮全身营养障碍，营养摄入不足全身营养障碍，营养摄入不足蛋白质合成减少，负氮平衡，继发间质水肿蛋白质合成减少，负氮平衡，继发间质水肿皮下脂肪减少，肌肉萎缩皮下脂肪减少，肌肉萎缩受受压压血清白蛋白血清白蛋白每降低每降低1g1g，压疮的发病压疮的发病率增加三倍率增加三倍3、营养不良或水肿、营养不良或水肿二、二、压疮发生的原因压疮发生的原因老年人皮下老年人皮下 脂肪萎缩变薄脂肪萎缩变薄皮肤易损性增加皮肤易损性增加皮肤松弛干燥，皮肤松弛干燥，缺乏弹性缺乏弹性组织机械强度降低，组织机械强度降低，僵硬度增加，僵硬度增加，衰老、胶原蛋白合成衰老、胶原蛋白合成改变、改变、 二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因4 4、年龄、年龄1。C组组织织代代谢谢氧氧耗耗10%温度温度二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重5 5、体温升高、体温升高6 6、矫形器械使用不当矫形器械使用不当 夹板内夹板内衬垫衬垫放置不当、石膏内放置不当、石膏内不平整不平整或有渣屑、矫形器械或有渣屑、矫形器械过紧过紧或或肢体有肢体有水肿水肿。 二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因#三、压疮的评估三、压疮的评估 评估评估高危患者（易患人群）高危患者（易患人群）危险因素危险因素易患部位易患部位1.1.1.1.神经系统疾病病人：神经系统疾病病人：神经系统疾病病人：神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体自主活动受限，长期卧床，身体自主活动受限，长期卧床，身体自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压局部组织长时间受压局部组织长时间受压局部组织长时间受压 3. 3. 3. 3. 肥胖者：肥胖者：肥胖者：肥胖者：加大了承受部位的压力。加大了承受部位的压力。加大了承受部位的压力。加大了承受部位的压力。 4.4.4.4.身体衰弱、营养不佳者：身体衰弱、营养不佳者：身体衰弱、营养不佳者：身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护受压处缺乏保护受压处缺乏保护受压处缺乏保护 5.5.5.5.水肿病人：水肿病人：水肿病人：水肿病人：降低了皮肤抵抗力降低了皮肤抵抗力降低了皮肤抵抗力降低了皮肤抵抗力 6.6.6.6.疼痛病人：疼痛病人：疼痛病人：疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。处于强迫体位，活动减少。处于强迫体位，活动减少。处于强迫体位，活动减少。 7.7.7.7.石膏固定病人：石膏固定病人：石膏固定病人：石膏固定病人：翻身活动受限。翻身活动受限。翻身活动受限。翻身活动受限。 8.8.8.8.大小便失禁病人：大小便失禁病人：大小便失禁病人：大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.9.9.9.发热病人：发热病人：发热病人：发热病人：排汗过多。排汗过多。排汗过多。排汗过多。 10.10.10.10.使用镇静剂的病人：使用镇静剂的病人：使用镇静剂的病人：使用镇静剂的病人：自身活动减少。自身活动减少。自身活动减少。自身活动减少。 三、压疮的评估三、压疮的评估三、压疮的评估三、压疮的评估 （一）高危患者的评估（一）高危患者的评估（二）危险因素的评估（二）危险因素的评估通过评分的方式，对危险性进行评估。通过评分的方式，对危险性进行评估。nBradenBraden评分法：最常用评分法：最常用q通过六项指标评分通过六项指标评分q分值越少，发生压疮的危险性越高（分值越少，发生压疮的危险性越高（1212分属于高分属于高危）危）nNortonNorton评分法（诺顿评分法）：评分法（诺顿评分法）：最有效最有效，尤其老年人，尤其老年人q通过八项指标评分通过八项指标评分q1414分，提示易发生压疮分，提示易发生压疮三、压疮的评估三、压疮的评估 案例分析：案例分析：n n刘某，男，刘某，男，76岁，高血压中风一年，神岁，高血压中风一年，神志模糊，营养差，轻度水肿，卧床不起，志模糊，营养差，轻度水肿，卧床不起，大、小便失禁，大、小便失禁，体体 温温 38.5，每天常用，每天常用地塞米松地塞米松10mgn n请你计算该病人压疮危险因素的评分值。