血液净化- 概述 深圳市第二人民医院 重症医学科 任 迪1血液净化Blood purification4基本知识（概念、模式、适应症）1235血管通路的建立置换液的配制抗凝应急预案、问题解答2基本知识 血液净化：利用净化装置通过体外循环方式清除体内代谢产物，异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正体内内环境紊乱的一组治疗技术。CRRT：24h；IRRT：24hCRRT优势：血流动力学更稳定； 水和溶质的清除更和缓； 清除溶质，水电解质和酸碱的纠正更佳；3适应症血浆置换适应症：1、重症肝病：重症肝炎、严重肝坏死、肝衰；2、胶原病、自身免疫性疾病：SLE、重症肌无力、多发性硬化、骨髓瘤3、肾脏疾病：局灶性硬化4、其它：高脂血症、闭塞性动脉硬化症、药物中毒1、容量负荷过多；2、清除溶质：急性肾衰+心衰，肾衰+脑水肿3、急性肾衰有合并症；4、酸碱、电解质紊乱；5、非肾脏疾病：SIRS、MODS、ARDS、重症胰腺炎、挤压综合征、肝性脑病、药物及毒物中毒连续性治疗适应症：4治疗时机1、少尿（尿量200ml/12h），无尿（尿量50ml/12h）；2、严重代谢性酸中毒（PH30mmol/L）；4、高钾6.5mmol/L或K快速上升；5、高热39.5；6、Na165mmol/L或Na115mmol/L；7、怀疑存在尿毒症相关性疾病（心包炎、脑病、神经病、肌病等）8、临床上明显的器官水肿；9、可透析毒物导致的中毒或药物过量；10、有肺水肿或ARDS危险性，但需大量输注血液制品的凝血功能障碍者。5基本模式血液透析滤过HDF：弥散+对流，中小分子血浆置换MPS，血液灌流HP：吸附，大分子物质血液滤过HF：对流，跨膜压，中小分子(500-5000)血液透析HD：弥散，浓度差，小分子(300)67血透血透HD：弥散、浓度高：弥散、浓度高浓度低浓度低开始开始:浓度不同浓度不同时间时间结束结束:浓度相同浓度相同弥散是所有分子随机运动的一个结果弥散是所有分子随机运动的一个结果 ( 布朗运动布朗运动) 。8TimePressure由于血液与透析液的渗透压相近，实际上无法以渗透压脱水，由于血液与透析液的渗透压相近，实际上无法以渗透压脱水，必须由机器来控制负压必须由机器来控制负压,以超滤脱水。以超滤脱水。血滤血滤HF：对流、跨模压：对流、跨模压9正正 压压 (推推)TMP负负 压压 (拉拉)跨膜压跨膜压TMP，即膜两侧的压力差，包括滤器内血液侧的正压和置换液侧的负压，即膜两侧的压力差，包括滤器内血液侧的正压和置换液侧的负压血滤血滤HF：对流、跨模压：对流、跨模压10血滤血滤HF：对流、跨模压：对流、跨模压TMP，膜通透系数Kf11Click to edit Master title style各种净化技术对炎症因子的清除范围各种净化技术对炎症因子的清除范围血脂血脂蛋白蛋白(LDL,HDL)免疫球蛋白免疫球蛋白蛋白复合物蛋白复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质化学毒素化学毒素胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖水糖水电解质电解质水份水份大分子大分子双重双重过滤过滤血血浆浆中分子中分子血血滤滤血血小分子小分子透透流流灌灌置置换换吸吸附附疗疗法法12血管通路的建立股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静锁骨下静脉脉置换顺序的选择置换顺序的选择颈内静脉：男颈内静脉：男1315cm，女，女12-14cm股静脉：股静脉：19-20cm，25-30cm，10-14F导管直径单位：F=Fr，3F=1mm13导管一般情况下，不要动静脉端反接，无效循环14置换液的配制15计算方法相对分子质量在数值上等于摩尔质量 单位g/mol ml*浓度=g，g/(g/mol)=mol，mol*1000=mmolNaCl ，分子量为58.44NaHCO3 ，分子量为84.01 KCl ，分子量为74.55葡萄糖，含有1H2O，分子量为198.17硫酸镁，含有7H2O，分子量为246.48氯化钙注射液CaCl22H2O，分子量为147.02葡萄糖酸钙 C12H22CaO14H2O ，分子量为448.40eg:Na= (NaCl量 * 0.009 / 58.44 +NaHCO3量* 0.05 / 84.01) * 1000 /总液体量 / 1000)16配方调整慢性：第一个24h内血清钠变化速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；急性：48h内血钠下降至120mmol/L以下，以12mmol/L.h速率提升至130mmol/L以上；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。高于血钠10mmol/L左右低钠血症：24h内下降幅度10%以内，0.50.7mmol/L.h；以避免脑水肿及颅内高压；低于血钠10mmol/L左右高钠血症：17配方调整18滤器的选择在超滤面积相同的滤器中，选择长度短、通透性高、高分子聚合物膜、生物相容性好、不激活补体系统、对凝血影响小血流阻力小的滤器。