经皮肾境碎石取石术经皮肾境碎石取石术的护理查房的护理查房泌尿外科：郑焱1查房目的查房目的+一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生飞病因、飞病因、+ 临床表现、发生部位等）临床表现、发生部位等）+二、熟悉二、熟悉PCNL的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症+三、掌握三、掌握PCNL术后观察要点术后观察要点 及护理措施及护理措施+四、掌握四、掌握PCNL的并发症及护理的并发症及护理+五、五、PCNL的的 出院指导出院指导2经皮肾镜碎石取石术介绍经皮肾镜碎石取石术介绍 +经皮肾镜碎石取石术（经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗肾、）是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪上世纪80年代开始在欧美国家开展。年代开始在欧美国家开展。1992年国内开始出现。年国内开始出现。+ PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切底改变了传统开放手要的治疗方法，已切底改变了传统开放手术的外科治疗方式。术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、尿通过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使法，可以使90%以上肾结石免除开放手术。以上肾结石免除开放手术。3开放性手术切口与经皮肾镜手术切开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较口比较4肾结石概述肾结石概述5肾结石概述肾结石概述+肾结石肾结石:+是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。接部的结石。+多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。+肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可发源于肾脏，而且肾结何部位的结石都可发源于肾脏，而且肾结石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏，石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。因此早期诊断和治疗非常重要。6术中取出结石的形状术中取出结石的形状7发病原因发病原因+肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的人群人群+分布与以下方面有关。分布与以下方面有关。u性别、年龄性别、年龄u职业职业u地理环境和气候地理环境和气候u饮食成分和结构饮食成分和结构u水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有关。关。8+性别和年龄性别和年龄：+男：女为男：女为3：1；25岁岁-40岁之间。岁之间。+职业职业：+如高温作业的人、飞行员、海员、办公室工作人员等。如高温作业的人、飞行员、海员、办公室工作人员等。+地理环境和气候地理环境和气候：+山区、沙漠和热带地域等患病率高，主要与饮食习惯、温度、山区、沙漠和热带地域等患病率高，主要与饮食习惯、温度、+湿度等有关。湿度等有关。+饮食与营养饮食与营养：+营养状况好，动物蛋白摄入过多时，容易形成。肾结石（主要营养状况好，动物蛋白摄入过多时，容易形成。肾结石（主要+成分草酸钙、磷酸钙）；营养状况差，动物蛋白摄入过少时，成分草酸钙、磷酸钙）；营养状况差，动物蛋白摄入过少时，+尿酸成分增多，膀胱结石增多。尿酸成分增多，膀胱结石增多。9+水分摄入水分摄入：+任何破坏水摄入量与损失量平衡的因素如出汗过任何破坏水摄入量与损失量平衡的因素如出汗过多等，多等，+容易形成结石容易形成结石+ 疾病：疾病：+如：先天性畸形（多囊肾、马蹄肾、如：先天性畸形（多囊肾、马蹄肾、UPJO等）等）+肾结石以草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、肾结石以草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、+碳酸盐次之。碳酸盐次之。10临床表现临床表现+腰部疼痛：腰部疼痛：+肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动+后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，+常形容为“刀割样”。肾绞痛发作时，患+者呈急性面容，蜷曲在床，两手紧压腹部+或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发+作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾+绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉+细而速，甚至血压降，呈虚脱状态，同时+伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。