请你计算该病人压疮危险因素的评分值。12分分（三）易患部位的评估（三）易患部位的评估压疮多发生在压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。由于卧位不同，好发部位也不同由于卧位不同，好发部位也不同三、压疮的评估三、压疮的评估 仰卧位：仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、脊椎体隆突处、骶尾部、骶尾部、足跟。足跟。 仰 卧 位枕枕骨骨粗粗隆隆肩胛部肘部骶尾部足跟侧卧位：侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。膝关节内外侧、内外踝。 侧 卧 位耳部肩峰肘部髋部踝部内髁与外 髁俯卧位：俯卧位： 耳、颊部、肩部、乳房、耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾 俯 卧 位肩部足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）坐位：坐位：肩胛骨肩胛骨肘部肘部坐骨结节坐骨结节足跟足跟#预防压疮的关键在于消除诱发因素：预防压疮的关键在于消除诱发因素：避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免摩擦力、剪切力的作用避免摩擦力、剪切力的作用保护患者皮肤保护患者皮肤促进皮肤血液循环促进皮肤血液循环增进全身营养增进全身营养健康教育健康教育四、四、压疮的预防措施压疮的预防措施原则：原则：以防为主，立足整体，重视局部，针对原因进行预防以防为主，立足整体，重视局部，针对原因进行预防和护理，作到和护理，作到“六勤、交班、营养好六勤、交班、营养好”。勤观察勤观察 勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换 （一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压 定时翻身定时翻身, ,减少组织的压力。减少组织的压力。 保护骨隆突处和支持身体空隙处。保护骨隆突处和支持身体空隙处。 正确使用石膏、绷带及夹板固定。正确使用石膏、绷带及夹板固定。四、压疮的预防措施四、压疮的预防措施（一）避免局部长期受压（一）避免局部长期受压1 1、定时翻身、定时翻身: :间歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施间歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施 一般每一般每2h2h翻身一次，必要时翻身一次，必要时3030分钟分钟翻身一次翻身一次四、压疮的预防措施四、压疮的预防措施使用电动功能床使用电动功能床侧卧：背部与床的夹角侧卧：背部与床的夹角45度度。不提倡不提倡90度翻身。度翻身。日期日期日期日期/ /时间时间时间时间卧位卧位卧位卧位皮肤情况及备注皮肤情况及备注皮肤情况及备注皮肤情况及备注执行者执行者执行者执行者 13/4 8 13/4 8：0000左侧卧位左侧卧位左侧卧位左侧卧位皮肤完整性良好皮肤完整性良好皮肤完整性良好皮肤完整性良好赵兰赵兰赵兰赵兰13/4 1013/4 10：0000平卧位平卧位平卧位平卧位局部皮肤无发红局部皮肤无发红局部皮肤无发红局部皮肤无发红赵兰赵兰赵兰赵兰13/4 1213/4 12：0000右侧卧位右侧卧位右侧卧位右侧卧位良好良好良好良好赵兰赵兰赵兰赵兰13/4 1313/4 13：0000平卧位平卧位平卧位平卧位良好良好良好良好赵兰赵兰赵兰赵兰13/4 1513/4 15：0000左侧卧位左侧卧位左侧卧位左侧卧位良好良好良好良好赵兰赵兰赵兰赵兰 翻身记录卡翻身记录卡翻身记录卡翻身记录卡姓名：王晓姓名：王晓姓名：王晓姓名：王晓 床号：床号：床号：床号：5 5建立翻身记录卡建立翻身记录卡（一）避免局部长期受压（一）避免局部长期受压2 2、保护骨隆突处和支持身体空隙处：、保护骨隆突处和支持身体空隙处： 将病人体位安置妥当后将病人体位安置妥当后,在身体在身体空隙处空隙处垫软枕、海绵垫。垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥、气垫褥、水褥等需要时垫海绵垫褥、气垫褥、水褥等对身体上部受压可用对身体上部受压可用护架护架四、压疮的预防措施海海 绵绵 垫垫羊羊 皮皮 垫垫电电 动气垫床褥动气垫床褥气垫气垫架架 格格 法法不宜使用不宜使用可引起溃疡的可引起溃疡的气圈气圈、棉圈棉圈。o3、正确使用石膏、绷带及夹板固定、正确使用石膏、绷带及夹板固定 使用时衬垫应使用时衬垫应平整、松软适度平整、松软适度,仔细观察仔细观察局部皮肤和肢端局部皮肤和肢端皮肤颜色皮肤颜色,认真听取病人反认真听取病人反映。映。（一）避免局部长期受压（一）避免局部长期受压四、压疮的预防措施四、压疮的预防措施 1 1、患者、患者平卧位平卧位时，如需时，如需抬高床头，一般抬高床头，一般3030o o，防止病人身体下滑。防止病人身体下滑。（二）避免摩擦力和剪切力（二）避免摩擦力和剪切力3 3、协助病人、协助病人更换床单及衣物时更换床单及衣物时，应抬起病人的身体，避免拖、，应抬起病人的身体，避免拖、拉、拽等动作。拉、拽等动作。2 2、患者、患者半卧位半卧位时，可在足部垫一时，可在足部垫一软枕，并软枕，并曲髋曲髋3030o o，将床中中间部将床中中间部摇起或在腘窝下垫软枕摇起或在腘窝下垫软枕。4 4、使用便器时使用便器时，协助患者抬高臀部，不可硬塞、应拉。，协助患者抬高臀部，不可硬塞、应拉。四、压疮的预防措施每日用温水清洗，避免用肥皂或含酒精的清洁用品每日用温水清洗，避免用肥皂或含酒精的清洁用品可适当使用润肤品保湿可适当使用润肤品保湿易出汗部位可使用爽身粉易出汗部位可使用爽身粉床单位应保持清洁、干燥、平整、无碎屑，不可卧于橡胶单上床单位应保持清洁、干燥、平整、无碎屑，不可卧于橡胶单上 小孩要勤换尿布小孩要勤换尿布瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂，凡士林软膏严禁在破溃的皮瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂，凡士林软膏严禁在破溃的皮肤上涂抹肤上涂抹 保持患者皮肤和床保持患者皮肤和床单位的清洁和干燥单位的清洁和干燥四、压疮的预防措施（四）促进皮肤血液循环鼓励、协助病人增加活动量鼓励、协助病人增加活动量长期卧床者，给患者每日进行长期卧床者，给患者每日进行主动或被动主动或被动的全范围的全范围关节练习关节练习，促进肢体血液循，促进肢体血液循环。环。 给患者施行给患者施行温水浴温水浴。 定期检查受压部位给予定期检查受压部位给予按摩按摩 四、压疮的预防措施按摩按摩按摩按摩 电动按摩器电动按摩器电动按摩器电动按摩器 手法按摩：手法按摩：手法按摩：手法按摩： a a a a、全背按摩全背按摩全背按摩全背按摩：摩擦法、揉捏法、叩击法：摩擦法、揉捏法、叩击法：摩擦法、揉捏法、叩击法：摩擦法、揉捏法、叩击法 b b b b、局部按摩局部按摩局部按摩局部按摩1. 1. 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食给予高蛋白、高热量、高维生素饮食 2. 2. 补充适量的补充适量的VitCVitC和锌和锌 3. 3. 水肿病人应限制水和盐的摄入水肿病人应限制水和盐的摄入 4. 4. 脱水病人应及时补充水和电解质脱水病人应及时补充水和电解质（五）增进全身营养（五）增进全身营养四、压疮的预防措施( (六）健康教育六）健康教育 向病人及家属讲解压疮发生、发展、预防向病人及家属讲解压疮发生、发展、预防及治疗、护理知识，使其积极参与自我护理及治疗、护理知识，使其积极参与自我护理四、压疮的预防措施四、压疮的预防措施五、五、 压疮的分期与临床表现压疮的分期与临床表现瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅度溃疡期浅度溃疡期根据压疮的发展根据压疮的发展过程和轻重程度过程和轻重程度不同，压疮分为不同，压疮分为四期四期。 