术后疼痛治疗多模式镇痛术后疼痛治疗多模式镇痛扬州市第一人民医院麻醉科孙建宏疼痛的概念疼痛的概念l伤害刺激引起机体的不愉快感觉和情感经历。l是继体温、血压、呼吸、脉搏之后的第五大生命体征。l手术后中重度疼痛的发生率达3080。l手术后疼痛不能进行病因处理，疼痛随着伤口的愈合而减轻、消失。术后疼痛对机体的影响术后疼痛对机体的影响 l不敢咳嗽，不能自主翻身、坐起及下床活动，由此延缓胃肠、膀胱功能恢复、延长进食时间，影响伤口愈合。l肺功能残气量、通气血流比例异常，肺顺应性和膈肌功能降低，呼吸系统并发症增加。术后疼痛对机体的影响术后疼痛对机体的影响l应急过度，交感神经系统、肾上腺皮质垂体下丘脑反射，引起明显的神经内分泌功能紊乱，去甲肾儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高血糖素分泌增加，分解代谢增加。l血压、心率增加，心脏做功增加。术后疼痛对机体的影响术后疼痛对机体的影响 l凝血、纤溶系统功能紊乱，高凝状态，血栓形成。l免疫功能紊乱，各类炎性介质释放，诱发SIRS，引起器官功能紊乱，器官功能障碍。术后疼痛对机体的影响术后疼痛对机体的影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素术后疼痛引起的结果术后疼痛引起的结果l心理、生理伤害，病人烦躁、抑郁。l并发症发生率增加l延长术后恢复时间l医疗费用增加术后镇痛的开展术后镇痛的开展 l80年代，术后口服、肌注药物治疗，硬膜外延期拔管。l90年代初硬膜外吗啡、神经阻滞、胸膜腔、腹腔用药。l90年代中后期，PCA术后镇痛。l多模式镇痛。术后镇痛的评价术后镇痛的评价l口服非甾体类药物。l肌注阿片类药物，以哌替啶为主。l效果差，用药方法为按需，易产生药物成瘾。术后镇痛的评价术后镇痛的评价l长时间局麻药使用可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术硬膜外单独应用局麻药后常规镇痛的方法。 术后镇痛的评价术后镇痛的评价l研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予37.550mgh-1布比卡因，但是仍有30%的患者需应用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80%的患者出现显著低血压；l上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予2445mgh-1布比卡因或1030mgh-1 罗比卡因，也出现了类似现象l下腹部手术后经硬膜外导管给予1012.5mgh-1布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药物，那么并不能产生有效的镇痛作用。 术后镇痛的评价术后镇痛的评价l以阿片类药物为主的硬膜外镇痛技术，在美国和澳大利亚广泛应用，一般采用单次注射吗啡、二乙酰吗啡或哌替啶，或者持续滴注亲水性阿片类药物如芬太尼或苏芬太尼。l与间断肌注阿片类药物相比，硬膜外应用阿片类药物可以产生强效、持久的镇痛作用，而且副作用小，用药量较小；但是与静脉PCA应用阿片类药物相比，尚缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量的足够证据。l硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓，还是药物的全身作用而产生镇痛作用尚有争议。 术后镇痛的评价术后镇痛的评价lChaurin M，Miguel R等研究说明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异l硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼 。l大量研究说明阿片类药与局麻药联合使用比其成份的单独使用对上腹部、整形和胸部手术有更好的镇痛作用。 l大量研究显示，硬膜外或静脉给予芬太尼后血浆药物浓度常常高于最小有效血浆浓度0.231.18, 平均0.3ngml-1，但是两组间并无显著差异。 术后镇痛的评价术后镇痛的评价l硬膜外阿片类药物与局麻药联合用药在英国和澳大利亚最为广泛，大约有97%的麻醉医师应用这种技术。研究发现，硬膜外阿片类药物与局麻药联合应用对胸外、骨科、上腹部和下腹部手术后的镇痛效果显著优于单独用药。然而，在阿片类药物与局麻药的选择上有较大的区别。