异常子宫出血异常子宫出血-AUB治疗指南解读与临床应用2024/9/25v术语更新术语更新1、正常子宫出血：月经指标包括4个要素（周期的频率、规律、经期长度、经期出血量）我国暂定的术语标准还应包括：经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。2024/9/252024/9/25v废用术语废用术语废用“功血”，废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语。v保留术语保留术语(1)经间期出血；(2)不规则子宫出血；(3)突破性出血：出血较多者为出血，量少者为点滴出血。2024/9/25v新术语诞生新术语诞生(1)慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB，不需要紧急临床处理但需进行规范诊疗。(2)急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。须同时判断有无急性和或慢性AUB2024/9/25vAUB 病因诊断流程病因诊断流程2024/9/25AUB 器质性改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宫腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB 全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E） 医源性AUB（AUB-I） 未分类AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 20112024/9/25v月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：流程见图月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：流程见图 2024/9/25v月经过少-子宫内膜对正常量的激素不反应卵巢雌激素分泌不足无排卵手术创伤炎症粘连2024/9/25v经间期出血经间期出血 (IMB)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。2024/9/252024/9/25诊疗要点诊疗要点 1、子宫内膜息肉（、子宫内膜息肉（AUB-P）70%-90%的子宫内膜息肉有AUB可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。年轻、有生育要求的患者，全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36个月后行诊刮加吸宫（以达到全面取材的目的）。2024/9/25v诊疗要点诊疗要点 5、全身凝血全身凝血相关疾病所致相关疾病所致 AUB（AUB-C）血液科会诊同时妇科协同处理Help2024/9/25v诊疗要点诊疗要点 6、排卵障碍引起的、排卵障碍引起的AUB（ AUB-O）基础体温测定（BBT）血孕酮水平测定（下次排卵前59天）早卵泡期性激素5项+TSH2024/9/25v诊疗要点诊疗要点 6、排卵障碍引起的、排卵障碍引起的AUB（ AUB-O）治疗原则是出血期止血并纠正贫血血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发有生育要求者促排卵治疗2024/9/25止血及适用人群：孕激素子宫内膜脱落法：适用于血红蛋白80g/L、生命体征稳定的患者大剂量雌激素内膜修复法：出血时间长、量多致血红蛋白80g/L的青春期患者高效合成孕激素内膜萎缩法：此法不适用于青春期患者刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变COC：适用于长期而严重的无排卵出血2024/9/25调整周期：主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素COC主要适合于有避孕要求的妇女对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生2024/9/25促排卵治疗：适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因手术治疗：已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫2024/9/25v月经过少诊治流程月经过少诊治流程2024/9/25v月经稀发诊治流程月经稀发诊治流程2024/9/25v诊疗要点诊疗要点 7、子宫内膜局部异常所致、子宫内膜局部异常所致AUB（ AUB-E）有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致药物治疗和手术治疗（手段多样，各显神通）2024/9/25诊疗要点诊疗要点 8、医源性、医源性AUB（ AUB-I）避孕药的漏服放置宫内节育器LNG-IUS使用利福平、抗惊厥药及抗生素等2024/9/25v诊疗要点诊疗要点 9、原因未明的、原因未明的AUB（ AUB-N）2024/9/25v2014 中国AUB诊断与治疗指南参考FIGO指南(2011)，规范了AUB相关术语，引进了病因新分类PALM-COEIN系统v该指南详细梳理了各类型AUB的临床表现、诊断及治疗方法v不同类型AUB治疗方法多样，临床疗效不一，在实际治疗中需根据疾病及症状的严重程度、患者的年龄及有无生育要求等因素进行选择2024/9/252024/9/25宫宫 颈颈 癌癌 筛筛 查查2024/9/25*全球女性恶性肿瘤的第二位第二位*发展中国家恶性肿瘤的第一位第一位*生殖道恶性肿瘤的第一位第一位*全世界每年新发病例数约46万多，其中发展中国家占80%，我国占我国占1/3，15万万宫颈癌流行病学：宫颈癌流行病学：2024/9/25 宫颈癌的高危因素v性生活过早v早孕多产或多次人工流产v自己或性伴侣有多个性伴侣v曾经或正患有生殖道HPV感染vHIV感染v有或曾经患有其它性病（STD）v内分泌紊乱或免疫力低下v吸烟、吸毒和营养不良v有过宫颈病变（CIN、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌）等病史v低社会经济阶层2024/9/25 宫颈病变定义宫颈病变定义v泛指：泛指：在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤 、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。v特指：特指：宫颈上皮内瘤变（包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌），以及HPV感染和亚临床湿疣。2024/9/25阴道镜下：宫颈腺癌阴道镜下：宫颈腺癌2024/9/25阴道镜下：宫颈鳞癌阴道镜下：宫颈鳞癌2024/9/25宫颈细胞学宫颈细胞学阴道镜检查阴道镜检查病理组织检查病理组织检查“三阶梯”检查宫颈细胞学宫颈细胞学阴道镜检查阴道镜检查病理组织检查病理组织检查2024/9/25宫颈病变规范化诊治遵循的原则三阶梯诊疗：细胞学阴道镜 病理学细胞学：筛查，发现问题阴道镜：检查，评估问题病理学：诊断，明确问题治疗学：决策，解决问题HR-HPV：提高诊疗的敏感性，质控和监测2024/9/25扫帚状取样器扫帚状取样器一次能取到140万个细胞2024/9/25保存液1.保证医生的健康：15分钟内彻底杀灭所有的病菌及微生物；2.同时能分解黏液，确保制备的标本背景清晰；3.可重复制片达10张2024/9/252024/9/25细胞学术语：细胞学术语：CIN1CIN2 - -CIN：宫颈上皮细胞：宫颈上皮细胞内瘤变内瘤变CIN轻度非典型增CIN中度非典型增生CINIII重度非典型增生和原位癌 LSIL：低度鳞状上皮内瘤变：低度鳞状上皮内瘤变包括： CIN和HPV感染HSIL：高度鳞状上皮内瘤变：高度鳞状上皮内瘤变包括： CIN和CINIIICIN32024/9/25ASCUSASC-HASCUS：未明确诊断意义的未明确诊断意义的不典型不典型鳞状细胞鳞状细胞ASC-H：不能排除高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞。2024/9/25采样：采样：3-5圈圈漂洗：漂洗：10次次拧紧：防漏拧紧：防漏记录记录:姓名姓名 采集步骤采集步骤 2024/9/25v膜式液基细胞学检查v1病人准备：采样前24小时之内禁止性生活，检查前停止外用药，并清洗外阴部v2采样步骤：用窥阴器扩开阴道，血液、粘液较多者要先用棉签清擦干净，用TCT采样器抵住宫颈表面转动3-5圈，取出采样器迅速放入保存液瓶内均匀摇动数次，再盖好瓶塞，在瓶身上写上被检测者姓名。v注意事项v1经期不能取材v2分泌物太多时要用棉签擦干净v3宫颈糜烂严重的患者旋转不能超过5圈，以免出血过多冲淡细胞v4旋转式只能向同一方向旋转、不要来回转动以免加大创伤引起出血2024/9/25病毒学病毒学2024/9/25 20082008年年年年1010月月月月6 6日瑞日瑞日瑞日瑞典卡罗林斯卡医学院典卡罗林斯卡医学院典卡罗林斯卡医学院典卡罗林斯卡医学院诺贝尔生理学或医学诺贝尔生理学或医学诺贝尔生理学或医学诺贝尔生理学或医学奖评审委员会宣布将奖评审委员会宣布将奖评审委员会宣布将奖评审委员会宣布将本年度诺贝尔生理学本年度诺贝尔生理学本年度诺贝尔生理学本年度诺贝尔生理学或医学奖授予三位科或医学奖授予三位科或医学奖授予三位科或医学奖授予三位科学家，其中一位就是学家，其中一位就是学家，其中一位就是学家，其中一位就是德国癌症研究中心的德国癌症研究中心的德国癌症研究中心的德国癌症研究中心的哈拉尔德哈拉尔德哈拉尔德哈拉尔德 楚尔楚尔楚尔楚尔 豪豪豪豪森。