杂合式肾脏替代治疗在杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用急性肾损伤的应用梅梅 长长 林林解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科第二军医大学长征医院肾内科 主要内容主要内容v急性急性肾损伤的替代治的替代治疗进展展v杂合式合式肾脏替代治替代治疗的定的定义v杂合式合式肾脏替代治替代治疗在急性在急性 肾损伤的的应用用v杂合式合式肾脏替代治替代治疗相关研究相关研究ARF 1%ARFARF占入院病人比例占入院病人比例发病率：约每年发病率：约每年200例例/百万人百万人ARF流行病学流行病学急性肾衰竭分类急性肾衰竭分类u单纯性急性性急性肾衰竭（衰竭（simple acute renal failure）u复杂性急性肾衰竭复杂性急性肾衰竭（complicated acute renal failure）严重急性肾衰竭（严重急性肾衰竭（Severe ARF） 血清肌酐大于血清肌酐大于5.5mg/Dl（500 mol/L）或需要肾）或需要肾 脏替代治疗脏替代治疗危重急性肾衰竭危重急性肾衰竭 (Critical ARF) 病情不稳定、死亡危险高，通常需要在重病情不稳定、死亡危险高，通常需要在重 症监护室（症监护室（ICU）进行治疗）进行治疗RRT20%60% ARF流行病学流行病学需肾脏替代治疗需肾脏替代治疗(RRT)(RRT)的的ARFARF患者比例患者比例7%23% 50%80% Star RA. Kidney Int. 1998;54:181731. ARF 死死 亡亡 率率总死亡率约总死亡率约45% Liao F, et al. Kidney Int. 1996 , 50:811-818ARF流行病学流行病学 存活出院病人中，仍需要维持存活出院病人中，仍需要维持透析的占透析的占13%Uchino, et al. J Am M As 2005;294(7):813-8ARF流行病学流行病学为什么急性肾衰竭病死率仍然较高为什么急性肾衰竭病死率仍然较高v引起急性引起急性肾损伤的病因复的病因复杂v发病机制未完全病机制未完全阐明明v缺乏早期缺乏早期诊断指断指标v缺乏有效的治缺乏有效的治疗药物物v肾脏替代治替代治疗技技术未臻完善未臻完善急性肾损伤的治疗现状急性肾损伤的治疗现状间歇性血液透析（间歇性血液透析（IHDIHD）血流量：血流量：200-300ml/min200-300ml/min透析液流量：透析液流量：500-800ml/min500-800ml/min透析器：选用生物相容性透析膜透析器：选用生物相容性透析膜原理：弥散、对流原理：弥散、对流透析剂量：透析剂量：2-4h/2-4h/次次 3-6 3-6次次/ /周周连续性血液净化技术（连续性血液净化技术（CRRT）血流量：血流量：150-200ml/min150-200ml/min，透析液流量：，透析液流量：17-40ml/min17-40ml/min超滤量：超滤量：35-45ml/(h35-45ml/(hkg)kg)，原理：对流，弥散，原理：对流，弥散Davies HT et al. Intensive Crit Care Nurs (2008)方式方式优点优点缺点缺点IHD迅速纠正水、电解质、酸碱平迅速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱衡紊乱抗凝剂量小，或无需抗凝；抗凝剂量小，或无需抗凝；治疗结束后患者无活动受限治疗结束后患者无活动受限需要水处理和透析设备；需要水处理和透析设备；血流动力学稳定性差；血流动力学稳定性差；中分子清除不佳；中分子清除不佳；需要肾内科医生和护士需要肾内科医生和护士CRRT 可清除中大分子溶质；可清除中大分子溶质；血流动力学稳定血流动力学稳定血液长时暴露于非生理物质；血液长时暴露于非生理物质；治疗效果取决于回路寿命；治疗效果取决于回路寿命；需要持续抗凝；价格昂贵；需要持续抗凝；价格昂贵；患者活动受限；治疗费时费力患者活动受限；治疗费时费力急性肾损伤不同治疗方式的优缺点急性肾损伤不同治疗方式的优缺点IHDIHD和和CRRTCRRT对病人存活率及对病人存活率及肾功能恢复作用的比较肾功能恢复作用的比较来源来源研究设计研究设计样本样本结果结果方法评价方法评价等级等级Bell