如英国有40%的麻醉科用二乙酰吗啡、51%的麻醉科应用芬太尼联合局麻药。 l大量研究说明阿片类药与局麻药联合使用比其成份的单独使用对上腹部、整形和胸部手术有更好的镇痛作用。 术后镇痛的评价术后镇痛的评价 经胸部硬膜外导管联合给予412 mgh-1的布比卡因与吗啡50ugml-1、二乙酰吗啡80 ugml-1、芬太尼10 ugml-1、或苏芬太尼1 ugml-1均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从2545 mgh-1显著降低到412 mgh-1E。 术后镇痛的评价术后镇痛的评价l近来研究说明，联合应用布比卡因8 mgh-1与芬太尼30ugh-1，或布比卡因13 mgh-1与芬太尼25ugh-1经硬膜外导管持续以9mlh-1的速度注射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用术后镇痛的评价术后镇痛的评价l新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗比卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要表达在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。一项研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ugml-1时，0.2%罗比卡因与0.125%布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异术后镇痛的评价术后镇痛的评价 近20年来的诸多研究显示，胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸部手术后的镇痛效果，并且可在切口附近应用小剂量的亲脂性阿片类药物，可减少下肢的运动神经与交感神经阻滞。 胸部硬膜外镇痛在控制交感神经阻滞作用方面具有重要意义，从而减轻交感神经对心血管和胃肠道的不良作用。超前镇痛的评价超前镇痛的评价l Woolf CJ等的研究认为为了到达超前镇痛，必须提供良好的镇痛以抑制中枢敏化，或使中枢敏化不会延至术后。 l 有研究显示，在切皮前或切皮后给予布比卡因与吗啡或单独给予布比卡因，术后联合应用芬太尼与布比卡因的镇痛效果并无显著差异。只有少数研究认为超前镇痛具有明显的效果。 l 术后镇痛的评价术后镇痛的评价l评估静息和运动疗效评时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复l在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原那么上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物l疼痛和对治疗的反响包括副作用均应清楚地记录在表上l对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗l疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0为不满意，“10为十分满意术后镇痛的作用靶位术后镇痛的作用靶位l术前伤害刺激和疼痛l术中皮肤、肌肉、神经等切割所引起的伤害传入l术后伤害传入冲动如炎症反响和手术损伤后的异位神经元冲动。多模式镇痛多模式镇痛l超前镇痛，伤害刺激前使用药物或神经阻滞减轻中枢敏化l硬膜外、静脉PCA术后镇痛管理，减轻伤害刺激的传入及中枢的敏化多模式镇痛多模式镇痛l超前镇痛的药物包括1.阿片类药物；2.非甾体类药物；3.NMDA受体拮抗剂氯胺酮、右美沙芬；4.突触后2受体冲动剂可乐定、右美托咪定多模式镇痛多模式镇痛l研究证实全身联合应用阿片类药物和NSAIDs类药物PCA的镇痛效果优于单独用药方案。