授课授课(shuk)要点要点1. 阿托品的作用、应用及禁忌证阿托品的作用、应用及禁忌证2. 山莨菪碱和东莨菪碱的作用特点及应用山莨菪碱和东莨菪碱的作用特点及应用3. 后马托品、托吡卡胺对眼的作用特点后马托品、托吡卡胺对眼的作用特点4. 哌仑西平的作用特点及应用哌仑西平的作用特点及应用第一页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 概述概述(i sh)1. 胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药 2. 分类分类 （1）根据）根据(gnj)对对 M、N 受体选择性不同分两类。受体选择性不同分两类。 M受体阻断药受体阻断药 N受体阻断药受体阻断药 （2）根据）根据(gnj)作用部位不同，分四类：作用部位不同，分四类： 平滑肌解痉药（平滑肌解痉药（M受体阻断药）受体阻断药） 神经节阻断药（神经节阻断药（N1受体阻断药）受体阻断药） 骨骼肌松弛药（骨骼肌松弛药（N2受体阻断药）受体阻断药） 中枢性抗胆碱药中枢性抗胆碱药 第二页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 第一节第一节 M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药 阿托品（阿托品（atropine )一、作用机制一、作用机制 阿托品与阿托品与 M 受体结合后，因阿托品内在活性很受体结合后，因阿托品内在活性很 小，一般不表现激动小，一般不表现激动(jdng)M受体作用，反而阻断受体作用，反而阻断Ach 或抑胆碱药与或抑胆碱药与M受体结合，受体结合，阿托品可竞争性拮阿托品可竞争性拮 抗抗Ach对对M受体的激动作用受体的激动作用。 根据阿托品作用根据阿托品作用(zuyng)机制，阿托品可能有哪些机制，阿托品可能有哪些 作用作用？第三页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 二、二、 作用与用途作用与用途 1. 抑制腺体分泌抑制腺体分泌 （1）对汗腺、唾液腺抑制作用最强。）对汗腺、唾液腺抑制作用最强。 （2）其次是泪腺和呼吸道腺体。）其次是泪腺和呼吸道腺体。 （3）对胃液）对胃液(wiy)抑制作用较小，尤其对胃酸抑制作用较小，尤其对胃酸 分泌影响小。分泌影响小。 应用应用(yngyng)：（1）全身麻醉前给药）全身麻醉前给药 （2）严重盗汗和流涎症）严重盗汗和流涎症 2. 对眼对眼(duyn)的作用的作用第四页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药（1）扩瞳）扩瞳 用于：用于：* 检查眼底，检查眼底， 诊断疾病诊断疾病(jbng)。* 验光配镜验光配镜* 虹膜睫状虹膜睫状 体炎体炎第五页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药（2）升高）升高(shn o)眼压眼压第六页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药（3） 调调 节节 麻麻 痹痹第七页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药3. 对平滑肌的作用对平滑肌的作用(zuyng) （1）胃肠绞痛疗效）胃肠绞痛疗效(lioxio)最好最好 （2）尿频、尿急症状有较好疗效，可用于）尿频、尿急症状有较好疗效，可用于 遗尿症。遗尿症。 （3）胆绞痛和肾绞痛疗效较差，常与镇痛药）胆绞痛和肾绞痛疗效较差，常与镇痛药 合用合用(hyng)。 （4）大剂量可松弛支气管平滑肌）大剂量可松弛支气管平滑肌 举例举例第八页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药4. 对心血管系统对心血管系统(xtng)的作用的作用（1）心率）心率 A. 治疗治疗(zhlio)量：部分病人可见心率减慢量：部分病人可见心率减慢 原因：阻断了副交感神经节后纤维突触前原因：阻断了副交感神经节后纤维突触前 膜上膜上M1受体，减弱了对递质受体，减弱了对递质Ach释释 放的抑制作用。放的抑制作用。 B. 