第四章第四章 糖皮质激素类药物的糖皮质激素类药物的合理应用合理应用第一节第一节 糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用一、生理效应一、生理效应1 1、糖代谢糖代谢 血糖血糖2 2、蛋白质代谢蛋白质代谢促进分解促进分解 抑制合成抑制合成3 3、脂肪代谢脂肪代谢 促进分解，抑制合成促进分解，抑制合成4 4、水和电解质代谢水和电解质代谢 潴钠排钾潴钠排钾, ,低血钙，骨质脱钙。低血钙，骨质脱钙。以上效应产生不良反应的基础。以上效应产生不良反应的基础。二、药理作用二、药理作用 1 1、抗炎作用、抗炎作用 快快速速、强强大大、非非特特异异性性，早早期期抑抑制制炎炎症症反反应应，减减轻轻渗渗出出、水水肿肿、毛毛细细血血管管扩扩张张、白白细细胞胞浸浸润润及及吞吞噬噬反反应应，改改善善红红、肿肿、热热、痛痛等等症症状状；后后期期抑抑制制毛毛细细血血管管和和纤纤维维母母细细胞胞的的增增生生，延延缓缓肉肉芽芽组组织织生生成成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。注注意意 降降低低机机体体的的防防御御功功能能，可可致致感感染染扩散、阻碍创口愈合。扩散、阻碍创口愈合。2 2、免疫抑制作用、免疫抑制作用 抑抑制制免免疫疫过过程程的的许许多多环环节节，如如抑抑制制巨巨噬噬细细胞胞吞吞噬噬、处处理理抗抗原原，破破坏坏和和解解体体淋淋巴巴细细胞胞，小小剂剂量量主主要要抑抑制制细细胞胞免免疫疫；大大剂剂量量可可抑抑制制B B细细胞胞转转化化成成浆浆细细胞胞的的过过程程，减减少少抗抗体体生生成成，抑抑制制体体液免疫。液免疫。3 3、抗毒作用、抗毒作用 提提高高机机体体对对细细菌菌内内毒毒素素的的耐耐受受力力，减减少少应应激激刺刺激激所所引引起起的的缓缓激激肽肽、前前列列腺腺素素等等的的产产生生，减减轻轻内内毒毒素素对对机机体的损害体的损害4 4、抗休克作用、抗休克作用 扩扩张张血血管管，兴兴奋奋心心脏脏，稳稳定定溶溶酶酶体膜，减少心肌抑制因子体膜，减少心肌抑制因子(MDF)(MDF)形成形成4 4、其他作用、其他作用1)1)血液造血系统血液造血系统刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白血小板血小板 纤维蛋白原纤维蛋白原中性白细胞中性白细胞，但功能，但功能淋巴细胞淋巴细胞 淋巴组织萎缩淋巴组织萎缩2 2）、中枢神经系统）、中枢神经系统 提高中枢神经系统的兴奋性，出提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常。大剂量对儿童能致惊厥。精神失常。大剂量对儿童能致惊厥。3 3、消化系统、消化系统 胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量应用可食欲，促进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。诱发或加重溃疡病。三、三、药动学药动学 口服、注射均可吸收。主要在口服、注射均可吸收。主要在肝中代谢，可的松和泼尼松在肝肝中代谢，可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和氢化内分别转化为氢化可的松和氢化泼尼松而生效泼尼松而生效, ,故严重肝病患者应故严重肝病患者应直接用氢可或泼尼松龙直接用氢可或泼尼松龙 与肝药酶诱导剂如苯巴比妥、与肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠等合用时需加大用量。苯妥英钠等合用时需加大用量。