坏死溃疡期坏死溃疡期1 1、瘀血红润期、瘀血红润期: : 表现：表现：皮肤出现皮肤出现红、肿、热、麻木红、肿、热、麻木或或有有触痛触痛，解除压力解除压力3030分钟分钟后，皮肤颜色不后，皮肤颜色不能恢复正常，完整性未破坏，为能恢复正常，完整性未破坏，为可逆性改可逆性改变。变。原因：原因：暂时性暂时性血循环障碍血循环障碍 2 2、炎性浸润期炎性浸润期：原因：原因：血循环仍得不到善，局部血循环仍得不到善，局部静脉瘀血静脉瘀血，皮肤的皮肤的表皮层、真皮层表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死或两者发生损伤或坏死表现表现：受压表面呈受压表面呈受压表面呈受压表面呈紫红色紫红色紫红色紫红色，皮下产生，皮下产生，皮下产生，皮下产生硬结硬结硬结硬结，皮肤因，皮肤因，皮肤因，皮肤因水肿水肿水肿水肿而变薄，表皮有而变薄，表皮有而变薄，表皮有而变薄，表皮有水泡水泡水泡水泡形成，此时极易破溃，破溃后可显形成，此时极易破溃，破溃后可显形成，此时极易破溃，破溃后可显形成，此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿疮面，病人有露出潮湿疮面，病人有露出潮湿疮面，病人有露出潮湿疮面，病人有疼痛疼痛疼痛疼痛感。感。感。感。表现：表现：此期表皮此期表皮此期表皮此期表皮水疱逐渐扩大，水疱逐渐扩大，水疱逐渐扩大，水疱逐渐扩大，水疱水疱水疱水疱破溃破溃破溃破溃后，可显露潮后，可显露潮后，可显露潮后，可显露潮湿红润的疮面，有湿红润的疮面，有湿红润的疮面，有湿红润的疮面，有黄色渗出液黄色渗出液黄色渗出液黄色渗出液流出；流出；流出；流出；感染后表面有脓感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。原因原因原因原因：静脉血液静脉血液静脉血液静脉血液回流回流回流回流受到严重受到严重受到严重受到严重障碍障碍障碍障碍，局部，局部，局部，局部瘀血瘀血瘀血瘀血到到到到血栓形成，血栓形成，血栓形成，血栓形成，全层皮肤破坏，可全层皮肤破坏，可全层皮肤破坏，可全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织深及皮下组织和深层组织深及皮下组织和深层组织深及皮下组织和深层组织浅度溃疡期：浅度溃疡期：坏死溃疡期：坏死溃疡期：为压疮严重期为压疮严重期表现：表现：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。可向周边及深部扩展，可深达骨面。可向周边及深部扩展，可深达骨面。可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组坏死组坏死组坏死组织发黑织发黑织发黑织发黑，脓性分泌物增多，有，脓性分泌物增多，有，脓性分泌物增多，有，脓性分泌物增多，有臭味臭味臭味臭味，严重者，严重者，严重者，严重者细菌入侵易引起败血症，造成细菌入侵易引起败血症，造成细菌入侵易引起败血症，造成细菌入侵易引起败血症，造成全身感染全身感染全身感染全身感染。压疮病人易出现压疮病人易出现全身感染全身感染的因素的因素： 人体抵抗力下降人体抵抗力下降 创面处理不当创面处理不当 伴有骨感染伴有骨感染 细菌的耐药性细菌的耐药性 第一期瘀血红润期第一期瘀血红润期红、肿、热、麻木或触痛红、肿、热、麻木或触痛红、肿、热、麻木或触痛红、肿、热、麻木或触痛根据图片，判断压疮的分期并说出临床表现根据图片，判断压疮的分期并说出临床表现第二期炎性浸润期第二期炎性浸润期紫红色紫红色紫红色紫红色 硬结硬结硬结硬结 水泡形成有疼痛感水泡形成有疼痛感水泡形成有疼痛感水泡形成有疼痛感根据图片，判断压疮的分期并说出临床表现根据图片，判断压疮的分期并说出临床表现第三期浅度溃疡期第三期浅度溃疡期水泡破溃、渗出、形成溃疡，疼痛加剧水泡破溃、渗出、形成溃疡，疼痛加剧水泡破溃、渗出、形成溃疡，疼痛加剧水泡破溃、渗出、形成溃疡，疼痛加剧根据图片，判断压疮的分期并说出临床表现根据图片，判断压疮的分期并说出临床表现第四期第四期 坏死溃疡期坏死溃疡期坏死组织发黑坏死组织发黑 大量脓液大量脓液 有臭味有臭味 继发全身感染继发全身感染 根据图片，判断压疮的分期并说出临床表现根据图片，判断压疮的分期并说出临床表现六、治疗与护理措施六、治疗与护理措施1.1.