11临床表现临床表现+尿：尿：+约80%的结石患者出现血尿，其中只有一+部分能够肉眼发现尿呈红色，大部分只通+过化验尿能发现。+无症状：无症状：+不少患者在体检时偶然发现结石，没有任何症状。 当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时可有发热、当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿或肾结石完全梗阻时，可导致无尿 。12PCNL适应症适应症+各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下证。下+列几种要首选经皮肾镜列几种要首选经皮肾镜:+（1）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；+（2）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;+（3）胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。+（4）输尿管上段或连接部狭窄。+（5）取肾孟、输尿管上段的异物。13PCNL禁忌症禁忌症u不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药华法令等抗凝药物者，需停药2-4周以上，周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。复查凝血功能正常才可以进行手术。u严重心、肺功能不全、无法承受手术者。严重心、肺功能不全、无法承受手术者。u重度糖尿病和高血压未纠正者。重度糖尿病和高血压未纠正者。u结石合并同侧肿瘤结石合并同侧肿瘤u急性感染或有肾结核者不宜行急性感染或有肾结核者不宜行PCNLu严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向倾向u未控制好的尿路感染。未控制好的尿路感染。14+ 护理查房护理查房15病例汇报：一般资料病例汇报：一般资料+患者，邹林清，男，患者，邹林清，男，45岁，以岁，以“反复腰背部疼痛不适反复腰背部疼痛不适10+年，年，+加重一周加重一周”为主诉，于为主诉，于2016-09-20入院。测入院。测T:36.8 P:64次次+分分 R:20 次次分分 BP：100 72mmHg ，患者无明显诱因出现腰腹，患者无明显诱因出现腰腹+部疼痛，以左侧为主，呈阵发性胀痛不适，院外口服部疼痛，以左侧为主，呈阵发性胀痛不适，院外口服“止痛止痛”+药，既往有药，既往有“左肾切开取石手术史左肾切开取石手术史“。 查体：左肾叩击痛阳性，彩超示：左肾结石（多发）查体：左肾叩击痛阳性，彩超示：左肾结石（多发） 双肾局限双肾局限 性积液；考虑：性积液；考虑：1、左肾啊多发结石、左肾啊多发结石 2、双肾积水，、双肾积水， 其余常其余常 规检查未见明显异常。规检查未见明显异常。+诊断为：诊断为：1、左侧泌尿系结石伴左肾重度积液、左侧泌尿系结石伴左肾重度积液 2、双肾积水、双肾积水16术前检查术前检查+常规准备常规准备u血、尿血、尿 常规、肝功、生化常规、肝功、生化u心脏彩超心脏彩超u心电图心电图u胸片、胸片、CT等检查等检查17专科检查专科检查+1、腹部平片，静脉尿路造影（、腹部平片，静脉尿路造影（IVU)， 了解了解肾脏结构形态和结石的关系，确定经皮肾肾脏结构形态和结石的关系，确定经皮肾穿刺肾盏的途径，以利穿刺点和经皮肾通穿刺肾盏的途径，以利穿刺点和经皮肾通道的设计和选择。道的设计和选择。+2、控制尿路感染：若尿培养有细菌存在，、控制尿路感染：若尿培养有细菌存在，选择敏感抗生素治疗。即使尿培养阴性，选择敏感抗生素治疗。即使尿培养阴性，术前也应预防使用抗生素。术前也应预防使用抗生素。18术前准备术前准备+ 根据手术需要，进行术区备皮，清洁、根据手术需要，进行术区备皮，清洁、洗澡、更衣洗澡、更衣 . +术前备悬浮红细胞术前备悬浮红细胞4u,新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆400ml. +术前术前12小时禁饮禁食，术前晚给通便灌小时禁饮禁食，术前晚给通便灌肠，对入睡困难者，可根据情况适当给镇肠，对入睡困难者，可根据情况适当给镇静安眠药，以保证病人的睡眠静安眠药，以保证病人的睡眠19护理措施护理措施+完善有关术前检查后，于完善有关术前检查后，于9月月22日日10:30分分 在全麻下行经皮肾镜左肾结石碎石取石术、在全麻下行经皮肾镜左肾结石碎石取石术、右侧输尿管镜检查术，放置肾造瘘管及尿右侧输尿管镜检查术，放置肾造瘘管及尿管，置入输尿管镜，术中所见管，置入输尿管镜，术中所见:左肾肾盂、左肾肾盂、肾盏有大小不等结石。用肾盏有大小不等结石。用0.55mm钬激光光钬激光光纤对准并击碎结石并冲洗出。纤对准并击碎结石并冲洗出。13:45分术毕分术毕返回病房。返回病房。20护理措施护理措施 术后：一级护理，禁食水，测生命体征正常，术后：一级护理，禁食水，测生命体征正常，持续心电监护，窦性心律，率齐，持续双持续心电监护，窦性心律，率齐，持续双鼻管吸氧鼻管吸氧2升升分分 ，留置左肾造瘘管在位，引，留置左肾造瘘管在位，引流出血性液，留置尿管在位通畅，引出淡流出血性液，留置尿管在位通畅，引出淡红色尿液。予以（头孢呋辛钠）抗感染红色尿液。