森。森。森。人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒(HPV)(HPV)与宫颈癌的关与宫颈癌的关与宫颈癌的关与宫颈癌的关系的第一次明确系的第一次明确系的第一次明确系的第一次明确，使，使，使，使宫颈癌成为目前所有宫颈癌成为目前所有宫颈癌成为目前所有宫颈癌成为目前所有癌症中癌症中癌症中癌症中唯一唯一唯一唯一病因明确、病因明确、病因明确、病因明确、唯一唯一唯一唯一可以早期预防和可以早期预防和可以早期预防和可以早期预防和治疗、治疗、治疗、治疗、唯一唯一唯一唯一可以彻底可以彻底可以彻底可以彻底根除的癌症。根除的癌症。根除的癌症。根除的癌症。1 1、宫颈癌的病因学、宫颈癌的病因学2024/9/25人乳头瘤人乳头瘤病毒病毒（HPV）是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，是球形DNA病毒，能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖.目前已分离出130多种，不同的型别引起不同的临床表现，根据侵犯的组织部位不同可分为:（1）皮肤低危型：包括HPV-1、2、3、4、7、10、12、15等与寻常疣、扁平疣、跖疣等相关；（2）皮肤高危型：包括HPV-5、8、14、17、20、36、38与疣状表皮发育不良有关，其他还与可能HPV感染有关的恶性肿瘤包括：外阴癌、阴茎癌、肛门癌、前列腺癌、膀胱癌；（3）黏膜低危型：如HPV-6，11，13，32，34，40，42，43，44，53，54等与感染生殖器、肛门、口咽部、食道黏膜；（4）黏膜高危型：HPV-16、18、30、31、33、35、39与宫颈癌、直肠癌、口腔癌、扁桃体癌等。2024/9/25人乳头瘤病毒感染（HPV）感染2024/9/25HPV的传播途径：唾液、性接触和皮肤接触传播唾液、性接触和皮肤接触传播，避孕套也不能有效防止其传播；避孕套也不能有效防止其传播；在空气中可存活在空气中可存活10+小时小时 综合一生有80%90%的妇女曾感染过的妇女曾感染过HPV病毒病毒；大部分妇女在感染HPV后，在916个月被自身免疫力所清除；妇女感染了HPV，约有30%50%的妇女会出现宫颈上皮细胞的病变，但大部分妇女会在病毒清除后3-4个月时间内转为正常；持续感染持续感染的妇女就是宫颈癌的高风险人群高风险人群，其中约有30%会发展成CINI，10%发展成为CINII，10%的进一步发展成CINIII，约有1%最后发展成为宫颈癌。从感染HPV到发展成为宫颈癌需要925年的时间。HPV感染的特点：感染的特点：2024/9/252024/9/25三个因素：三个因素：HPV感染的型别感染的型别HPV感染的含量感染的含量HPV感染的时间感染的时间HPV是不是能促成病变发展成为子宫颈癌，取决于：2024/9/25v波特兰凯撒医疗中心数据：HPV预测宫颈癌和癌前病变无HPV感染，风险将非常低追踪时间（年）追踪时间（年）发发生生率率（ % ）Shermanetal.(JNCI2003)2024/9/25HPV感染是宫颈上皮内瘤变及宫颈癌发生的必要因素，可以认为，没有HPV持续性感染的妇女几乎没有宫颈癌的危险。 -国际癌症研究署（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC），2004年HPV检测极具临床筛查意义筛查意义！2024/9/25筛查建议（筛查建议（1 1）-最新中国癌症基金会子宫颈癌防治指南 筛查对象：筛查对象： 任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女最佳筛查起始和终止年龄：最佳筛查起始和终止年龄： 2530岁开始筛查，经济欠发达地区最迟不晚于3540岁，高危妇女筛查需提前；65岁以上可停止筛查。2024/9/25筛查间隔：筛查间隔：1、每年1次，连续2次细胞学筛查阴性，可延长至3年；2、若连续2次细胞学联合HC2HPV筛查均阴性，可延长至58年；3、免疫功能低下者筛查间隔应缩短。筛查建议（筛查建议（2 2）2024/9/25最佳筛查方案：2024/9/252012年EUROGIN筛查指南2024/9/251、HPV检测作为初筛手段可浓缩高风险人群。 HPV阴性者阴性者,发病风险很低很低 HPV阳性者阳性者,风险度较高较高，应定期随访。