19抗凝20抗凝1、普通肝素：APTT 1.52.52、低分子肝素：Xa全身抗凝全身抗凝局部抗凝局部抗凝无抗凝无抗凝1、枸橼酸枸橼酸+钙剂钙剂2、肝素+鱼精蛋白高出血风险高出血风险活动性出血活动性出血Plt2（外源性凝血）APTT60s（内源性凝血）1、血流200-300ml/min2、前置换3、肝素盐水预冲管路无出血风险无出血风险21抗凝-普通肝素 5000-200006250IU:1ml+NS 24ml（6250IU/25ml=250IU/1ml)，初始剂量：多种数据10005000IU，2530IU/kg 动脉端输入维持剂量：510 IU/（kgh）Eg:70kg 首剂：0.5ml=3125IU，持续：2ml/h=500IU剂量及配置方法：肝素12500IU：2ml/支；鱼精蛋白50mg：5ml/支治疗前，治疗中46h：ACT，APTT （滤器后100140s反应抗凝效果、体内3545s反应安全性），治疗后抗凝活性半衰期与计量有关，100IU/kg对应1h预计停止治疗前3060min停用个体代谢差异较大，不能通过透析或血滤清除，主要肝脏、部分肾脏代谢监测：22抗凝-低分子肝素不同厂家生产的药物分子量，抗凝活性，半衰期均不同；首剂：6080IU/kg追加剂量：46小时，3040 IU/（kgh） 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少剂量及配置方法：5000IU/支,平均分子量3500-5000出血风险小，对CT、ACT影响小，引起HIT较普通肝素明显减少静脉：半衰期2小时，经肾脏代谢，肾功能不全半衰期延长，需调整剂量需监测Xa活性0.250.35IU/mL；静脉注射后2030min达高峰浓度，推荐开始治疗前2030min用药监测：23抗凝-普通肝素+鱼精蛋白肝素6250IU:1ml+NS 24ml（6250IU/25ml=250IU/1ml），鱼精蛋白50mg+NS 5ml（50mg/10ml=5mg/1ml）滤器前：肝素10001666IU/h（46.5ml/h），滤器后：鱼精蛋白按1mg :100IU，1016.6mg（23.2ml/h) 剂量及配置方法：肝素12500IU：2ml/支；鱼精蛋白50mg：5ml/支保持滤器后APTT 130s左右鱼精蛋白用量需个体和随时间变化，100IU肝素需要0.62mg中和，需用中和试验调整剂量使滤器前ACT250s和患者外周血ACT250s和患者外周血ACT180s监测：25不良反应过敏反应过敏反应血管通路不畅及血管通路不畅及连接不良连接不良体外循环凝血及体外循环凝血及血栓血栓出血出血气栓气栓低温低温水电解质平衡障水电解质平衡障碍碍感染感染营养丢失营养丢失液体管理的不良液体管理的不良反应反应26应急预案-膜反应性发生原因：与膜的生物相容性差有关，或滤器消毒有关，过敏体质A型：重，开始几分钟内发生，呼吸困难、发热、皮疹、痉挛、血压下降 虚脱、心脏骤停 *立即停止治疗、吸氧、丢弃管路中的血液、对症处理B型：轻微，开始后2040min，胸痛背痛 *吸氧，抗组胺药等对症处理处理：预防措施：选择生物相容性好的滤器，消毒方法27应急预案-空气栓塞突发呼吸困难、咳嗽、发绀临床表现：规范操作、预冲管路及滤器要完全、盐水回血、注意开机自检预防：停止血泵，检测静脉壶以下管路有无气体，无气体回血，头低足高，左侧卧位，吸氧，高压氧等，拍片处理：违规操作、空气探测器、预冲不完全、人为消音发生原因：28应急预案-低血压头晕、心慌、出汗，低血压，反应迟缓，意识不清临床表现：引血速度，观察血压变化，超滤量循序渐进，治疗前暂停降压药预防：停止超滤，体位，吸氧，补液扩容，必要时升压药处理：超滤量大，引血较快，低钙、低盐，心功能不全或心包积液，血管活性药物发生原因：29应急预案-管路、滤器凝血血液颜色变暗，静脉压200300mmHg和/或跨膜压升高临床表现：增加血流，合适的抗凝，分析引血不畅的原因预防：关闭动脉端，动脉端生理盐水冲管，观察阻塞情况，必要时更换，分析原因，调整抗凝方案处理：抗凝，血流慢，反复出现血流量不足发生原因：30应急预案-失衡综合征轻：头痛、头晕，烦躁、视物模糊、共济失调、肌肉痉挛重：意识不清，癫痫发作临床表现：初次治疗：低血量、延长治疗时间，使毒素水平缓慢下降，首次治疗BUN下降不超过30%预防：轻：观察，对症处理；重：停止治疗，对症处理处理：新病人，BUN明显增高，严重代酸，有精神疾病，中枢神经系统疾病发生原因：31应急预案-破膜漏血临床表现：超滤率不要过高，跨膜压不超过400mmHg，合理抗凝，好的滤器预防：停止治疗处理：短时间超滤量大，滤器凝血跨膜压高，回血不畅跨膜压高，滤器差发生原因：32应急预案-溶血血液淡红色，胸闷，呼吸困难，低血压，昏迷，HGB，K 临床表现：合适的温度，无菌，监测电解质，耗材合适预防：停止治疗，禁止回血，对症处理处理：置换液温度高，污染，机械性破坏，低磷，异性输血发生原因：33问题解答3435个人观点供参考，欢迎讨论