妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征pregnancy induced hypertension syndrome PIH)胡娅莉.定义n妊娠特有的疾病妊娠特有的疾病,妊娠妊娠20周后出现高周后出现高血压、蛋白尿、水肿等征候群。血压、蛋白尿、水肿等征候群。n（该病名混乱，该病名混乱，5年制教科书年制教科书6版中将该病更版中将该病更名为妊娠高血压疾病，但很多人认为不合理，名为妊娠高血压疾病，但很多人认为不合理，因为因为妊娠高血压疾病包含了妊娠高血压疾病包含了妊娠期高血压、子妊娠期高血压、子痫前期、子痫、痫前期、子痫、慢性高血压合并妊娠、慢性高血压合并妊娠、慢性高慢性高血压合并子痫前期血压合并子痫前期)。.发病率n美国发病率美国发病率5%左右，中国平均发病率左右，中国平均发病率9.4%.n是孕产妇死亡的第二大原因是孕产妇死亡的第二大原因.病因n不明。n1、免疫学说：免疫调节失衡，证据：免疫学说：免疫调节失衡，证据：Th1活性增强，活性增强，Th2活性减弱，细胞毒活性减弱，细胞毒作用增强；作用增强；循环中免疫复合物增加，循环中免疫复合物增加，胎盘着床部位、肾小球基底膜见胎盘着床部位、肾小球基底膜见IgM、IgG、C3沉着；沉着；发病与绒毛滋养细胞发病与绒毛滋养细胞表达的表达的MHC抗原性状有关。抗原性状有关。.病因n2、子宫胎盘缺血学说：证据：发病多在、子宫胎盘缺血学说：证据：发病多在初产妇、多胎妊娠、羊水过多时，但子初产妇、多胎妊娠、羊水过多时，但子宫缺血是因还是果宫缺血是因还是果?。n3、血管内皮受损：内皮素、血管内皮受损：内皮素、TXA2NO、PGI2扩血管扩血管/缩血管失衡缩血管失衡.病因n4、凝血与抗凝血平衡失调：妊高征时高、凝血与抗凝血平衡失调：妊高征时高凝状态，纤溶活性降低、抗凝血酶凝状态，纤溶活性降低、抗凝血酶活活性降低，慢性性降低，慢性DIC，子宫胎盘缺血。子宫胎盘缺血。n5、缺钙学说、缺钙学说.发病的高危因素n1、初产妇特别是高龄或低龄初产妇、初产妇特别是高龄或低龄初产妇n2、有妊高征家族史、有妊高征家族史n3、有慢性高血压病、肾炎、糖尿病、严、有慢性高血压病、肾炎、糖尿病、严重贫血、重贫血、SLEn4、子宫张力过大子宫张力过大n5、体型矮胖、体型矮胖n6、精神紧张、气候变化、精神紧张、气候变化.Risk FactorsFACTORRISK RATIONulliparity3:1Age 403:1African American1.5:1Chronic hypertension10:1Renal disease20:1Antiphospholipid syndrome10:1.Risk FactorsFACTORRISK RATIOFamily history of PIH5:1Diabetes mellitus2:1Twin gestation4:1.病理生理变化n全身小动脉痉挛是妊高征基本病理变化：全身小动脉痉挛是妊高征基本病理变化： 外周阻力增高外周阻力增高血压增高；血压增高； 血管内皮损伤，通透性增高，体液及蛋白渗出血管内皮损伤，通透性增高，体液及蛋白渗出水肿、水肿、蛋白尿、血浓缩；蛋白尿、血浓缩； 重要器官缺氧、缺血重要器官缺氧、缺血功能损害。功能损害。.重要脏器病理组织学变化n1、脑、脑 血管痉挛，组织缺血缺氧，可发血管痉挛，组织缺血缺氧，可发生点状、灶性出血或血管破裂大量出血生点状、灶性出血或血管破裂大量出血或微血管血栓形成。或微血管血栓形成。n2、肾、肾 肾血流量、肾小球滤过率下降，肾血流量、肾小球滤过率下降，肾小球基底膜下前纤维蛋白样物质沉积，肾小球基底膜下前纤维蛋白样物质沉积，肾小球葡萄状脂质沉积。肾小球葡萄状脂质沉积。.重要脏器病理组织学变化n3、心脏、心脏 冠状动脉痉挛，心肌缺血，内冠状动脉痉挛，心肌缺血，内膜下点状出血。膜下点状出血。n4、肝脏、肝脏 肝细胞不同程度变性，点状坏肝细胞不同程度变性，点状坏死，门静脉周围出血，严重时肝包膜下死，门静脉周围出血，严重时肝包膜下出血。出血。.重要脏器病理组织学变化n5、血液、血液 血液浓缩，血容量不足（生理血液浓缩，血容量不足（生理性扩容不足），血黏度增高。性扩容不足），血黏度增高。