全身治疗：全身治疗：积极治疗原发病积极治疗原发病, ,增加营养增加营养 和全身抗感染等和全身抗感染等; ;治疗和护理治疗和护理; ;。六、压疮的治疗和护理六、压疮的治疗和护理瘀血红润期瘀血红润期原则：原则：去除致病原因去除致病原因,加强护理加强护理,防止压疮继续发展防止压疮继续发展措施：措施： 1 1 1 1、增加翻身次数，增加翻身次数，改善局部血液循环，改善局部血液循环，改善局部血液循环，改善局部血液循环，2 2 2 2、保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免摩擦、保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激潮湿和排泄物对皮肤的刺激3 3 3 3、加强营养加强营养的摄入的摄入的摄入的摄入4 4 4 4、增进营养的摄入、增进营养的摄入、增进营养的摄入、增进营养的摄入5 5 5 5、不提倡、不提倡、不提倡、不提倡热敷、热敷、按摩按摩按摩按摩 炎性浸润期炎性浸润期 此期此期此期此期处理：原则处理：原则处理：原则处理：原则应保护皮肤应保护皮肤应保护皮肤应保护皮肤, , , ,避免感染。避免感染。避免感染。避免感染。 按按按按期护理（预防措施加强期护理（预防措施加强期护理（预防措施加强期护理（预防措施加强 ） ，水泡不能水泡不能水泡不能水泡不能按摩按摩按摩按摩 水泡处理：小水泡水泡处理：小水泡水泡处理：小水泡水泡处理：小水泡（直径（直径（直径（直径1cm1cm1cm1cm）：防破裂：防破裂：防破裂：防破裂自行吸收；自行吸收；自行吸收；自行吸收；大大大大水泡水泡水泡水泡：无菌抽液，涂消毒液后无：无菌抽液，涂消毒液后无：无菌抽液，涂消毒液后无：无菌抽液，涂消毒液后无菌敷料包扎菌敷料包扎菌敷料包扎菌敷料包扎红外线或紫外线照射红外线或紫外线照射红外线或紫外线照射红外线或紫外线照射红外线照射红外线照射紫外线照射紫外线照射灯距疮面灯距疮面灯距疮面灯距疮面25cm25cm25cm25cm照射疮面，每日照射疮面，每日照射疮面，每日照射疮面，每日1 1 1 12 2 2 2次，每次次，每次次，每次次，每次1010101015151515分钟分钟分钟分钟浅度溃疡期浅度溃疡期 清洁疮面清洁疮面, ,促进愈合。促进愈合。n n采用新鲜的采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮等贴于疮面治疗。面治疗。 坏死溃疡期坏死溃疡期 护理原则护理原则护理原则护理原则: : : :清洁创面，去除坏死组织，保持引流清洁创面，去除坏死组织，保持引流清洁创面，去除坏死组织，保持引流清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。通畅，促进肉芽组织生长。通畅，促进肉芽组织生长。通畅，促进肉芽组织生长。 1 1 1 1、按、按、按、按期护理，创面不能按摩；期护理，创面不能按摩；期护理，创面不能按摩；期护理，创面不能按摩；2 2 2 2、清洁创面、清洁创面、清洁创面、清洁创面如疮面有感染，如疮面有感染，如疮面有感染，如疮面有感染，轻者轻者轻者轻者可用无菌等渗盐水或可用无菌等渗盐水或可用无菌等渗盐水或可用无菌等渗盐水或0.02%0.02%0.02%0.02%呋呋呋呋喃西林清洗疮面，再用无菌凡士林纱布包扎，喃西林清洗疮面，再用无菌凡士林纱布包扎，喃西林清洗疮面，再用无菌凡士林纱布包扎，喃西林清洗疮面，再用无菌凡士林纱布包扎，12121212天天天天更换一次，溃疡面有脓液者可用优琐溶液、更换一次，溃疡面有脓液者可用优琐溶液、更换一次，溃疡面有脓液者可用优琐溶液、更换一次，溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.1.1.10.30.30.30.3利凡诺溶液清洁创面利凡诺溶液清洁创面利凡诺溶液清洁创面利凡诺溶液清洁创面还可用甲硝唑湿敷或用生理盐水清洗疮面后涂以还可用甲硝唑湿敷或用生理盐水清洗疮面后涂以还可用甲硝唑湿敷或用生理盐水清洗疮面后涂以还可用甲硝唑湿敷或用生理盐水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶银、呋喃西林治疗磺胺嘧啶银、呋喃西林治疗磺胺嘧啶银、呋喃西林治疗磺胺嘧啶银、呋喃西林治疗溃疡较深，溃疡较深，溃疡较深，溃疡较深，引流不畅引流不畅引流不畅引流不畅者，者，者，者，用用用用3%3%3%3%过氧化氢冲洗，过氧化氢冲洗，过氧化氢冲洗，过氧化氢冲洗，以以以以抑制抑制抑制抑制厌氧菌感染。