et al. (2007)回顾性队列研回顾性队列研究究19952004220290天死亡率天死亡率 NS大型对照回大型对照回顾性研究顾性研究2Jacka et al. (2005)单中心回顾性单中心回顾性研究研究93CVVHDF组肾功能组肾功能恢复优于恢复优于IHD小型回顾性小型回顾性研究研究3Mehta et al. (2001)多中心多中心RCT116死亡率和肾功能恢死亡率和肾功能恢复复 NSCRRT组患组患者病情较重者病情较重Uehlinger et al. (2005)单中心单中心RCT191死亡率和肾功能恢死亡率和肾功能恢复复 NS设计严密设计严密Intensive Crit Care Nurs (2008)IHDIHD和和CRRTCRRT对病人存活率及对病人存活率及肾功能恢复作用的比较肾功能恢复作用的比较来源来源研究设计研究设计样本样本结果结果方法评价方法评价等级等级van Bommel (1995)单中心回顾单中心回顾性研究性研究94生存率生存率 NS透析膜生物透析膜生物相容性不同相容性不同3Vinsonneau et al. (2006)多中心多中心RCT36028、60、90天生存天生存率率 NS，肾功能恢复，肾功能恢复NS，不良事件，不良事件 NS对对IHD组采组采取了改善血取了改善血流动力学的流动力学的措施措施Waldrop et al. (2005)单中心对照回单中心对照回顾性研究顾性研究57肾功能恢复肾功能恢复 NS小型回顾性小型回顾性研究研究2Intensive Crit Care Nurs (2008)主要内容主要内容v急性急性肾损伤的替代治的替代治疗进展展v杂合式合式肾脏替代治替代治疗的定的定义v杂合式合式肾脏替代治替代治疗在急性在急性 肾损伤的的应用用v杂合式合式肾脏替代治替代治疗相关研究相关研究急性肾损伤的治疗现状急性肾损伤的治疗现状杂合式肾脏替代治疗的定义杂合式肾脏替代治疗的定义(hybrid renal replacement therapy, HRRT)采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或血液透析滤过治疗，来替代目前以连续性静血液透析滤过治疗，来替代目前以连续性静- -静脉血液滤过为基础的静脉血液滤过为基础的CRRTCRRT。它综合了。它综合了CVVHCVVH与与间歇性血液透析间歇性血液透析(IHD)(IHD)治疗的优点。目前在欧治疗的优点。目前在欧美国家约美国家约25%25%医师开此种处方治疗病人，约医师开此种处方治疗病人，约7%AKI7%AKI患者在初次治疗时接受此模式。患者在初次治疗时接受此模式。 第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要杂合式肾脏替代治疗的定义杂合式肾脏替代治疗的定义杂合式肾脏替代治疗杂合式肾脏替代治疗(Hybrid RRT)(Hybrid RRT)是指一组治疗技术：是指一组治疗技术：EDD Extended Daily DialysisEDD Extended Daily DialysisSLEDD Sustained Low-efficiency Daily DialysisSLEDD Sustained Low-efficiency Daily DialysisEDD-f Extended Daily EDD-f Extended Daily DiafiltrationDiafiltrationSLEDD-f Sustained Low-efficiency Daily SLEDD-f Sustained Low-efficiency Daily DiafiltrationDiafiltration杂合式肾脏替代治疗的特点杂合式肾脏替代治疗的特点v采用普通血液透析机采用普通血液透析机v血流量：血流量：150150200 ml/min200 ml/minv透析液流速：透析液流速：100-300 ml/min100-300 ml/minv治疗时间：治疗时间：8-128-12小时小时v频率：频率：3 37 7次次/ /周周v可根据患者具体情况采取不同净化方式可根据患者具体情况采取不同净化方式v血流动力学稳定血流动力学稳定v清除溶质持续恒定清除溶质持续恒定v不需要不需要2424小时连续治疗小时连续治疗v治疗费用相对较低治疗费用相对较低杂合式肾脏替代治疗的特点杂合式肾脏替代治疗的特点主要内容主要内容v急性急性肾损伤的治的治疗现状状v杂合式合式肾脏替代治替代治疗的定的定义v杂合式合式肾脏替代治替代治疗在急性在急性肾损伤的的应用用v杂合式合式肾脏替代治替代治疗相关研究相关研究v基本基本处方：首先确定患者每日需要超方：首先确定患者每日需要超滤的量，再的量，再按患者心血管按患者心血管稳定状况确定超定状况确定超滤速度，最后根据速度，最后根据以上以上变量确定治量确定治疗所需所需时间v通常每日治通常每日治疗时间为8 81212小小时，血液流速，血液流速为200 200 mLmL/min/min，透析液流速，透析液流速为300 300 mLmL/min/min v根据具体情况也可以采用血液透析根据具体情况也可以采用血液透析滤过 Renal replacement therapy III: IHD, CRRT, SLED. Crit Care Clin 21:367-378, 2005杂合式肾脏替代治疗在杂合式肾脏替代治疗在AKIAKI的应用的应用v 9个研究中心的数据个研究中心的数据统计：v 在治在治疗危重危重AKI患者患者时24.6% 采用采用SLED方法，其方法，其中有中有72.6% 每日透析。每日透析。v 平均血流量平均血流量为 150 ml/min (IQR 150 to 200 ml/min)v平均透析液流量平均透析液流量100 ml/min (IQR 100 to 200 ml/min)， v平均治平均治疗时间19 h (IQR 10 to 24 h）Clin J Am Soc Nephrol 2: 623-630， 2007 AKIAKI肾脏替代治疗处方调查结果肾脏替代治疗处方调查结果Clin J Am Soc Nephrol 2: 623-630， 2007 AKIAKI肾脏替代治疗处方调查结果肾脏替代治疗处方调查结果研究目的：探研究目的：探讨增加增加AKI透析透析剂量能否降低死亡率量能否降低死亡率研研究究方方法法：患患者者随随机机分分为低低剂量量和和高高剂量量组，对血血流流动力力学学稳定定患患者者采采用用IHD治治疗，血血流流动力力学学不不稳定定患患者者采采用用SLED或或CRRT治治疗。比比较两两组60天天全全因死亡率因死亡率2003年年12月至月至2007年年7月月2日共入日共入选人数：人数：1124例。例。N Engl J Med 2008;359:7-20.透析剂量对透析剂量对AKIAKI患者生存率的影响患者生存率的影响（Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury）1、低、低剂量量组IHD（3次次/周）、周）、SLED（3次次/周）和周）和CRRT（20mL/kg/hour）2、高、高剂量量组IHD（6次次/周）、周）、SLED（6次次/周）和周）和CRRT（35mL/kg/hour）N Engl J Med 2008;359:7-20.透析剂量对透析剂量对AKIAKI患者生存率的影响患者生存率的影响N Engl J Med 2008;359:7-20.透析剂量对透析剂量对AKIAKI患者生存率的影响患者生存率的影响N Engl J Med 2008;359:7-20.透析剂量对透析剂量对AKIAKI患者生存率的影响患者生存率的影响N Engl J Med 2008;359:7-20.在急性肾损伤患者增加透析剂量不能降低死亡率。在急性肾损伤患者增加透析剂量不能降低死亡率。透析剂量对透析剂量对AKIAKI患者生存率的影响患者生存率的影响Sustained low-efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis. 目的：比目的：比较SLEDSLED和和SLEDSLEDf f在在败血症血症AKIAKI患者的患者的疗效效 Clin Nephrol. 2008 Jan;69(1):40-6 治疗方式治疗方式例数例数APACHE- II 评分评分30天生存率天生存率SLED13较低较低38SLEDf8较高较高100持续低效血液透析与血液透析滤过比较持续低效血液透析与血液透析滤过比较v可采用普通肝素可采用普通肝素维持持APTT在基在基线值的的1.5倍左右，倍左右，一般情况下肝素用量一般情况下肝素用量为400010000 U/d，较CVVH治治疗减少减少50%75%。 