护理理业务查房房骨一科骨一科XXXXXX2014年年5月月28日日护理诊断和护理目标护理诊断和护理目标实验室检查实验室检查心理社会评估心理社会评估既往史既往史病史病史全身多处骨折全身多处骨折护理措施护理措施健康指导健康指导床号：40床姓名：xxx性别：女年龄：39岁病历摘要：因车祸伤致全身多处疼痛，活动受限2小时入院。患者2小时前行走时被轿车倒退撞到，当即感全身多处疼痛，以胸部、左上肢、髋部及左小腿为甚，伴左侧肢体活动受限，不能站立及行走，伤后被他人救起后，院外未予何特殊诊治，求进一步治疗于2014年05月20日19时42分入院我科，入院时测体温：，脉搏：104次/分，呼吸：16次/分，血压98/67mmHg，患者神清合作、精神差，抬如病房，强迫体位，双侧瞳孔圆形等大，直径，对光反射灵敏，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，左侧颜面部见片状皮肤挫擦伤痕，胸部对称无畸形，右侧胸壁压痛，胸廓挤压征阳性，腹稍隆，右侧腹壁见皮肤挫擦伤，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，髋部肿胀，腹股沟见皮肤青紫，腰骶及前臂中段压痛明显、环形挤压痛，可扪及明显骨擦感左小腿稍肿胀、下段压痛。环形挤压痛，可扪及明显骨擦感，左肩、肘腕、髋踝关节疼痛活动受限，双下肢肌力V级，皮肤感觉正常，肢端血运感觉活动可。病史病史入院诊断：1.骨盆骨折2.左肱骨骨折3.左尺桡骨骨折4.左胫骨骨折5.腰5椎体左侧横突骨折6.多发肋骨骨折并肺挫伤7.多处皮肤挫擦伤入院后立即遵医嘱给予：1.急查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及血气分析2.给予止痛及改善血液循环、补液等用药治疗3.患者在换药室行左上肢及左下肢石膏外固定术病史病史 平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史，预防接种史不详。病人对全身多处骨折创伤突发，承受着巨大的生理与心理痛苦，极易产生焦虑与恐惧不良情绪，对疾病预后顾虑担忧。既往史既往史心理社会评估心理社会评估 X片：见左肱骨中段、左尺桡骨中段、左胫骨下段骨折，双侧耻骨上下支骨折、骶髂关节骨折，腰5椎体左侧横突骨折。胸部CT片：左上肺挫伤，多发肋骨骨折。 患者生命体征平稳、诉全身多处疼痛难忍，无胸闷、无呼吸困难，有时情绪低落，时有烦躁。实验室检查实验室检查身体评估身体评估1.疼痛：与全身多处骨折有关2.躯体移动障碍：与患者疼痛，绝对卧床有关3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关4.清理呼吸道无效：与多发肋骨骨折并肺挫伤、无力排痰有关5.便秘：与长期卧床，肠蠕动减少有关6.知识缺乏：与特定知识有关7.焦虑、恐惧：与骨折部位疼痛、担心治疗效果有关 8.有液体量不足的危险：与少食有关9.潜在并发症：压疮、肺部感染、泌尿系统感染、肌肉萎缩、关节僵硬、神经根粘连u护理诊断：护理诊断和护理目标护理诊断和护理目标u护理目标：1.病人疼痛缓解或减轻2.病人最大限度的部分生活自理，并在疾病允许范围内进行活动3.病人的皮肤完好，未发生压疮4.病人能够有效排痰5.解除便秘6.病人了解疾病的有关知识及功能锻炼的方法7.让病人能够自我调节心理感受8.鼓励病人多饮多食9.病人在住院期间无并发症发生护理诊断和护理目标护理诊断和护理目标1.评估患者疼痛的部位、程度、性质，及时报告医生2.