厌氧菌感染。厌氧菌感染。厌氧菌感染。灭滴灵灭滴灵 对对杀灭厌氧菌杀灭厌氧菌有特效，并能扩张血管，有特效，并能扩张血管，增强血液循环。增强血液循环。用此药冲洗后，湿敷创面，加红外线灯照射用此药冲洗后，湿敷创面，加红外线灯照射2020分钟，每日分钟，每日2 2次。次。坏死溃疡期坏死溃疡期 3 3 3 3. . . .感染的疮面感染的疮面感染的疮面感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。应定期作细菌培养及药物敏感试验。应定期作细菌培养及药物敏感试验。应定期作细菌培养及药物敏感试验。深达骨骼的压疮深达骨骼的压疮深达骨骼的压疮深达骨骼的压疮, , , ,应配合医生清除坏死组织应配合医生清除坏死组织应配合医生清除坏死组织应配合医生清除坏死组织, , , ,植皮植皮植皮植皮修补缺损组织。有窦道形成者，可采用修补缺损组织。有窦道形成者，可采用修补缺损组织。有窦道形成者，可采用修补缺损组织。有窦道形成者，可采用“T”“T”“T”“T”管引流管引流管引流管引流 5.5.5.5.中药膏剂、散剂中药膏剂、散剂中药膏剂、散剂中药膏剂、散剂采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一用的中草药治疗是目前最有效的方法之一清创术皮瓣移植吹氧法吹氧法 利用利用利用利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，纯氧抑制创面厌氧菌的生长，纯氧抑制创面厌氧菌的生长，纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中提高创面组织中提高创面组织中提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。后，形成薄痂，利于愈合。后，形成薄痂，利于愈合。后，形成薄痂，利于愈合。方法：方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，用塑料袋罩住创面，固定牢靠，用塑料袋罩住创面，固定牢靠，用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔通过一小孔通过一小孔通过一小孔向袋内吹氧，向袋内吹氧，向袋内吹氧，向袋内吹氧，氧流量为氧流量为氧流量为氧流量为5 5 5 56L6L6L6L分钟分钟分钟分钟, , , , 每次每次每次每次15151515分钟，分钟，分钟，分钟，每日每日每日每日2 2 2 2次。次。次。次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对对对对分泌物较多的创面，分泌物较多的创面，分泌物较多的创面，分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放可在湿化瓶内放可在湿化瓶内放可在湿化瓶内放75757575酒精，酒精，酒精，酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。 健康教育健康教育 向病人及家属讲解压疮向病人及家属讲解压疮各期的有关知各期的有关知识识, ,使之重视和参与压疮早期的各项护理使之重视和参与压疮早期的各项护理, ,积极配合治疗。积极配合治疗。评评 价价 1.1.预防措施得力，病人皮肤保持完好。预防措施得力，病人皮肤保持完好。2.2.压疮部位逐渐愈合。压疮部位逐渐愈合。3.3.病人营养及活动状况改善。病人营养及活动状况改善。 案例案例1 1、病人赵某，男，病人赵某，男， 70 70岁，脑血栓致偏瘫，入岁，脑血栓致偏瘫，入院后发现其臀部有一处直径院后发现其臀部有一处直径4cm4cm4cm4cm大小大小的呈紫红色的皮肤，触之较硬。第二天发的呈紫红色的皮肤，触之较硬。第二天发现此处出现一大水泡，此病人臀部的压疮现此处出现一大水泡，此病人臀部的压疮为哪一期。