胃肠道上皮性肿瘤的胃肠道上皮性肿瘤的维也纳维也纳WHO新分类新分类南昌大学医学院病理教研室俞薇薇2021/6/161背 景 长期以来长期以来长期以来长期以来, , 国内外对胃肠道上皮性肿瘤的分类、命国内外对胃肠道上皮性肿瘤的分类、命国内外对胃肠道上皮性肿瘤的分类、命国内外对胃肠道上皮性肿瘤的分类、命名术语不统一。名术语不统一。名术语不统一。名术语不统一。 胃腺瘤胃腺瘤胃腺瘤胃腺瘤 Vs Vs 异型增生异型增生异型增生异型增生 结肠原位癌结肠原位癌结肠原位癌结肠原位癌 Vs Vs 高度异型增生高度异型增生高度异型增生高度异型增生 直肠粘膜内癌直肠粘膜内癌直肠粘膜内癌直肠粘膜内癌 Vs Vs 直肠上皮（粘膜）内瘤直肠上皮（粘膜）内瘤直肠上皮（粘膜）内瘤直肠上皮（粘膜）内瘤 在癌前病变诊断上的紊乱反应了日本和西方学者观在癌前病变诊断上的紊乱反应了日本和西方学者观在癌前病变诊断上的紊乱反应了日本和西方学者观在癌前病变诊断上的紊乱反应了日本和西方学者观点上的差异，可导致过度治疗。点上的差异，可导致过度治疗。点上的差异，可导致过度治疗。点上的差异，可导致过度治疗。 需要制定国际统一的胃肠道肿瘤分类和命名术语需要制定国际统一的胃肠道肿瘤分类和命名术语需要制定国际统一的胃肠道肿瘤分类和命名术语需要制定国际统一的胃肠道肿瘤分类和命名术语2021/6/1622021/6/1632021/6/1642021/6/165分类观察的标本类别分类观察的标本类别n n胃病变胃病变35例，例，n n结直肠病变结直肠病变20例，例，n n食管病变食管病变21例。例。n n每类标本均为活检每类标本均为活检和切除标本和切除标本2021/6/166日本和西方观点诊断的相互符合率31位病理学家（位病理学家（ 12国家）国家）例数例数符合率符合率 胃胃35例例28%（1035 ）结直肠结直肠20例例15% （320）食道食道21例例14% （221）2021/6/167传统的描述性术语的弊端传统的描述性术语的弊端n n通过几个会议讨论，凸显出使用传通过几个会议讨论，凸显出使用传统的无分类的描述性术语，导致统的无分类的描述性术语，导致腺腺瘤异型增生和癌的诊断在不同国瘤异型增生和癌的诊断在不同国家之间差异很大家之间差异很大。n n缺乏与临床相关的分类种类，已经缺乏与临床相关的分类种类，已经构成活检和切除标本的诊断分歧，构成活检和切除标本的诊断分歧，导致粘膜肿瘤外科切除的过治疗导致粘膜肿瘤外科切除的过治疗。 2021/6/168n n自自1996-1998年，由来自年，由来自12个不同国家个不同国家的的8-31位病理学家和临床学家组成的专位病理学家和临床学家组成的专家组分别在东京、慕尼黑、家组分别在东京、慕尼黑、Padova （意大利）（意大利）和和ViennaVienna举行了组织切片举行了组织切片研讨会，做出了胃肠上皮肿瘤分类，研讨会，做出了胃肠上皮肿瘤分类，并于并于1998-2000年出版年出版。 2021/6/169修订的维也纳分类应用评价n n自自2001年年，日日、德德、英英、美美、加加几几篇篇综述性文献已得出结论：综述性文献已得出结论：n n应应用用修修订订的的Vienna分分类类能能使使上上述述问问题题得到更好的解决。得到更好的解决。n n修订的分类对患者的临床处理有用修订的分类对患者的临床处理有用。2021/6/1610应用维也纳分类日本和西方观点诊断的相互符合率例数例数原符合率原符合率统一分类符合率统一分类符合率 胃胃35例例28%（1035 ）83%（2935 ）结直结直肠肠20例例15% （320） 50% （1020）食道食道21例例14% （221） 90% （1921）2021/6/1611修订的维也纳分类修订的维也纳分类n n适适用用范范围围：全全胃胃肠肠道道腺腺上上皮皮和和鳞鳞状状上上皮皮病病变。变。n n检检查查材材料料：活活检检和和切切除标本。除标本。