维持维持时间时间(h)常用常用GCSGCS类药物的比较类药物的比较药物药物类类别别水盐水盐代谢代谢(比值比值)糖代谢糖代谢抗炎作抗炎作用用(比值比值)等效等效剂量剂量(mg)t1/2(min)泼尼松泼尼松 0.6 3.5 5 200 1236 0.6 3.5 5 200 1236短短效效氢可氢可 1.0 1.0 20 90 812 1.0 1.0 20 90 812倍他米松倍他米松 0 3035 0.6 300 3654 0 3035 0.6 300 3654中中效效可的松可的松 0.8 0.8 25 90 812 0.8 0.8 25 90 812 泼尼松龙泼尼松龙 0.6 4.0 5 200 1236 0.6 4.0 5 200 1236长长效效地塞米松地塞米松 0 30 0.75 300 3654 0 30 0.75 300 3654第二节第二节 糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用和不良反应和不良反应 一、临床应用一、临床应用1.1.替替代代疗疗法法 肾肾上上腺腺皮皮质质及及脑脑垂垂体体前前叶叶功功能能减减退退2.2.严严重重感感染染 1)1)严严重重急急性性感感染染如如中中毒毒性性菌菌痢痢、暴暴发发型型流流脑脑、败败血血症症、严严重重肝肝炎、流行性腮腺炎等。炎、流行性腮腺炎等。不不能能消消除除病病因因，抗抗炎炎不不抗菌抗菌机机体体的的防防御御功功能能，致致感感染染扩扩散散，必必须须与与足足量量有效的抗菌药合用有效的抗菌药合用2).2).防止炎症后遗症防止炎症后遗症 如脑膜炎、胸膜炎、心包如脑膜炎、胸膜炎、心包炎、关节炎等，防止重要炎、关节炎等，防止重要脏器和要害部位的粘连及脏器和要害部位的粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。瘢痕形成，减轻后遗症。 1)1)自身免疫性疾病自身免疫性疾病风风湿湿热热、风风湿湿及及类类风风湿性关节炎、皮肌炎湿性关节炎、皮肌炎 2)2)器官移植器官移植3)3)过过敏敏性性疾疾病病: :荨荨麻麻疹疹、过过敏敏性性鼻鼻炎炎、接接触触性性皮皮炎、湿疹、牛皮癣等炎、湿疹、牛皮癣等 不不能能改改变变免免疫疫体体质质或或消消除除病病因因，仅仅缓缓解解症症状状，停药后易复发停药后易复发4.4.各种严重休克各种严重休克 中中毒毒性性休休克克 用用药药要要早早，量量大，需与抗菌药合用大，需与抗菌药合用过敏性休克过敏性休克 与肾上腺素合用与肾上腺素合用低低血血容容量量性性休休克克 在在补补液液补补电电解解质质或或输输血血后后效效果果不不佳佳者者可可合用糖皮质激素合用糖皮质激素5.5.血血液液病病 急急性性淋淋巴巴细细胞胞性性白白血血病病、再再生生障障碍碍性性贫贫血血、粒粒细细胞胞减减少少症症、血血小小板减少症和过敏性紫癜等板减少症和过敏性紫癜等 可可改改善善症症状状但但效效果果不不持持久，停药后易复发久，停药后易复发1 1）眼科疾病）眼科疾病 2 2）皮肤病）皮肤病 接接触触性性皮皮炎炎、湿湿疹疹、肛肛门门搔痒、牛皮癣等搔痒、牛皮癣等 严重病例需全身用药严重病例需全身用药二、不良反应和防治二、不良反应和防治 1)1)类类肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能亢亢进进综综合合征征 因因物物质质代代谢谢和和水盐代谢紊乱所致水盐代谢紊乱所致如如满满月月脸脸、水水牛牛背背、向向心心性性肥肥胖胖、皮皮肤肤变变薄薄、痤痤疮疮、多多毛毛、浮浮肿肿、低低血血钾钾、高高血血压压、糖糖尿尿等等。采采用用低低盐盐、低低糖糖、高高蛋蛋白白饮饮食食和和加加用用氯化钾可减轻症状。氯化钾可减轻症状。类肾上类肾上腺皮质腺皮质功能亢功能亢进综合进综合征征 2) 2)诱发或加重感染诱发或加重感染 3) 3)消化系统并发症消化系统并发症 诱诱发发或或加加剧剧溃溃疡疡，甚甚至至造成消化道出血或穿孔造成消化道出血或穿孔 4)4)诱诱发发心心血血管管系系统统并并发发症症 如如高高血血压压和和动动脉脉粥样硬化粥样硬化5)5)骨骨质质疏疏松松、肌肌肉肉萎萎缩缩、伤伤口口愈愈合合迟迟缓缓、影影响响生生长长发发育育、自自发发性性骨骨折折、孕孕妇妇可致畸胎等可致畸胎等6)6)兴兴奋奋中中枢枢 可可诱诱发发精精神病或癫痫神病或癫痫2.2.