在患者情况允许下，遵医嘱给予止痛药3.协助患者取舒适的卧位，翻身时的动作轻柔4.多与患者沟通，分散其注意力，做好心理护理u疼痛的护理：u躯体移动障碍的护理：定时巡视病房，协助患者取舒适卧位。护理措施护理措施1.保持床单清洁、干燥、整齐2.定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，指导用气垫床的好处3.出汗较多时及时更换床单4.注意管道的护理，避免盘与身下5.经常按摩受压部位6.补充营养，增强抵抗力u有皮肤完整性受损的危险的护理：u清理呼吸道无效的护理：1.指导患者有效咳痰的方法2.保证水分的充足摄入3.遵医嘱给予雾化吸入和吸痰护理措施护理措施1.鼓励患者多饮水，每日饮水量在2500mL以上2.多食富含纤维的蔬菜、水果，教会家属以脐为中心顺时针向环形按摩腹部34次/天，1530分钟/次，也可以给以热敷3.必要时可以应用润滑剂与缓泻剂u知识缺乏的护理：1.向患者说明石膏固定处的意义与原理2.做好术前的宣教3.做好功能锻炼的指导u便秘的护理：护理措施护理措施u有液体量不足的危险的护理：1.记录生命体征的变化2.及时观察病人的尿量，准确记录出入量3.评估记录患者的尿色u焦虑与恐惧的护理：1.关心体贴病人，避免不良刺激，消除其顾虑2.关心病人的心理反应，做好心理疏导3.帮助患者度过心理调适期，消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗护理措施护理措施一、 压疮:1.指导患者家属做按摩训练2.由于患者疼痛不敢翻身，受压部位易产生压疮，为了防止压疮的发生，护理上做好宣教工作教会家属掌握翻身技巧3.加强皮肤护理，保持床单清洁、干燥，增加营养、增强抵抗力二、肺部感染：1.指导患者进行有效咳痰及深呼吸2.翻身时给予有效叩背，同时嘱患者用力咳出痰液3.痰液粘稠时给予雾化吸入u潜在并发症的护理：护理措施护理措施四、肌肉萎缩、关节僵硬、神经粘连：1.向患者及家属讲解功能锻炼的重要性2.指导并教会患者家属行四肢肌肉按摩，各关节的屈伸活动三、泌尿系统感染：1.嘱患者多饮水，每日大于2500ml以上2.每日用碘伏消毒尿道口2次，每周更换尿袋2次，每2周更换一次尿管护理措施护理措施u心理指导：因骨折多由外力作用，使患者突然骨折，因此心理承受不了，从而产生忧郁。作为护士应尽量和他们进行沟通，做好解释工作，耐心开导，使之心情舒畅，从而愉快地接受并配合治疗。u营养饮食的指导：饮食平衡有助于疾病的康复，而营养本身就是一种积极的治疗因素，能起到促进骨折愈合、缩短病程的作用。往往营养饮食常不为病人所理解，需要我们让病人认识到骨折后含钙食物的重要性。根据骨折病人的代谢营养特点，鼓励病人多饮水，给高蛋白、高糖、高维生素，含钙多的食物。健康指导健康指导u功能锻炼指导：功能锻炼在入院后即可开始，以主动活动为主，被动活动为辅，功能锻炼要遵循循序渐进的原则，根据患者病情和耐受情况而制定锻炼计划。护士应向病人及家属讲解功能锻炼在疾病恢复中的重要性，鼓励病人患肢的踝关节作屈曲、环转运动，股四头肌作舒缩等活动。被动按摩膝关节、髋关节、腓肠肌、比目鱼肌等，逐渐加大活动力度和加长活动时间。功能锻炼原则上每天要坚持34次，每次肌肉收缩控制在510min，关节活动要坚持1015min。早期合理的功能锻炼可促进患肢的血液循环，消除肿胀，减少肌萎缩，保持肌肉力量，防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的保证。健康指导健康指导播放播放结束束谢 谢！