n n分类种类：五个类型分类种类：五个类型2021/6/1612修订的维也纳分类 意义意义：为临床医生进一步诊断和治疗措施的：为临床医生进一步诊断和治疗措施的确定提供了一个良好的基础。确定提供了一个良好的基础。n n注注意意点点（临临床床医医师师）：决决定定治治疗疗之之前前，临临床床医医师师应应当当考考虑虑有有否否活活检检标标本本取取检检错错误误，其其后后果果导导致致低低估估肿肿瘤瘤变变化化的的分分期期（程程度度）和和浸浸润润深深度度，活活检检标标本本的的组组织织学学诊诊断断仅仅为为全全部部临临床床资资料料的的部部分分，应应当当附附加加适适当当的的内内镜镜、放放射射和和超超声声对对病病变变本本质质和和浸浸润润深深度度的的评价。评价。2021/6/1613修订的维也纳胃肠上皮肿瘤分类n n1无肿瘤无肿瘤n n2不确定肿瘤不确定肿瘤n n3 粘膜低级别肿瘤粘膜低级别肿瘤 低低/中度异型增生中度异型增生 n n4 粘膜高级别肿瘤粘膜高级别肿瘤 高度异型增生高度异型增生高度异型增生高度异型增生/ /原位癌原位癌原位癌原位癌/ /粘膜内粘膜内粘膜内粘膜内癌癌癌癌n n4.1 4.1 高级别腺瘤异型增生高级别腺瘤异型增生高级别腺瘤异型增生高级别腺瘤异型增生 n n4.2 4.2 非浸润癌非浸润癌非浸润癌非浸润癌(CIS)(CIS)n n4.34.3可疑浸润癌可疑浸润癌可疑浸润癌可疑浸润癌n n4.44.4粘膜内癌粘膜内癌粘膜内癌粘膜内癌n n5 粘膜下或深部浸润癌粘膜下或深部浸润癌2021/6/1614分类的意义和局限性分类的意义和局限性n n无论西方和日本病理学家都不能够重复无论西方和日本病理学家都不能够重复 第第4类的各亚类类的各亚类病变，这些亚类临床上类似，病变，这些亚类临床上类似，只需内镜和外科局部切除；只需内镜和外科局部切除；n n适当地分为适当地分为5个种类应该有助于病理医师和个种类应该有助于病理医师和临床医师间更好地交流，减少过治疗。临床医师间更好地交流，减少过治疗。 2021/6/1615推荐的治疗方法推荐的治疗方法n n1无肿瘤无肿瘤 选择性随访选择性随访n n2不确定肿瘤不确定肿瘤 随访随访n n3 粘膜低级别肿瘤粘膜低级别肿瘤 内镜切除或随访内镜切除或随访n n4 粘膜高级别肿瘤粘膜高级别肿瘤 内镜和外科局部切除内镜和外科局部切除 n n4.1 4.1 高级别腺瘤异型增生高级别腺瘤异型增生高级别腺瘤异型增生高级别腺瘤异型增生 n n4.2 4.2 非浸润癌非浸润癌非浸润癌非浸润癌(CIS)(CIS)n n4.34.3可疑浸润癌可疑浸润癌可疑浸润癌可疑浸润癌n n4.44.4粘膜内癌粘膜内癌粘膜内癌粘膜内癌n n5 粘膜下或深部浸润癌粘膜下或深部浸润癌 外科切除外科切除2021/6/1616名词解释名词解释n n上皮内瘤（上皮内瘤（Intraepithelial neoplasia, IN）是是指基底膜以上上皮内的浸润性癌前的一种肿瘤指基底膜以上上皮内的浸润性癌前的一种肿瘤性改变，形态上表现为结构和细胞学的异常，性改变，形态上表现为结构和细胞学的异常，呈克隆性生长，易进展为浸润性癌并发生转移。呈克隆性生长，易进展为浸润性癌并发生转移。n n异型增生（异型增生（Dysplasia） 腺瘤腺瘤（Adenoma）2021/6/1617 Low-grade intraepithelial neoplasia 低级别上皮内瘤低级别上皮内瘤 Dysplasia 1 Dysplasia 2 High-grade intraepithelial neoplasia 高级别上皮内瘤高级别上皮内瘤 Dysplasia 3 Carcinoma in situ2021/6/16181 无肿瘤（无肿瘤（negative for neoplasia ）n n无肿瘤，包括正常、反应性、再生性、增无肿瘤，包括正常、反应性、再生性、增生性、萎缩和化生性上皮。腺上皮：腺体生性、萎缩和化生性上皮。