为哪一期。案例案例2 2、病人陈某，男，病人陈某，男，4848岁，截瘫，尾骶部有一岁，截瘫，尾骶部有一创面，面积创面，面积2cm1.5cm2cm1.5cm，深达肌层，有脓，深达肌层，有脓性分泌物，创面周围有黑色坏死组织，该性分泌物，创面周围有黑色坏死组织，该创面应如何处理？创面应如何处理？案例案例3 3、病人张某，一周前突发脑出血急诊收入院，病人张某，一周前突发脑出血急诊收入院，入院后，右侧肢体活动功能丧失，病人意入院后，右侧肢体活动功能丧失，病人意识不清。护士查房时发现其骶尾部有一识不清。护士查房时发现其骶尾部有一 4cm5cm4cm5cm大小的皮肤破损区，已达肌肉层，大小的皮肤破损区，已达肌肉层，有脓液分泌。同时发现其右侧足跟部有一有脓液分泌。同时发现其右侧足跟部有一2cm2cm 2cm2cm 大小的皮肤发红处，皮肤未破，大小的皮肤发红处，皮肤未破，触之皮下有硬结。请问此病人骶尾部和足触之皮下有硬结。请问此病人骶尾部和足跟分别发生了什么问题，应采取何种措施跟分别发生了什么问题，应采取何种措施进行护理？进行护理？ 案例案例4 4、王太太王太太,60,60岁岁, ,脑梗死脑梗死, ,并有糖尿病病史并有糖尿病病史, ,因因长期卧床长期卧床, ,骶尾部皮肤呈紫红色骶尾部皮肤呈紫红色, ,局部有硬局部有硬结结, ,表面有数个大小不等的水泡表面有数个大小不等的水泡, ,问该病人问该病人出现了什么问题出现了什么问题? ?护理诊断是什么护理诊断是什么? ?属哪一属哪一期期? ?应如何护理应如何护理 小小 结结1.1.压疮发生的原因及易患人群、压疮发生的原因及易患人群、 危险因素、易患部位。危险因素、易患部位。 护理措施。护理措施。压疮的评估压疮的评估压疮的位置压疮的位置压疮的范围压疮的范围 ( (长度长度, , 宽度宽度, , 深度深度) )压疮的分期压疮的分期伤口基底部的颜色和坏死或结痂的位置伤口基底部的颜色和坏死或结痂的位置伤口周围的情况伤口周围的情况周围皮肤的完整性周围皮肤的完整性感染的临床征象感染的临床征象 用物准备用物准备 脸盆、热水脸盆、热水(5052)(5052)、水温计，小毛巾、水温计，小毛巾、毛巾毛巾( (病人自备病人自备) )、大浴巾、大浴巾、 50% 50%乙醇、便乙醇、便盆、便盆布、翻身卡、笔、屏风、干净衣盆、便盆布、翻身卡、笔、屏风、干净衣裤一套（需要时）裤一套（需要时） 操作流程操作流程全背按摩：全背按摩：核对、评估、告知核对、评估、告知准备用物准备用物再次核对病再次核对病人（调节室温，屏风或床帘遮挡病人）人（调节室温，屏风或床帘遮挡病人）解松衣裤解松衣裤安置安置体位（翻身侧卧）体位（翻身侧卧）暴露背部、肩部、臀部暴露背部、肩部、臀部铺浴巾铺浴巾热热水擦洗背部水擦洗背部两手掌蘸上少许两手掌蘸上少许50%50%乙醇进行按摩乙醇进行按摩臀上方臀上方沿脊柱向上沿脊柱向上肩肩转向下转向下腰部腰部骶尾部（至少骶尾部（至少3 3次）次）(用拇指指腹用拇指指腹) )沿脊柱沿脊柱第七颈椎第七颈椎向下至骶尾部向下至骶尾部擦去擦去酒精酒精穿好衣裤穿好衣裤安置体位安置体位局部按摩局部按摩：受压处以手掌大、小鱼际肌：受压处以手掌大、小鱼际肌环形按摩环形按摩( (由由内内外外) )，3535次次/ /处（用力由轻处（用力由轻重重轻）轻） 整理床铺整理床铺询问病人感受询问病人感受整理用物整理用物洗手，填写翻身洗手，填写翻身卡卡、炎性浸润期压疮护理要点：、炎性浸润期压疮护理要点：、增加局部按摩次数、增加局部按摩次数、防止水泡破裂、防止水泡破裂、红外线照射、红外线照射、清洗疮面，注意引流、清洗疮面，注意引流、湿热敷，促进水泡自行吸收、湿热敷，促进水泡自行吸收单选题、截瘫病人预防压疮的正确做法是：、截瘫病人预防压疮的正确做法是：A、 经常翻身，一日经常翻身，一日34次次B、 用橡气圈垫骨突处用橡气圈垫骨突处C、 在病人臀下垫塑料胶单在病人臀下垫塑料胶单D、 受压局部可用电动按摩器按摩受压局部可用电动按摩器按摩E、 限制病人饮食可减少排便次数限制病人饮食可减少排便次数、病人陈某，男，、病人陈某，男，4848岁，截瘫，尾骶部有一创面，岁，截瘫，尾骶部有一创面，面积面积2cm1.5cm2cm1.5cm，深达肌层，有脓性分泌物，创面，深达肌层，有脓性分泌物，创面周围有黑色坏死组织，该创面应如何处理？