v局部枸局部枸橼酸抗凝法酸抗凝法简单安全有效。安全有效。v在抗凝禁忌的患者可以采用生理在抗凝禁忌的患者可以采用生理盐水冲管法。水冲管法。杂合式肾脏替代治疗的抗凝方法杂合式肾脏替代治疗的抗凝方法第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要主要内容主要内容v急性急性肾损伤的治的治疗现状状v杂合式合式肾脏替代治替代治疗的定的定义v杂合式合式肾脏替代治替代治疗在急性在急性肾损伤的的应用用v杂合式合式肾脏替代治替代治疗相关研究相关研究SLEDSLED和和CRRTCRRT的费用、抗凝和溶质清除比较的费用、抗凝和溶质清除比较Kidney International (2006) 70， 963968Sustained low-efficiency dialysis in the ICU: Cost， anticoagulation， and solute removalSLEDSLED和和CRRTCRRT的费用比较的费用比较：Kidney International (2006) 70， 963968既往既往SLEDSLED研究和本研究的治疗参数研究和本研究的治疗参数Kidney International (2006) 70， 963968SLEDSLED的抗凝的抗凝Kidney International (2006) 70， 963968研究研究肝素抗凝肝素抗凝例数例数 凝血率凝血率无肝素（生理盐水）无肝素（生理盐水）例数例数 凝血率凝血率Kumar et al68173227Marshall et al72182826本研究本研究35186529CRRTCRRT的抗凝的抗凝12患者使用肝素，患者使用肝素，86使用枸使用枸橼酸酸 ，2未使用抗凝未使用抗凝剂枸枸橼酸抗凝酸抗凝组滤器平均寿命器平均寿命47小小时，肝素抗凝肝素抗凝组滤器平均寿命器平均寿命22小小时。Kidney International (2006) 70， 963968SLEDSLED和和CRRTCRRT的溶质清除比较的溶质清除比较Kidney International (2006) 70， 963968EDDEDD和和CVVHCVVH的抗凝比较的抗凝比较Extended daily dialysis: A new approach to renal replacement for acute renal failure in the intensive care unit. Am J Kidney Dis. 2000 Aug;36(2):294-300. 方式方式例数例数治疗时间治疗时间/天天 平均动脉压平均动脉压 净超滤净超滤/天天 抗凝剂量抗凝剂量/天天EDD257.5小时小时70mmHg3000ml4000UCVVH 1719.5小时小时69mmHg3028ml21100UEDDEDD较较CVVHCVVH治疗效果相当，所需抗凝剂显著少于治疗效果相当，所需抗凝剂显著少于CVVHCVVH。EDDEDD和和CVVHCVVH的超滤和血流动力学比较的超滤和血流动力学比较A pilot randomized controlled comparison of extended daily dialysis with filtration and continuous veno-venous hemofiltration: fluid removal and hemodynamics. Int J Artif Organs. 2007 Dec;30(12):1083-9. 方式方式例数例数净超滤净超滤/天天 净超滤净超滤/小时小时2小时平均动脉压小时平均动脉压EDDf81837ml252ml76mmHgCVVH 81410ml182ml94mmHgEDDfEDDf较较CVVHCVVH治疗过程中心率、中心静脉压和升压药物用量治疗过程中心率、中心静脉压和升压药物用量无统计学差异，提示无统计学差异，提示EDDfEDDf血流动力学稳定。两种治疗方式血流动力学稳定。两种治疗方式均能达到超滤目标。均能达到超滤目标。