停药反应：停药反应： 1)1)肾肾上上腺腺皮皮质质萎萎缩缩和和机机能能不不全全 长长期期用用药药后后减减量量过过快快，突突然然停停药药或或停停药药后后半半年年内内遇遇到到严严重重应应激激情情况况，可发生肾上腺危象可发生肾上腺危象 下丘脑下丘脑CRH促肾上腺皮质激素释放激素垂体前叶垂体前叶ACTH肾上腺皮质肾上腺皮质GCs 采采用用激激素素间间歇歇用用药药、逐逐渐渐减减量量停停药药、停停用用皮皮质质激激素素后后连连续续应应用用ACTH7ACTH7天天左左右右或或在在停停药药一一年年内内遇遇到到应应激激情情况况时时及及时时给给予予足足量量糖糖皮皮质质激激素素等等措措施施，可可避避免免发发生这类不良反应生这类不良反应2)2)反跳现象反跳现象 长长期期应应用用时时，若若突突然然停停药药或或减减量量过过快快而而致致原原病病复复发发或或恶化恶化 如如恢恢复复激激素素的的用用量量和和治治疗疗，反反跳跳症症状状可可缓缓解解，待待症症状状完完全全控控制制后后，再再逐逐渐渐减减量量乃乃至至停药停药三、给药方法三、给药方法 1 1、大剂量突击疗法、大剂量突击疗法 用用于于抢抢救救重重危危病病人人,如如严严重重中中毒毒性性感感染染及及各种休克各种休克2 2、 一一 般般 剂剂 量量 长长 期期 疗疗 法法 用用于于结结缔缔组组织织病病、肾肾病病综综合合征征、顽顽固固性性支支气气管管哮哮喘喘、各各种种恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、淋淋巴巴细细胞胞性性白血病等。白血病等。3 3、小小剂剂量量替替代代疗疗法法 用用于于垂垂体体前前叶叶功功能能减减退退、阿阿狄狄森森病病及及肾肾上上腺皮质次全切除术后。腺皮质次全切除术后。4 4、隔日疗法隔日疗法 根据皮质激素分泌的昼夜节根据皮质激素分泌的昼夜节律，在长期疗法中将一日或律，在长期疗法中将一日或两日的总量在隔日早晨一次两日的总量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分给予，此时正值激素正常分泌高峰，对皮质功能的抑制泌高峰，对皮质功能的抑制较小。以用泼尼松、泼尼松较小。以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好龙等中效制剂较好 8 8 1212 16162020 2424 4 48 8血血浆浆氢氢考考浓浓度度睡眠睡眠血中氢化考的松分血中氢化考的松分泌昼夜节律泌昼夜节律时间时间四四 、 用用 药药 原原 则则 及及 注注 意意 事事 项项 1 1、严格掌握适应征严格掌握适应征2 2、尽量、尽量避免长期大量应用避免长期大量应用长长期期用用药药者者，应应给给予予补补钾钾、钙钙、维生素维生素D D、抗酸药及、抗酸药及ACTHACTH3 3、用用于于严严重重感感染染时时，必必须须合合用足量而有效的抗菌药物用足量而有效的抗菌药物4 4、注意给药方法、注意给药方法 应应根根据据病病情情、药药物物的的作作用用和和不不良良反反应应的的特特点点确确定定制制剂剂、剂剂量量、用用法法及及疗疗程程。注注意意按按时时辰辰规规律律用用药药。停停药药时时要要逐逐渐减量停药，不可骤停渐减量停药，不可骤停5 5、注意特殊人群用药、注意特殊人群用药1 1、妊娠期用药、妊娠期用药 2 2、哺乳期用药、哺乳期用药 3 3、小儿用药、小儿用药 4 4、老年用药、老年用药6 6、禁忌证、禁忌证 严重精神病、癫痫、活严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃动性消化性溃疡，新近胃肠手术、骨折、创伤修复肠手术、骨折、创伤修复期、高血压、药物不能控期、高血压、药物不能控制的感染禁用制的感染禁用 糖糖皮皮质质激激素素的的临临床床用用途途很很多多，副副作作用用也也很很多多，其其效效益益与与危危险险性性并并存存，治治疗疗前前必必须须进进行行权权衡衡，除除非非真真有指征，否则不应使用有指征，否则不应使用思考题思考题: :1.1.糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用和临床应用是什么和临床应用是什么? ? 2. 2. 糖皮质激素有哪些主要糖皮质激素有哪些主要不良反应不良反应? ?试分析产生不良试分析产生不良反应的原因和防治措施。反应的原因和防治措施。3.3.哪些病人不宜应用糖皮质哪些病人不宜应用糖皮质激素激素? ?为什么为什么? ?4.4.为何长期服用糖皮质激素为何长期服用糖皮质激素的人不能突然停药的人不能突然停药? ?5.5.临床常用的糖皮质激素制临床常用的糖皮质激素制剂和用法有哪些剂和用法有哪些? ?隔日疗法隔日疗法有何好处有何好处? ?