予以（头孢呋辛钠）抗感染 、（白眉蛇毒血凝酶）止血、（维生素（白眉蛇毒血凝酶）止血、（维生素C、平、平衡液）补液等对症治疗。嘱患者卧床休息衡液）补液等对症治疗。嘱患者卧床休息7-10天。天。21护理措施护理措施术后第一天，患者神志清楚，精神、睡眠、饮食欠佳，肛门已排气未排便，患者诉左腰部疼痛不适，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰。肾造瘘管引流通畅，引流出少量淡红色液体，18h45分引流量：890ml。尿管引流通畅，引流出淡红色尿液。嘱患者进流质饮食，继续予以抗感染、止血、补液等对症支持治疗，密切观察病情变化。2024/9/2522术后观察要点23密切密切观察病情变化密切密切观察病情变化+全麻清醒后返回病房，去枕平卧8小时，头偏向一侧，以防呕吐物引起窒息。及时向手术医生了解术中肾脏穿刺部位及出血情况，出血量多者应绝对卧床休息。24h内心电监护仪应用严密观察患者生命体征变化，监测患者血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度，并做好详细记录。当患者出现进行性血压下降，心率增快时，应调快输液速度，及时通知医生。遵医嘱给予，吸氧，妥善固定各引流管，保持引流通畅，防滑脱、受压。密切观察引流液的颜色、性质和量，发现异常及时通知医生。24基础护理基础护理+术后回病房后平卧8h后取半坐卧位，有利于肾造瘘管引流，8h后每2h翻身及按摩受压皮肤1次，以防止褥疮。术后绝对卧床休息6-8天，以防止过早活动引起术区出血，注意造瘘口周围皮肤清洁干燥，观察有无尿液外漏，如有浸湿，应及时更换，以免刺激造瘘处周围皮肤。同时还应该保持床单位清洁干燥，患者衣裤应该经常更换，为患者做皮肤按摩，让患者保持清洁舒适，促进康复。25饮食护理饮食护理+患者术后第一天肠蠕动恢复后进流质饮食。如菜汤、肉汤、黑鱼汤等；如进食流质后胃肠道无不适，第二天可进半流质饮食，如稀饭、蒸蛋米汤等；第三天进食营养丰富、高热量、高蛋白质软食。患者术后忌食牛奶、豆浆等易产气类食物，以免引起胃肠道胀气。可适当摄入水果蔬菜，无糖尿病的患者可多食香蕉和蜂蜜，以促进胃肠道的蠕动。26心理护理心理护理+掌握患者术后的心理变化，在经历了手术后，患者会因疼痛和不适而产生新的焦虑与不安，护士应根据需要对患者进行疏导和心理护理，使其积极配合术后治疗和护理。安慰患者，创造安静、舒适的环境，让病人能得到充分休息，合理安排睡眠时间，有利于疾病的康复。27肾造瘘管的护理肾造瘘管的护理+肾，术后瘘管是取石的重要通道，术后常规放置16F肾造瘘管1-2根，用于引流尿液及压迫止血，可预防局部水肿、粘连、狭窄，便于引流、防止肾积水。尤其是需要期取石的患者，妥善固定，严防脱落，保持通畅。+术后5-7天拔除，如术后出现血尿或有残留结石则保留管道5-10天，或再次复查B超后决定拔管时间。+28肾造瘘管的护理肾造瘘管的护理+肾造瘘管应妥善固定、引流通畅、定时挤压，防止小血块和残余结石堵塞肾造瘘管；必要时，用生理盐水5-10ml小剂量低压冲洗，保持引流通畅。+严格记录24h肾造瘘管引流量，严密观察引流物液的颜色、性状。+定时更换引流袋。+拔管前夹管24-48h，观察有无腹胀不适。+拔管后应健侧卧位，观察敷料，必要时及时更换，保持好皮肤。29留置导尿的护理留置导尿的护理+术后常规留置导尿管，注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅，如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口每天用0.5%碘伏棉球擦拭2-3次，及时清除尿道外口的分泌物，一般术后4-6天拔除导尿管。30血尿：与扩张通道时损伤肾皮质内的血管、碎石过程中损伤了粘膜血管等有关，一般在2-3天内逐渐转清。可嘱患者多饮水，加强会阴部护理，给予止血、抗炎、补液的治疗后，大部分血尿症状可消失。如出现鲜红色血尿应报告医生处理，同时监测血压、脉搏情况，严密观察肾造瘘管及保留尿管引流液的量、色、性状，并做好记录。手术后7-10天易出现继发性出血，主要是感染、假性动脉瘤或炎性肉芽肿所引发。术后积极止血和抗炎对一般出血可以控制，对活动性出血可夹闭造瘘管2h再开放，多数患者可以止血，仍有活动性出血可再行夹闭4-6h再开，对反复出血可行肾动脉栓塞治疗。术后的并发症及护理术后的并发症及护理31术后的并发症及护理术后的并发症及护理+全身或肾周感染：应观察体温有无发热，遵医嘱及时查血、尿常规，注意尿液引流的量、色、性状的观察。+水、电解质失衡：是由于术中灌注液吸引所致，易引起心脏前负荷加重。年老体弱且手术持续时间长者术后要注意观察有无血容量增加引起的急性左心衰症状，有无电解质紊乱的临床表现。32术后的并发症及护理术后的并发症及护理+肾盂穿孔及邻近脏器损伤：主要是因为穿刺点选择不当，进针角度不当或进针过深等因素引起，术后应严密观察腹部体征及有无气促、紫绀等气胸体征，如确诊有肾盂穿孔或邻近脏器的损伤，应积极配合医生进行处理。33出院指导出院指导+1、专科指导：嘱患者多饮水，养成及时排尿的习惯。患者出院后定期复查B超或腹部X线平片，3个月内避免重体力劳动和剧烈运动。+2、饮食指导：向患者讲解饮食结构与尿路结石的形成有着重要的关系，注意饮食调护，多食富含维生素B6的食物，每日动物蛋白质摄入量不超过100g，减少脂肪和糖的摄入，每日食盐总量不超过5g，少食含草酸多的食物，如菠菜、土豆等，避免饮咖啡、茶和酒。34+谢谢！谢谢！35