EDDfEDDf和和CVVHCVVH对溶质清除的比较对溶质清除的比较A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily dialysis with filtration: effect on small solutes and acidbase balanceIntensive Care Med (2007) 33:830835CVVH 和和EDDf 对小分子溶小分子溶质的清除效果相当的清除效果相当Intensive Care Med (2007) 33:830835EDDfEDDf和和CVVHCVVH对溶质清除的比较对溶质清除的比较CVVH 和和EDDf 对小分子溶小分子溶质的清除效果相当的清除效果相当Intensive Care Med (2007) 33:830835EDDfEDDf和和CVVHCVVH对溶质清除的比较对溶质清除的比较CVVH 和和EDDf 对酸碱平衡的控制酸碱平衡的控制Intensive Care Med (2007) 33:830835EDDfEDDf和和CVVHCVVH调节酸碱平衡的比较调节酸碱平衡的比较CVVH 和和EDDf 对酸碱平衡的控制酸碱平衡的控制Intensive Care Med (2007) 33:830835EDDfEDDf和和CVVHCVVH调节酸碱平衡的比较调节酸碱平衡的比较SLEDSLED在重症患者的应用在重症患者的应用Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy对37例无法例无法进行行IHD的重症患者的重症患者进行行145例次例次SLED。血流血流动力学力学Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777785时间时间脉搏脉搏/分钟分钟 体温（体温（）平均动脉压平均动脉压治疗前治疗前 63 15434.3 38.840.7 119.7mm Hg治疗后治疗后 5915735.0 38.839.0 113.0mm Hg溶溶质清除清除Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777785SLEDSLED在重症患者的应用在重症患者的应用AKIAKI不同治疗模式的预后比较不同治疗模式的预后比较Interim results of the SHARF4 study: Outcome of acuterenal failure with different treatment modalities. 481例例ARF患者中有患者中有59需要需要肾脏替代治替代治疗，其余患者接受，其余患者接受保守治保守治疗。替代治。替代治疗患者中患者中39随机入随机入CVVH组，61入入SLEDD组。死亡率：保守治。死亡率：保守治疗组为46，CVVH组为64，SLEDD组为68。CVVH组和和SLEDD组患者的死亡率无患者的死亡率无显著差异。著差异。 Crit Care 8:153, 2004透析膜生物相容性在透析膜生物相容性在AKIAKI患者患者杂合式替代治疗中的作用杂合式替代治疗中的作用生生物物相相容容性性好好补体激活补体激活 改善预后改善预后 Subramanian S, Venkataraman R, Kellum JA. Influence of dialysis membranes on outcome in acute renal failure: a meta analysis. Kidney Int 2002; 62: 18191823旭化成旭化成APS-UAPS-U系列滤器膜结构特点系列滤器膜结构特点旭化成旭化成APS-UAPS-U系列滤器特点系列滤器特点生物相容性好生物相容性好 价格低廉价格低廉 相同面积相同面积 超滤系数大超滤系数大 白蛋白丢失少白蛋白丢失少 抗凝效果好抗凝效果好 中分子物质中分子物质 清除率高清除率高 总总 结结v目前在目前在AKI替代治替代治疗方式方式选择上尚无定上尚无定论v杂合式合式肾脏替代治替代治疗结合了合了IHD和和CRRT的的优点，在点，在AKI治治疗中具有良好的中具有良好的应用前景用前景v需要大需要大样本本临床随机床随机对照照试验比比较IHD、Hybrid dialysis和和CRRT治治疗效果效果vAKI替代治替代治疗方式方式选择需要需要综合考合考虑患者的具体患者的具体临床床情况、医情况、医护技技术力量和力量和RRT透析透析设备谢谢 谢谢 ！