ICU镇静与镇痛李翠琳ICU定义n镇痛镇静治疗是重症加强病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。ICU镇静镇痛的目的n削除焦虑和紧张n增加镇痛效果n帮助眨眼n增加病人对气管插管和机械通气的耐受n允许有创性治疗监测操作的开展n削除不良的记忆减轻痛苦n减轻机体应激反应，保护脏器的功能ICU的患者处于强烈的应激环境之中！的患者处于强烈的应激环境之中！心里因素n与家人隔离n孤独无助n病情危重n重大手术担心预后n死亡患者造成的负面影响环境因素n监护设备的警报声n抢救其他病人的声音n其他病人的声音n紧张的工作气氛n明亮的照明光线等疼痛和肢体约束因素n监护仪的导线n各种静脉动脉管道n引流管n胃管和导尿管n肢体活动受制镇静镇痛是ICU基本治疗组成n50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆n70%以上的病人在ICU治疗期间存在焦虑与躁动nICU的不良经历可加重病情nICU的不良经历可影响病人预后危重病医生追求的目标舒舒适适与与安安全全镇静应作为ICU病人的常规治疗n重症医学工作者应时刻牢记，我们在抢救生命，治疗疾病的过程中，必须同时尽可能的减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。重症患者镇痛镇静治疗指征n疼痛；是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生一种不适感觉。 原发病、各种监测治疗手段和长时间卧床制动、气管插管（隐匿因素）n焦虑；一种强烈忧虑，不确定或恐惧状态。其特征包括身体症状(如心慌、出汗)和紧张感疼痛（镇静）对环境厌恶、对末来忧虑（对其安慰，完善环境）n躁动；伴有不停动作的易激惹状态，或者说是伴随挣扎动作的极度焦虑状态。疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带）n是多种原因引起的一过性意识紊乱状态，临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关健是意识清晰度下降或觉醒程度降低。谵妄n改善人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）n睡眠障碍 可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，(使得患者焦虑、抑郁或恐惧甚至躁动。延缓疾病恢复)n改善环境(非药物疗法，药物治疗）n临床患者的抢救与去世n谵妄病人首选氟哌啶疼痛评估n疼痛:因损伤、炎症刺激或情感痛苦而产生的一种不适感觉。n最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。n疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。语言评分法n从疼痛最轻到最强的顺序设定0分至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受来选择不同分值来量化疼痛程度。n有赖于医、护人员与患者的良好沟通视觉模拟法n用一条100mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼，由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。数字评分法n一条从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛面部表情评分法n由六种面部表情及010分（或05分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。n由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度Ramsay镇静分级n1级 病人焦虑、烦躁不安n2级 病人合作、清醒入睡n3级 病人仅对指令有反应n4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷n5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝n6级 深睡或麻醉状态其中24分镇静满意56分镇静过度n相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛不同，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调 “适度“概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价，对疼痛程度和意识状态的评估是镇静镇痛的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。n不足：躁动增加护理工作量、意外翻动、意外拨管风险率高、过度吞咽导致喉头水肿。n过度：抑制胃肠蠕动导致消化道出血风险增加、抑制心血管系统。n难以准确的观察病人，需要较昂贵的影像及其他检查，可能贻误治疗时间，廷长机械通气时间，廷长ICU住院时间n镇静镇痛治疗包括两方面：n即药物治疗和非药物治疗。n实施镇痛镇静治疗之前尽可能使用非药物手段去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因，n镇静与镇痛并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导眨眼和遗忘的进一步治疗。理想的镇静药n起效快，镇静作用强，镇静程度易控制n对呼吸循环抑制最小n无其他药物无明显的相互干扰。n消除方式不依赖于肝、肾、肺功能 ，具有多种体内代谢途径。n消除半衰期短，不蓄积。n价格低廉。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮类和丙泊酚。ICU常用镇静剂常用镇静剂n咪达安定n异丙酚n安定非常用镇静剂n异丙唪n氯丙唪n羟丁酸钠n氟哌啶醉咪达安定力月西n无注射痛n典型的苯二氮类药理活性，具有抗焦虑、镇静、安眠、肌肉松弛、抗惊厥作用，可产生短暂的顺应性遗忘。n药理作用特点为起效快（23分钟），代谢灭活快，持续时间短。n无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用n毒性小，安全范围大。异丙酚n通名叫丙泊酚注射液n镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制。n广泛用于ICU中镇静。n麻醉负荷剂量；1.52.5mg/kg，12分钟起效，1015分钟苏醒，维持剂量49mg/kg/h,30分钟苏醒。使用剂量n间断静脉注射；从小剂量开始，25mg 2030s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度。副作用n剂量依赖性呼吸循环抑制n药物蓄积n耐药的产生n戒断症状；躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌痉挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵忘和癫痫发作。n防止；停药不可快速中断，而是有计划的逐淅减量。副作用n注射疼痛；可用1%利多卡因对抗消除n剂量依赖性呼吸循环抑制。n脂代谢负荷增加。n感染n术中知晓n偶见过敏反应n偶见病人失效n异丙酚输注综合征咪达安定+异丙酚n为最佳组合n协同作用n费用降低n安全性更高n减少异丙酚用量50%n用法：咪达安定0.1mg/kg诱导，1分半钟后异丙酚12mg/kg静推之后咪达0.1mg/kg/h+异丙酚1-2mg/kg/h同时维持静滴ICU常用镇痛药阿片类药物n吗啡n芬太妮n哌替啶n凯芬阿片类药物n容量问题n肝肾功能n成瘾过量给予纳络酮拮抗阿片类药物的药理作用n镇痛n减少刺激的传入n镇静n免疫节制三种阿片类药物比较等效剂量 镇痛 镇静 副作用吗啡 弱 中 组织胺释放血管扩张 芬太妮 中 弱 组织胺释放血管扩张 哌替啶 强 弱 肌僵镇静镇痛并发症心血管并发症n最常见的并发症为低血压，在给予患者负荷剂量伯镇静镇痛药后，约90%和患者都有不同程度的血压降低。收缩压一般下降20%。低血压发作时间短暂，一般不需要处理即可恢复，只有少数患者需补充液体或应用升压药。呼吸并发症n深度镇静的患者，呼吸道的纤毛运动消失，肺分泌物不能排除，从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。同时，过深镇静时间较长或肌松药有量过大，还有可能使患者的呼吸肌萎缩，造成机械通气撤离困难。n为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行）。以评估患者的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但患者清醒期须严密监测和护理，以防止患者自行拔除气管插管或其他装置。危重病医生追求的目标舒适与安全阿片类药物过量可用什么药拮抗纳络酮