较大剂量：可引起心率加快较大剂量：可引起心率加快 原因：阻断窦房结原因：阻断窦房结M2 受体，解除了迷走受体，解除了迷走 神经对心脏的抑制作用。神经对心脏的抑制作用。（2）房室传导）房室传导(chundo) 对抗对抗迷走神经迷走神经过度兴奋引起的房室传导阻滞过度兴奋引起的房室传导阻滞（3）血管与血压）血管与血压 治疗量无明显影响，大剂量可引起血管扩张。治疗量无明显影响，大剂量可引起血管扩张。第九页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药根据阿托品对心血管作用，可用于：根据阿托品对心血管作用，可用于：（1）缓慢）缓慢(hunmn)型心律失常型心律失常 洋地黄过量引起的窦性心动过缓洋地黄过量引起的窦性心动过缓 （2）感染性休克）感染性休克 A. 引起休克的原因引起休克的原因 B. 阿托品的作用阿托品的作用 大剂量阿托品解除血管痉挛大剂量阿托品解除血管痉挛(jn lun)，舒张外周血管，舒张外周血管， 改善微循环，改善微循环，组织缺血、缺氧改善，开放组织缺血、缺氧改善，开放 的毛细血管前括约肌关闭，血管床容量缩小，的毛细血管前括约肌关闭，血管床容量缩小， 血浆渗出减少，回心血量增加，血压上升血浆渗出减少，回心血量增加，血压上升 。第十页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 三、三、 不良反应及禁忌证不良反应及禁忌证 1. 不良反应不良反应 2. 禁忌证禁忌证 （1）青光眼）青光眼 （2）前列腺肥大）前列腺肥大(fid) 3. 老年人慎用老年人慎用? 5. 解救解救(jiji)有机磷酸酯类中毒？有机磷酸酯类中毒？ 6. 中枢神经系统中枢神经系统第十一页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药阿阿托托品品腺体：作用，应用及不良反应腺体：作用，应用及不良反应平滑肌：作用，应用，禁忌证平滑肌：作用，应用，禁忌证眼：作用，应用，不良反应及禁忌证眼：作用，应用，不良反应及禁忌证心率：作用，应用心率：作用，应用抗休克和解救有机磷酸脂类中毒抗休克和解救有机磷酸脂类中毒中枢兴奋中枢兴奋第十二页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药四、护理要点四、护理要点 1. 用药前审查医嘱，是否用药前审查医嘱，是否(sh fu)有禁忌证、心率高于有禁忌证、心率高于100 次次/分、体温高于分、体温高于380C及眼压高的患者应报告医及眼压高的患者应报告医 生。生。 2. 用药前告诉病人可能引起的副作用：口干、皮肤用药前告诉病人可能引起的副作用：口干、皮肤 干燥、视力模糊等。干燥、视力模糊等。 3.用阿托品前患者应排便排尿，用药后多饮水多食用阿托品前患者应排便排尿，用药后多饮水多食 含纤维的食物含纤维的食物？ 4. 治疗过程中注意心率及体温的变化，尤其夏天更治疗过程中注意心率及体温的变化，尤其夏天更 应注意体温的变化。应注意体温的变化。 5. 有口干的患者，应劝患者多用冷开水含漱。有口干的患者，应劝患者多用冷开水含漱。 6. 对应用大剂量阿托品又需要做特殊检查（气管插对应用大剂量阿托品又需要做特殊检查（气管插 管）患者，应谨慎操作，以免损伤组织。管）患者，应谨慎操作，以免损伤组织。第十三页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 山莨菪碱（山莨菪碱（amisodamine）1. 化构、基本作用与阿托品相似。化构、基本作用与阿托品相似。2. 抑制腺体分泌、扩瞳作用弱。抑制腺体分泌、扩瞳作用弱。3. 中枢作用弱（不易进入中枢作用弱（不易进入(jnr)中枢）。中枢）。4. 有较好的解除血管痉挛作用与松弛平滑肌有较好的解除血管痉挛作用与松弛平滑肌 作用。作用。5. 主要用于：感染性休克主要用于：感染性休克 内脏平滑肌绞痛内脏平滑肌绞痛6. 不良反应和禁忌证与阿托品相似。不良反应和禁忌证与阿托品相似。第十四页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 东莨菪碱（东莨菪碱（scopolamine）一、作用一、作用(zuyng)特点特点 1. 