n6、子宫胎盘、子宫胎盘 子宫蜕膜中螺旋小动脉急子宫蜕膜中螺旋小动脉急性粥样硬化，滋养细胞侵蚀不足，造成性粥样硬化，滋养细胞侵蚀不足，造成浅着床，子宫胎盘血流量不足。严重者浅着床，子宫胎盘血流量不足。严重者蜕膜坏死，胎盘后血肿蜕膜坏死，胎盘后血肿胎盘早剥。胎盘早剥。.临床表现n妊娠妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、浮肿。周后出现高血压、蛋白尿、浮肿。可有头痛、眼花、视物不清、恶心呕吐，可有头痛、眼花、视物不清、恶心呕吐，甚至抽搐昏迷。甚至抽搐昏迷。.诊断n1、病史：有无妊高征高危因素、基础血压、病史：有无妊高征高危因素、基础血压、自觉症状等。自觉症状等。n2、血压增高、血压增高（1）血压）血压140/90mmHg，休息休息1小时再测，血压仍在此水平或以上；小时再测，血压仍在此水平或以上；（2）在基础血压之上，血压增加）在基础血压之上，血压增加30/15mmHg。n3、蛋白尿蛋白尿 24小时尿蛋白超过小时尿蛋白超过500mg，或定性或定性在在“+”或以上。或以上。.诊断n4、水肿：、水肿：隐性水肿隐性水肿，无明显可凹性水肿，无明显可凹性水肿，但体重增加但体重增加0.5kg；显性水肿显性水肿，分，分4级级+，足踝水肿；，足踝水肿；+水肿波及大腿；水肿波及大腿；+有有外阴及腹壁水肿；外阴及腹壁水肿；+全身水肿。全身水肿。n5、子痫发作、子痫发作 妊高征基础上抽搐昏迷，妊高征基础上抽搐昏迷，又分为产前子痫、产时子痫、产后子痫。又分为产前子痫、产时子痫、产后子痫。 .妊高征分类（1983全国妊高征协作组会议）n轻度妊高征轻度妊高征 BP140/90mmHg150/100mmHg,或较或较基础血基础血压升高压升高30/15mmHg,可伴轻微蛋白尿和可伴轻微蛋白尿和(或或)水水肿肿;n中度妊高征中度妊高征 BP150/100mmHg,106umol/L;血小板血小板100X109/L;微血管病性溶血微血管病性溶血;ALT或或AST增高增高;持续头痛或其他脑神经症状或视觉持续头痛或其他脑神经症状或视觉障碍、持续上腹不适障碍、持续上腹不适.n子痫子痫n慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇高血压孕妇20周前无尿蛋白周前无尿蛋白,若尿蛋白若尿蛋白300mg/24h;高血压孕妇高血压孕妇20周后突然尿蛋白增加周后突然尿蛋白增加,BP进进一步升高或血小板一步升高或血小板 160 systolic or 110 diastolicn5grams of protein in 24 hour urinenOligurianCerebral of visual distrubancesnPulmonary edema or cyanosisnEpigastric or RUQ painnImpaired liver functionnThrombocytopenianIUGR.辅助检查n1、肝肾功能检查n2、血细胞压积、血粘度n3、尿蛋白定性或定量、管型、尿比重n4、止血功能检查 血小板计数、PT、TT、KPTT、FDP、3P试验等n5、眼底检查 视网膜动/静脉管径比，渗出、出血、乳头水肿、网膜剥离n6、其他 心电图、心动图、CT、MRI、胎儿监护、肺成熟度等.鉴别诊断n原发性高血压原发性高血压n慢性肾炎慢性肾炎n子痫应与癫痫发作鉴别，应与所有可引子痫应与癫痫发作鉴别，应与所有可引起昏迷的疾病鉴别。起昏迷的疾病鉴别。. 对对母儿的母儿的影响影响.对对母体的影响母体的影响.Pulmonary EffectsnCapillary leaknReduced colloid osmotic pressurenPulmonary edema.Hematologic EffectsnVolume contractionnElevated hematocritnLow plateletsnAnemia due to hemolysis.Renal EffectsnDecreased glomerular filtration ratenIncreased BUN/creatininenProteinurianOligurianAcute tubular necrosis.HELLP SyndromenHe-hemolysisnEL-elevated liver enzymesnLP-low platelets.HELLP SyndromenIs a variant of severe preeclampsianPlatelets 16次次/min、尿量尿量25ml/h，治疗盘中备葡萄治疗盘中备葡萄糖酸钙。