2、HPV检测可单独应用或与细胞学方法联合使用进行子宫颈癌的初筛，可有效减低减低CIN3CIN3及宫颈癌漏诊率及宫颈癌漏诊率；HPV检测与宫颈癌筛查：2024/9/25小结：小结：1、HPV检测比细胞学具有更高的敏感度；2、HPV阳性，是预测发生宫颈病变的一个非常客观客观的指标。早筛查、早发现、早治疗；3、没有高危型HPV感染，妇女在3-5年内发 生宫颈癌的风险几乎为零。2024/9/253 3、采样方法及注意事项、采样方法及注意事项一一方方向向转转三三圈圈停停十十秒秒2024/9/25一一方方向向转转三三圈圈停停十十秒秒采样注意事项：采样注意事项：1、取样：同一方向旋转三圈，停留10s；2、使用专用的DIGENEHPV采样器；3、采样前3天内不要阴道内用药或冲洗，避免经期采样；4、少量血液不影响检测结果；5、在试管壁上标明患者名称和年龄拧紧瓶盖；6、多种妇科检测采样顺序：肉眼观察细胞采样HPV采样醋酸/碘液2024/9/251、细胞学的应用虽然大大减少宫颈癌发生率，但因其较低的敏感度而不能有效地控制宫颈癌。而且近年宫颈癌有上升趋势，更有年轻化趋势。2、HC2HPV-DNA检测对发现宫颈癌及癌前病变具有更高的敏感度敏感度和更高的阴性预测值阴性预测值。3、目前只有HC2HPV-DNA检测方法已经过临床验证，获美国FDA及中国SFDA认证，可广泛应用于临床上。4、HPV阳性，只是一种病毒感染，不是疾病，不需治疗，CIN才是病，通过治疗CIN，可达到排除病毒的效果。4、总结：2024/9/25宫腔镜探查术及护理常规宫腔镜探查术及护理常规主讲人：钱家凤主讲人：钱家凤2024/9/25v宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统；它是利用镜体的前部进入宫腔，对所观察的部位具有放大效应，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法。2024/9/25一、手术适应症及手术时间一、手术适应症及手术时间1、异常子宫出血者。包括：绝经后子宫出血，为排除子宫内膜癌。2、不孕症、反复流产者以及怀疑宫腔粘连者。3、评估超声检查的异常宫腔回声及占位性病变。l子宫内膜息肉l子宫肌瘤（粘膜下肌瘤直径小于7厘米，子宫肌壁间肌瘤向宫腔内突起，直径约45厘米，宫颈肌瘤直径小于34厘米。）l宫颈管赘生物4、纵隔子宫。5、宫内节育器（IUD）的定位及取出。2024/9/25子宫内膜息肉CO2膨胀的正常宫腔粘膜下子宫肌瘤宫腔粘连2024/9/25节育器嵌顿纵隔子宫宫腔镜取胚术2024/9/25手术时间：月经干净后3-7天为最佳手术时间，少量点滴出血也可以检查。2024/9/251、急性及亚急性生殖道炎症。2、严重心肺功能不全或血液性疾患。3、近期有子宫穿孔或子宫手术史（三个月内）。4、多量子宫出血。5、术前测体温不低于37.5度者，暂缓检查或手术。二、手术禁忌症二、手术禁忌症2024/9/251、月经后或术前3天禁止性生活。2、术前检查：测血压、脉搏，传染病检查(乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR)，肝肾功能、心电图、血尿常规、凝血四项，白带常规，行宫颈刮片。3、术前准备：术前晚、术日晨各灌肠一次；术前禁食6小时。4、术前可适当憋尿，便于术中B超监护。三、手术前准备三、手术前准备2024/9/25v1、麻醉及镇痛。v2、检查方法：取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，根据鞘套外径扩张至6.5-7号。常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，膨宫压力13-15kPa（1kPa=7.5mmHg），待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜并按顺序全面观察。先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口。注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时定位活检，最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。四、操作步骤四、操作步骤2024/9/253宫腔镜及器械1照明系统2摄像及成像系统4动力能源系统5膨宫及灌流系统宫腔镜设备与组成宫腔镜设备与组成2024/9/25膨宫及灌流系统动力能源系统宫腔镜电切器械照明系统摄像及成像系统2024/9/25宫腔镜电切手术器械宫腔镜电切手术器械视管视管视管视管闭孔器闭孔器闭孔器闭孔器手架手架手架手架镜鞘镜鞘镜鞘镜鞘电极电极电极电极全套宫腔镜全套宫腔镜2024/9/252024/9/25