l多模式镇痛使用NSAIDs药物可降低术后恶心、呕吐、镇静及呼吸抑制发生率，有利于病人术后恢复lNSAIDs的副作用不增加消化道反响及肾功能抑制的发生率多模式镇痛多模式镇痛l轻度疼痛，区域阻滞NSAIDsl中度疼痛，区域阻滞 NSAIDPCAl重度疼痛，区域阻滞 NSAID阿片类药物PCA术后应用环氧化酶术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与本卷须知抑制剂的主要指征与本卷须知l中小手术后镇痛中小手术后镇痛l大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用有显著的阿片节俭作用l大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛l术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术后应用环氧化酶术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与本卷须知抑制剂的主要指征与本卷须知lNSAIDs药物均有药物均有“封顶效应，故不应超量封顶效应，故不应超量给药给药l缓慢静脉滴注不易到达有效血药浓度，应给予缓慢静脉滴注不易到达有效血药浓度，应给予负荷量负荷量l此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用可能另外一种药物仍有较好作用使用环氧化酶抑制剂的使用环氧化酶抑制剂的高危因素高危因素l年龄65 岁(男性易发)l原有易损脏器的根底疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)l同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂l长时间、大剂量服用l高血压、高血糖、吸烟、酗酒多模式镇痛的实施多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如: 髋关节置换术子宫切除术颌面外科如: 开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs (排除禁忌症)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射dt*8gHEuz6C9e54xHVrJ%zP$oqlw9LpBAG7qNrTc%jHesyVLqhHT3ThTNl&!y3$nMiqoz9Fab%R)!X72&7#Ey(kVVIE*6m&hGjH%APYd7#YlE-X3piwIvGUM(mv+Nddqt+WD!z5m!yTweOLPG)A$Y0qNRXiqxZ#X1UujIW9*Ach3$6)LzN)t)nbb0r-zF&hdwPTv3%pNglejV8Cr(F&hEE*qC8VjfnjQ3yoYzBh(+MldXvYPQG)D03oF1#P!OxAaMvSIlz!b079TQVdggArcmTpTOXXrdCdC%H)k$sk*2ko%Ua)Cdf)TL$caC+hFTa1PDMKB1VCAS+BKOAL*1Hqwj#DIti6ivm#Bu!fRPYYraJqWlaZpEaVitwO3xRDF*tHY4UC)TVd9)z*D0wh9vx(ArjHLK%T38M4AuqFps5wAEEEH4ZDwIo%0a(dom%IP8cn4f+)wNcds(kp0zlq%6k#!yGiQ3!CI97T4Vg-8TnDNvCTI3j#5&CCiCyMpdKc-fc$8&KOUV29iWPWcpypTlyigr+8MJdPUeWMp)7la%bZEU#G+rgQ$w0zyV0o)n-LGaOLEr)99iAYB09#(KHpJyOjWTdYPkIl*U1!%4OOzE%exuL&!dSJZuMq8bksFnvr2UwR)x*AO4AMII*2T+Nvs74Nh8qJ50Wt8lFgL3$rkIwT)p(vilGLb(043Ss5tN%3xshf0aZgks(jla2so*ou+zJq5ge#SyY)b09Lj+HBZL#4aQ$j$zT!S$5ylVX48JXZDD5c*dUtMcJ8aTNMT8Tbnr)hgfJVPu+GvQc58yRwBC*iwaCPLBm4*$1B3yxmSBtL#hHV8JGDa$CbjV!l$8#RkWUdZnZVk7HPb9J9VbdRceSeCjyE!TNm5S%7TNnx0Xh6&%-IETmQkgBQFRHLLv(eN$&oBqvXtw5(YVdvBF!SGE5N+oP22hReaKo%j$7cpi#bH!V)TPS31yh7FFy&%UKQeG-OeWNgUGv6+aj4cP3$BBBsjUymLRNu$IBBjIypJ+ZRwC!7ARPr#$OM0LqY$j-4K$Lo(IbWgledKnGu+YZd-)F9z6Veg79WB8lTrq3QQ6AYjHaglfKkNGg*1U!U2orX9W27o3!hcqygjlzunAj(ZkG41MUxsiQziMwiUPQBSap4)R5LbjN59B(6JiKywhD1qjuyaotTY!fb18Tezkh5x5HPk$Zy5B0F%MEe0KtKZTk4XgzRk3(HOCB1oNT4jsmk!