糖酸钙。.处理n（2）镇静）镇静 解除焦虑、紧张解除焦虑、紧张安定安定 5mg qN；控抽控抽安定安定10mg 静脉注射，或冬静脉注射，或冬眠合剂等眠合剂等n（3）降压）降压 当当BP160/110mmHg时应降时应降压（压（一方面为防止脑血管意外需降压，另一方面要一方面为防止脑血管意外需降压，另一方面要维持子宫胎盘血流量，降压需谨慎，维持子宫胎盘血流量，降压需谨慎，避免血压急剧下避免血压急剧下降和降得太低降和降得太低!）。）。. 处理（降压）n肼苯达嗪 缺！n拉贝洛尔，、受体阻断剂，对子宫胎盘血流量影响较小；n硝苯地平，钙离子拮抗剂，对正常血压无明显降低作用；n甲基多巴，兴奋血管中枢受体，抑制外周交感神经兴奋，作用缓和；n硝酸甘油，松弛血管平滑肌，扩张容量血管，作用快，颅高压者不用。.LabetalolnDose: 20mg, then 40, then 80 every 20 minutes, for a total of 220mg nOnset: 1-2 minutesnDuration: 6-16 hoursnSide effects: hypotensionnMechanism: Alpha and Beta block.NifedipinenDose: 10 mg po, not sublingualnOnset: 5-10 minutesnDuration: 4-8 hoursnSide effects: chest pain, headache, tachycardianMechanism: CA channel block.扩容n指征：血细胞压积0.35，全血黏度比值3.6，血浆黏度比值1.6，或尿比重1.020。n扩容前应排除心衰。扩容中注意心率、尿量、血压的变化。n扩容剂的选择：针对血浓缩的特点选择。.利尿n指征：急性心力衰竭、急性肺水肿、急性肾衰、脑水肿、全身水肿。n注意水电解质平衡。n利尿剂的选择：夫塞米？甘露醇？.终止妊娠n指征：n先兆子痫经积极治疗24-48小时无明显好转者；n先兆子痫已超过36周；n先兆子痫虽不足36周，但胎盘功能严重减退，估计胎儿已成熟；n先兆子痫不足36周，胎儿不成熟、胎盘功能严重减退，应促熟，终止妊娠。n子痫控制6-12小时后。.终止妊娠n方式：n引产？n剖宫产？.子痫的处理n控制抽搐、防止再抽：n硫酸镁、镇静剂至产后72小时；n安静、避免一切刺激、防止坠地、防止唇舌咬伤；n密切观察：BP、P、R、T、尿量、神志n治疗脑水肿：n甘露醇、地塞米松；n控制心衰：n扩血管、利尿、强心；n终止妊娠.Seizure ProphylaxisnMagnesium sulfaten4-6 g bolusn1-2 g/hournMonitor urine output and DTRsnWith renal dysfunction, may require a lower dose.Magnesium SulfatenIs not a hypotensive agentnWorks as a centrally acting anticonvulsantnAlso blocks neuromuscular conductionnSerum levels: 6-8 mg/dL.预防、预测n加强围产期保健，可以降低重度妊高征的发生率、但不能预防妊高征的发生。n目前还没有很好的预测方法。.PreventionnLow dose ASA ineffective in patients at low risknCalcium supplementation is ineffective (2.0 g of calcium gluconate per day)nNo compelling evidence that either are harmfulnRecent study done with antioxidant (1,000mg VitC and 400mg VitE). nSmall study that needs to be confirmed.