外周作用外周作用（1）抑制腺体分泌比阿托品强）抑制腺体分泌比阿托品强 （2）扩瞳、调节麻痹、）扩瞳、调节麻痹、心血管系统心血管系统 比阿托品弱比阿托品弱 2. 中枢作用：有明显抑制作用，大剂量可催眠。中枢作用：有明显抑制作用，大剂量可催眠。 二、二、 用途：用途：1. 麻醉前给药。麻醉前给药。 2. 帕金森病帕金森病 3. 晕动病晕动病 （1）抑制大脑皮层或前庭）抑制大脑皮层或前庭(qintng)神经内耳功能。神经内耳功能。 （2）抑制胃肠蠕动）抑制胃肠蠕动三、三、 不良反应、禁忌证同阿托品。不良反应、禁忌证同阿托品。第十五页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 阿托品的合成阿托品的合成(hchng)代用品代用品针对阿托品用于眼科作用时间太长，用于内科副作用太针对阿托品用于眼科作用时间太长，用于内科副作用太多的缺点，合成了不少代用品。多的缺点，合成了不少代用品。 （一）（一） 合成合成(hchng)扩瞳药扩瞳药 后马托品后马托品 托吡卡胺托吡卡胺 环喷托酯环喷托酯 尤卡托品尤卡托品 特点：特点：1. 扩瞳作用比阿托品弱扩瞳作用比阿托品弱 2. 维持时间短维持时间短第十六页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 （二）合成解痉药（二）合成解痉药 溴丙胺太林（普鲁本辛）溴丙胺太林（普鲁本辛） 对胃肠道对胃肠道M受体选择性较高，同时对胃液受体选择性较高，同时对胃液分泌有分泌有 一定抑制作用，主要用于：一定抑制作用，主要用于： （1）溃疡病）溃疡病 （2）胃肠绞痛，泌尿道痉挛，遗尿症。）胃肠绞痛，泌尿道痉挛，遗尿症。 （3）妊娠呕吐）妊娠呕吐2. 口服受食物影响口服受食物影响(yngxing)，空腹服，空腹服3. 不良反应与阿托品相似不良反应与阿托品相似 第十七页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 贝那替秦（胃复康）贝那替秦（胃复康）1. 松弛胃肠道平滑肌作用明显，另外有安定松弛胃肠道平滑肌作用明显，另外有安定 作用及抑制胃酸分泌作用。作用及抑制胃酸分泌作用。2. 主要主要(zhyo)用于：用于： （1）溃疡病，尤其伴有焦虑症者。）溃疡病，尤其伴有焦虑症者。 （2）膀胱刺激症，肠蠕动亢进。）膀胱刺激症，肠蠕动亢进。第十八页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 （三）（三） 选择性选择性M受体阻断药受体阻断药 哌仑西平哌仑西平1.选择性阻断选择性阻断M1受体，抑制胃酸及胃蛋白酶分受体，抑制胃酸及胃蛋白酶分泌泌(fnm)。2. 主要用于：溃疡病。主要用于：溃疡病。 替仑西平替仑西平阻断阻断(z dun)M1受体作用比哌仑西平强，应用同哌仑西平。受体作用比哌仑西平强，应用同哌仑西平。第十九页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 小量小量 Ach阿托品阿托品 小量小量 Ach 大量大量 Ach 你如何解释下面血压曲线的变化？你如何解释下面血压曲线的变化？第二十页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 第二节第二节 N胆碱受体阻断胆碱受体阻断(z dun)药药 作用部位不同，可分为两类作用部位不同，可分为两类 1. N1受体阻断药受体阻断药 又称神经节阻断药又称神经节阻断药 2. N2受体阻断药受体阻断药 又称骨骼肌松弛药又称骨骼肌松弛药第二十一页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 授课要点授课要点1. 肌松药的分类肌松药的分类2. 筒箭毒碱和琥珀筒箭毒碱和琥珀(h p)胆碱过量能否用新斯的胆碱过量能否用新斯的 明解救明解救？为什么为什么？3. 支气管哮喘、严重休克病人为什么不能支气管哮喘、严重休克病人为什么不能 用非去极化肌松药用非去极化肌松药？4. 肌松药的主要不良反应肌松药的主要不良反应第二十二页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 神经节阻断药神经节阻断药 神经节阻断药在临床神经节阻断药在临床(ln chun)上过去主要降低血压，上过去主要降低血压， 因不良反应多，目前仅用于：因不良反应多，目前仅用于： 1. 