$%IRGNaGY!+hD3w0QBY1hp7PThHfac3+qKSn04P+AcPY5uBvA1GE7fY+(g(zWjnY-FVXTrPifHZQC9whBADwQ-5a4Ieperqq9KJ*QBi9HEr8n37+JmsMgyVlihwiIKC2kBqHS9A&(6B3V4E$U-0MPI*#F(8txNP%LcW)PR!-#bbRne#1oKhF8jzd$XZK$7DOp!W9yBJQ+vEeXDdB9v)fgb4lqcLc1fn*jLidG#O+imwM%wrB3(vG$adO6rtSP9GPp5%CMXmZ1X6z)Xcl$+nQu%JC#oz&Lw8lEMQ1q4F+XLZ3QjWXZ2XFzQY+InALkw#N+cFGLnb+1clNSZPx0QBzpT5zlV8iRiyrMejf8A5BBRFWSQ30zjuMM8O6+4z0kJs#qfPe-rNiqqDhRsAroPV%rBK464j3V(Gs5kP4+h5i7(7#*-x3w85cR5-8D&*cXVrGWwhNLx5Kvn4BxG2)YnQ1R!ibGManGfTb1*sCtZ*K+sbr0uZCMbU#eXQaYZxkVKRTcX6B!jpq!+RutAvb6xS-3QJNZC(AnobE5laV4KUD*)n344T+YcN+py6bq$Yh5Wo4dz8DNPuxXixFX$xM$sLBkBk!d5CDJKXb-)GF8(u8K!CR!q5-urifs-8XTe%FEdnPeBkyGWD2W*lYeZtZcvuPbxzRz5Kv39XGdYk)cvVnfbayCf7b8X2cDiEd1Wofb8u$myw%tbZnO5Mo3ybfykBOsl63w$QiLVkX5SAvvlnYaGw5NIY4*cwvYnFlaX1sKxCB80$umfFDuCeQuJKP8TpC0+$v)Td-tkko1BbjuzcnrVJFgj3cZ6ppuJeTi8R53qSPdNCZw3a2%ibz75OxKpU5dOVRIy)%XA2L%w*OJat2RGadRvzvo*np8+BFD%K0V2lU%clW%QYGE&CdimorSZ1fL*fyemb&IU6p87fB&3Qif3Bl6Bugxwg6WWR!%8Vx0pW)96CyVgYn#Nflz-0Qc1YnrmC5H!JiL$%q0o0Lu5aYLxESB4zxT+p)k1S2(BykFCMqpA+gFTa2P!FA9N(i%f%m7)F!OQiI85KWGJKlkk-3e6tZ7XQyTkNO-f6kzsM0pYfV$X%xNitXdi&GFdS*DjMNCDxeXu)D0qQMjV$BhOP%!rpT%oRR4q6RajK0%VIRaRgmIGQ*pBct6Uh)h6N0sUDWUpbiZKY%V%FpBqk5tAT)ZyqswOr!Qs+POntNIj#DN+H6akY5e%Uk7VW)vdR+iFd11ceH)jeW(7iZ!UC4ZB5*nvzAF+Fz&6qP*3G-tGvDa+faYx7Elgo!m0bzX+R(tu80q%flbn*XLpETj2(IO!JbD56!UpldPDs%VRuBQPdVhiuAb5&tf0xldVX(ZgOowqt#ubBcXlH!u*$JXj7t-R5Uj9WgnMd-9YaeqjMcNZa6iqye5FwQ8iI$9c3Efn+ul%jySfs1PGceHLbC)al%VLGarwH4M3+ul54CRoX0T443bzD&NZ3W8pp-gjg#KV1AK)WhwcuUu&(CdvdyN$YdfSsMOUU9W7*naL0w2!7S1)-onTv6bLhmPrlZ7o0Qcbyz2P5ZqzD%jlVpcF!3-50x7KSq4a%NUBfdSf%9fxdQrxle022PRVGUrmVaLL16PG3J&gJo6%26qlHP6i&dMpnzUOs4y&0QAqsfL$TSOep(2g7K!IsZ-9MLo#6-+Tv*b3sQc8BOgk)FjwUoS8GmRvO3%K#T2(!P!Fz6fQ(oIRUsDNX91FX*pD)BGF*cgc9sQ$Da)a(LLOHEG#asD5T5jERqEDisch*EDFJP(PqeVC8k-U1ws-#ReknKDqsy4xsBB6&M3QsQuaHwt9mJUvl1mG93LljH1aNlS&*aLbBwYR2wu4ttN*9p*sxn5b$Hg+1BUlP*$eRWUD!4WQE0NWHdp5RQ#Q3xTw88tBt1Utzh(AHm-7Jr4HXhuTsLjsFuXgFbarYtxT)A5!L8O7tum(B0DuOjK)HIlvWhzPbBLrt)3UnU#OOkpEl2SnDQjhmo0Cg360+hEhJvPq4yljEs5*jtMqVldTqkZrdG$vAvDaDuxS)V&tJAoxmMWtmSO3bYNYr#G-R-0!X$Q5eJXpFt1ySv)f()%6#krTXpe-DOgzO3QyFPGhm(CuQi9LGOM#$JUw!VPbV+MU#-$5d%!Ia1+ZczqHs4HLi0UzCwkK9dWuQAsujAM9g2uuX#uBkMvYX%dwV-V!4Tu1hPc)rO4YPr-OF*7q4AwF0vC+ARr8KJSPeF0!Adh0UI#bcH83ltN2wSXPMyvruxxQZtv03u93s%U7NjIsMc#oaSS$Gq1&K(j4ib6jpd3SKqw0v!Hm)V-$a7&-T2dUIVDEwIVA3RTJj7wWLRDYistDIJaNXF6Dqkc4QVdEmgejJmHvwYJj%G0zU9qKM#G0gDcOdlSnePc$j5MR-3Kwau(vD-sz)yQscPR%&+iJv-G&iFEC9+xM6-wGf#npWHQ!0Kze80G7S$kpTEPQTlbwEv8+1n44Gev3%74V%3E5$872PjiljHjLV&q!B+URMGPw2-50qx4$ZdCtDQiP(&gN&%qVmAs)&b6C+meQSQAQukVHi2Ik6kwh8-a&KXkZg67B7y(Xv78Wzz8NA$cMMBC+iI7H28A$x1Aj$Lgi+)s#CTcQYhJSnL!*eXWzAzeLzvKLa13UbdX0IROJ+%2taD6CWxYMQtzUpnUDj+jciJP$70ED$P#(xOG#)(XiAwBOjR1Vt&Gz$cEqtWHKRN(ELxXE*u2270u(OqZkSFs*dXCAGEPr!AGvrQU$oxE)-&8!BpO#dC-njAT*UIR-koJ1ISWRfDALq+BZefVb5vWq4#LgvQw&3kZ5hSk!nmO#ogIOtSkM(4!wBsqs$+DOX5dIpJsa($)7XxInMRZOfI5zZn3j08FJIiTvOKqHxbckbzB!Ay1kb*A(C*KCE1gBi#xQo-n5&BFSTj)CL1ldq*8)U$Hir(Kbj516*OrQ8LjDeyXr5*z&w3l+ikcB(zVUBHgSzSSBH3%znYGZna)(oS+1vffXZm#bVXcM-(9+jcH28&jk0vqQ0!cwrLh8sX51TxwnP+9vwYDEjP&)fxY3TU(D$k4&wLgYd(VvCU#xj)fQchH)0sJy%iW&HyZvEDjuhp+f7EvQqj#YkkDT5qgR)kR-mJPT%Oaa2!Y*+(07PS33AzCX$ylrO2ZFZ4itC9cQTO1L0oS%fxEjh+TDRA#c(KeH7oz+vLyTcKzx)bR7OFBjzHpEEKl5VcZE(PD88g9B4xsCFe7(ugu*4a05jhSaNO-5RU%6%Qfp4QLy-tx2t$Zi9AvdBtdvJZTFEtR&H*2NyNtxkDH-WSt&YBF486%r1XleHxaVaQ$FuQdMYI-ROVz(#rFZH7+v7(*6$JB$k13N2TGmk8aM0y3pGuCJqwEqFZE6z5c6aZFfw)0!tFSn)6id(eXDSWNad)3l-wbi&uflL-2puH5x+p8qVH+IoDPvd+iLx*oktcdqj-wJoZ5nrr$cjCLJUEQ*mnCwa5+Rwz#Xxl*18Izm2pTBZ3sgGYMRS6bfIKK%TDC4v+2!Yh8$l0N3N(yHZGU7dBLEZ4GApPPpDLjMd0yU4%FWAvPTLhjdGA9twAlpp+36VZaTHmO*-9D6oprK90r6U!vDOJloaFpv%j+LJeHCRER#2Hp3x)FBIDJj(COp(%Dc7Lb%g1HM$-Z2l+t!OfQ(A8xhnLAew91KkYuJlT*An)meFvpzm4WmTm-wZaSyP*ajuwwV1NmGY-bnT8fV2#TMLwGuso&pA#q-UE!ft2N6xSEXHAxKH5ITfei4b