周围有黑色坏死组织，该创面应如何处理？ A.A.用用10%10%乙醇按摩创面及周围皮肤乙醇按摩创面及周围皮肤D.D.剪去坏死组织，用双氧水冲洗置引流纱条剪去坏死组织，用双氧水冲洗置引流纱条、瘀血红润期的褥疮的主要特点是：、瘀血红润期的褥疮的主要特点是：A、局部皮肤出现红、肿、热、痛、局部皮肤出现红、肿、热、痛B、皮下产生硬结、皮下产生硬结C、局部组织坏死、局部组织坏死D、表皮有水泡形成、表皮有水泡形成A、褥疮溃疡期可引起的并发症是：、褥疮溃疡期可引起的并发症是：A、高热高热B、血栓形成、血栓形成C、败血症、败血症D、组织缺氧、组织缺氧C、卧床病人使用气垫褥，水褥的目的是：、卧床病人使用气垫褥，水褥的目的是：A、减少皮肤的摩擦刺激、减少皮肤的摩擦刺激B、降低隆突部位所受到的压强、降低隆突部位所受到的压强C、架空受压部位、架空受压部位D、固定体位、固定体位B、 使用石膏、夹板的病人重点观察：使用石膏、夹板的病人重点观察：A、 衬垫是否合适衬垫是否合适B、 局部皮肤有无变化局部皮肤有无变化C、 肢端皮肤有无改变肢端皮肤有无改变D、 神智是否清楚神智是否清楚E、 体位是否合适体位是否合适多选题、长期卧床患者预防压疮下列哪项做法不正确：、长期卧床患者预防压疮下列哪项做法不正确：、长期卧床患者预防压疮下列哪项做法不正确：、长期卧床患者预防压疮下列哪项做法不正确：A、 鼓励病人经常翻身鼓励病人经常翻身B、 每每4-6小时翻身一次小时翻身一次C、 骨隆突处可垫气圈骨隆突处可垫气圈D、 翻身时避免拖拉动作翻身时避免拖拉动作E、 翻身时，要适当调节夹板或矫形器械翻身时，要适当调节夹板或矫形器械的松紧度的松紧度、压疮发生的、压疮发生的 常见危险因素有：常见危险因素有：A、 感觉障碍感觉障碍B、 意识丧失意识丧失C、 活动受限活动受限D、 固定和束缚固定和束缚E、 睡眠过多睡眠过多、某病人背部手术取俯卧位，避免局部受、某病人背部手术取俯卧位，避免局部受压置海绵垫的部位是：压置海绵垫的部位是：A、骶尾部、骶尾部B、肩胛部、肩胛部C、髂前上棘、髂前上棘D、肋缘突出部、肋缘突出部E、膝部、膝部、 压疮瘀血红润期护理是：压疮瘀血红润期护理是：A、 防止局部再受压防止局部再受压B、 避免局部受摩擦避免局部受摩擦C、 避免潮湿与排泄物的刺激避免潮湿与排泄物的刺激D、 改变局部循环改变局部循环E、 加强饮食护理加强饮食护理、促进压疮创面组织再生和修复可选择：、促进压疮创面组织再生和修复可选择：、涂烧伤油膏、涂烧伤油膏、植皮、植皮、涂、涂0.02%呋喃西林呋喃西林、去腐生肌的中药、去腐生肌的中药、络合碘、络合碘情景情景情景情景: :李护士在为一长期卧床病人进行床上擦浴作背李护士在为一长期卧床病人进行床上擦浴作背李护士在为一长期卧床病人进行床上擦浴作背李护士在为一长期卧床病人进行床上擦浴作背部按摩时部按摩时部按摩时部按摩时, ,发现尾骶部皮肤已发红发现尾骶部皮肤已发红发现尾骶部皮肤已发红发现尾骶部皮肤已发红, ,请问李护士应如请问李护士应如请问李护士应如请问李护士应如何处理何处理何处理何处理? ?避免局部长期受压：应鼓励和协助该病人更换避免局部长期受压：应鼓励和协助该病人更换卧位卧位避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激：保持皮肤清避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激：保持皮肤清洁干燥；床铺洁干燥；床铺 要经常保持清洁、干燥、平整、要经常保持清洁、干燥、平整、无碎屑无碎屑 增进局部血液循环：经常检查受压部位，定时增进局部血液循环：经常检查受压部位，定时用温水擦洗和用用温水擦洗和用50%乙醇按摩局部（皮肤已发红乙醇按摩局部（皮肤已发红处不按摩）处不按摩） 增进营养的摄入：高蛋白、高维生素饮食增进营养的摄入：高蛋白、高维生素饮食王太太王太太,60岁岁,脑梗死脑梗死,并有糖尿病病史并有糖尿病病史,因因长期卧床长期卧床,骶尾部皮肤呈紫红色骶尾部皮肤呈紫红色,局部有硬局部有硬结结,表面有数个大小不等的水泡表面有数个大小不等的水泡,问该病人问该病人出现了什么问题出现了什么问题?护理诊断是什么护理诊断是什么?属哪一属哪一期期?应如何护理应如何护理?综合分析题