麻醉时控制血压，减少手术区出血。麻醉时控制血压，减少手术区出血。 2. 主动脉瘤手术，可有效防止手术剥主动脉瘤手术，可有效防止手术剥 离而撕拉组织所造成的交感神经反离而撕拉组织所造成的交感神经反 射，使病人血压不致明显升高。射，使病人血压不致明显升高。 3. 代表药：美卡拉明（美加明）代表药：美卡拉明（美加明） 樟磺咪芬樟磺咪芬第二十三页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药 概述概述概念概念 简称肌松药。选择性地作用于神经肌肉简称肌松药。选择性地作用于神经肌肉 接头接头N2胆碱受体，暂时阻断神经肌肉接胆碱受体，暂时阻断神经肌肉接 头兴奋的正常传递头兴奋的正常传递(chund)，产生肌松作用。，产生肌松作用。主要作用主要作用 1. 减少减少(jinsho)麻醉药用量和降低吸入麻醉药浓度麻醉药用量和降低吸入麻醉药浓度 2. 为手术操作创造良好的肌松为手术操作创造良好的肌松 3. 避免深麻醉带来的危害，提高麻醉安全性。避免深麻醉带来的危害，提高麻醉安全性。第二十四页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 自自1942年在全麻时首次应用肌松药（箭毒）控制肌肉年在全麻时首次应用肌松药（箭毒）控制肌肉松弛以来，在临床上应用了松弛以来，在临床上应用了60余年，肌松药的应用促进了余年，肌松药的应用促进了麻醉学的发展和进步，肌松药已成为当前麻醉的重要辅助麻醉学的发展和进步，肌松药已成为当前麻醉的重要辅助(fzh)用药。肌松药没有中枢镇静和镇痛作用，不能代替麻醉用药。肌松药没有中枢镇静和镇痛作用，不能代替麻醉药。药。根据肌松药作用机制不同根据肌松药作用机制不同(b tn)，分为两类：，分为两类： 1. 去极化型肌松药：去极化型肌松药：琥珀胆碱琥珀胆碱 2. 非去极化型肌松药：非去极化型肌松药：筒箭毒碱筒箭毒碱第二十五页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 一、去极化型肌松药一、去极化型肌松药（一）作用机制（一）作用机制(jzh) 1. 极化状态极化状态 当骨骼肌细胞处于静息状态时，细胞膜内当骨骼肌细胞处于静息状态时，细胞膜内 负于膜外，这种状态称为极化状态。负于膜外，这种状态称为极化状态。 2. 骨骼肌收缩骨骼肌收缩 当神经冲动到达神经末梢时，释放当神经冲动到达神经末梢时，释放Ach， Ach作用作用(zuyng)于于N2受体，使细胞膜离子通透性受体，使细胞膜离子通透性 发生改变，产生去极化，产生动作电位，发生改变，产生去极化，产生动作电位， 骨骼肌收缩。骨骼肌收缩。第二十六页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药3. 作用机制作用机制 去极化肌松药与去极化肌松药与Ach相似相似(xin s)，是，是N2受体的激动剂，但受体的激动剂，但 与与N2受体持久结合，产生持久的去极化作用，使受体持久结合，产生持久的去极化作用，使 N2受体不能再对受体不能再对Ach 起反应，此时神经肌肉的阻滞起反应，此时神经肌肉的阻滞 方式由除极化转变为非除极化。方式由除极化转变为非除极化。 特点特点(tdin)： 相阻滞：相阻滞：去极化阻滞去极化阻滞 相阻滞：相阻滞：由去极化阻滞转变为非去极化阻滞，由去极化阻滞转变为非去极化阻滞， 受体对激动剂开放离子通道作用不受体对激动剂开放离子通道作用不 敏感（受体脱敏感阻滞），此时受敏感（受体脱敏感阻滞），此时受 体与激动剂结合，不发生蛋白构形体与激动剂结合，不发生蛋白构形 变化，不能开放离子通道变化，不能开放离子通道第二十七页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药（二）作用特点（二）作用特点 1. 在肌松之前常先出现短时肌束颤动，在肌松之前常先出现短时肌束颤动， 这是由于不同部位的骨骼肌在药物这是由于不同部位的骨骼肌在药物 作用下除极化出现的时间先后作用下除极化出现的时间先后(xinhu)不同不同 所致。所致。 2. 抗胆碱酯酶药不能对抗肌松作用，抗胆碱酯酶药不能对抗肌松作用， 反而加重肌松作用。反而加重肌松作用。第二十八页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 琥珀琥珀(h p)胆碱胆碱1. 作用快（作用快（1-2分钟），维持时间短（分钟），维持时间短（5分钟）。分钟）。 2. 肌松之前有短暂的肌束颤动。肌松之前有短暂的肌束颤动。3. 在体内迅速被血中和肝中假性胆碱酯酶水解。在体内迅速被血中和肝中假性胆碱酯酶水解。4. 主要用于主要用于（1）麻醉辅助用药。麻醉辅助用药。 （2）气管插管、气管镜、食管镜等检）气管插管、气管镜、食管镜等检 查时短时操作。查时短时操作。5. 过量可致呼吸肌麻痹，能否用新斯的明解救过量可致呼吸肌麻痹，能否用新斯的明解救？ 分析分析（1）新斯的明抑制胆碱酯酶，减少琥珀胆）新斯的明抑制胆碱酯酶，减少琥珀胆 碱水解。碱水解。 （2）新斯的明可直接）新斯的明可直接(zhji)激动激动N2受体，加重琥受体，加重琥 珀胆碱持久去极化。珀胆碱持久去极化。第二十九页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药6. 不良反应与用药注意不良反应与用药注意 （1）肌束颤动）肌束颤动 可致肩胛部、胸腹部肌痛。可致肩胛部、胸腹部肌痛。 （2）窒息）窒息 不能与氨基糖苷类抗生素合用不能与氨基糖苷类抗生素合用 （加重呼吸肌麻痹）。（加重呼吸肌麻痹）。 （3）其他）其他 腺体分泌增加腺体分泌增加(zngji)，促进组胺释放等。，促进组胺释放等。 第三十页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 二、非去极化型肌松药二、非去极化型肌松药 （一）作用机制（一）作用机制 这类药物能与这类药物能与N 2受体结合受体结合(jih)，可竞争性拮抗，可竞争性拮抗 Ach对对N2受体的作用（只有亲和力，无内在受体的作用（只有亲和力，无内在 活性），骨骼肌松弛，又称竞争性肌松药。活性），骨骼肌松弛，又称竞争性肌松药。（二）作用特点（二）作用特点 1. 肌松之前无肌束颤动现象。肌松之前无肌束颤动现象。 2. 过量中毒可用新斯的明解救过量中毒可用新斯的明解救？ 3. 代表药：筒箭毒碱代表药：筒箭毒碱第三十一页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 筒箭毒碱筒箭毒碱1. 作用快（作用快（3-6分钟），维持分钟），维持(wich)时间长（时间长（80-120分钟）。分钟）。2. 过量过量(guling)可用新斯的明对抗可用新斯的明对抗 （1）新斯的明抑制）新斯的明抑制(yzh)胆碱酯酶，阻止胆碱酯酶，阻止Ach水水 解，可加强解，可加强Ach的作用。的作用。 （2）新斯的明可直接激动）新斯的明可直接激动N2受体。受体。3. 目前已少用，多用筒箭毒碱代用品。目前已少用，多用筒箭毒碱代用品。第三十二页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药 去极化型肌松药与非去极化型肌松药不同点去极化型肌松药与非去极化型肌松药不同点 去极化型肌松药去极化型肌松药 非去极化型肌松药非去极化型肌松药代表药代表药 琥珀胆碱琥珀胆碱 筒箭毒碱筒箭毒碱作用机制作用机制 与与N2受体结合产生受体结合产生 阻断阻断N2受体受体 持久性去极化持久性去极化肌束颤动肌束颤动 有有 无无作用快慢作用快慢 1-2分钟起效分钟起效 3-6分钟起效分钟起效维持时间维持时间 维持维持4-6分钟分钟 维持维持80-120分钟分钟新斯的明新斯的明 加重肌松作用加重肌松作用 拮抗肌松作用拮抗肌松作用神经节阻断作用神经节阻断作用 无无 有有第三十三页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药内容(nirng)总结授课要点。3. 中枢作用弱（不易进入中枢）。2. 主动脉瘤手术，可有效防止手术剥。1. 减少麻醉药用量和降低吸入麻醉药浓度(nngd)。负于膜外，这种状态称为极化状态。方式由除极化转变为非除极化。3. 在体内迅速被血中和肝中假性胆碱酯酶水解。持久性去极化第三十四页，共三十四页。胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药