腺上皮：腺体的形状和排列规则；鳞状上皮：保留向表的形状和排列规则；鳞状上皮：保留向表层逐层分化的特征，在非典型和正常上皮层逐层分化的特征，在非典型和正常上皮之间无明确的分界，核大小，形状一致，之间无明确的分界，核大小，形状一致，极间正常，染色质一致。极间正常，染色质一致。 2021/6/16192021/6/1620临床处理：n n组织学诊断为无肿瘤，不需要随访，但如组织学诊断为无肿瘤，不需要随访，但如果临床医生考虑活检组织不能代表病变全果临床医生考虑活检组织不能代表病变全部可以提示随访。部可以提示随访。 2021/6/16212 不确定肿瘤（不确定肿瘤（indefinite for neoplasia）n n不不确确定定肿肿瘤瘤，即即一一个个病病变变诊诊断断时时不不能能确确定定是非肿瘤抑或肿瘤。是非肿瘤抑或肿瘤。n n包包括括两两种种情情况况：反反应应性性再再生生性性和和肿肿瘤瘤性性病病变变。其其结结构构和和核核的的改改变变属属于于在在癌癌和和反反应应性性上上皮皮，腺腺瘤瘤和和反反应应性性上上皮皮之之间间正正确确诊断持怀疑者。诊断持怀疑者。2021/6/1622腺体大小不规则，偶有核异型腺体大小不规则，偶有核异型2021/6/1623小凹增生伴细胞非典型性小凹增生伴细胞非典型性2021/6/1624不确定肿瘤的评价n n产生怀疑的原因：缺乏经验，检材不确定产生怀疑的原因：缺乏经验，检材不确定或不充分。或不充分。n n解决方法：更有经验的病理医生会诊、随解决方法：更有经验的病理医生会诊、随访或尽早获取更充分的检材。随访期间除访或尽早获取更充分的检材。随访期间除去反应性变化的原因，如：抑制胃酸法，去反应性变化的原因，如：抑制胃酸法，去去HP或非甾体抗炎药或非甾体抗炎药(NSAID)，可能增加证，可能增加证实病变真实特征的可能性。实病变真实特征的可能性。2021/6/16253 粘膜低级别肿瘤粘膜低级别肿瘤(mucosal low grade neoplasia)n n黏膜低级别肿瘤包括腺上皮病变的黏膜低级别肿瘤包括腺上皮病变的“低级低级别腺瘤别腺瘤”或或“低级别上皮内瘤低级别上皮内瘤”和传统上和传统上所指的鳞状上皮病变所指的鳞状上皮病变“低级别异型增生低级别异型增生”。n nWHO消化系统肿瘤分类中消化系统肿瘤分类中“异型增生异型增生”被被“上皮内肿瘤上皮内肿瘤”替代。替代。低级别肿瘤相当于低级别肿瘤相当于轻中度异型增生轻中度异型增生。2021/6/1626低级别腺瘤低级别腺瘤低度异型增生低度异型增生2021/6/1627低低级级别别上上皮皮内内瘤瘤中中度度异异型型增增生生2021/6/1628临床处理：n n活检诊断粘膜低级别肿瘤，内镜切除或随访，活检诊断粘膜低级别肿瘤，内镜切除或随访，如果临床怀疑胃食管返流性疾病，抑酸疗如果临床怀疑胃食管返流性疾病，抑酸疗法后食管活检随访。法后食管活检随访。n n多数食管和胃粘膜低级别肿瘤性病变，可行多数食管和胃粘膜低级别肿瘤性病变，可行内镜切除，有些病变可能漏诊，尤其是取材内镜切除，有些病变可能漏诊，尤其是取材错误（不当），有些可能进展为浸润性癌。错误（不当），有些可能进展为浸润性癌。结肠和直肠病变，大多数低级别病变不发展，结肠和直肠病变，大多数低级别病变不发展，这些病例可以依据临床所见选择随访这些病例可以依据临床所见选择随访。 2021/6/16294 粘膜高级别肿瘤粘膜高级别肿瘤(mucosal high grade neoplasia)n n该该类类包包括括4个个诊诊断断术术语语，即即“高高级级别别腺腺瘤瘤异异型型增增生生”，“原原位位癌癌”，“可可疑疑浸浸润润癌癌”和和“粘膜内癌粘膜内癌”。n n合合并并的的理理由由：四四个个诊诊断断重重复复性性差差，而而临临床床意意义义相相同同。对对于于研研究究进进一一步步分分类类是是重重要要的的，而对于临床单一种类即足够。而对于临床单一种类即足够。2021/6/1630高级别腺瘤高级别腺瘤高度异型增生高度异型增生2021/6/1631 原原 位位 癌癌2021/6/1632高级别上皮内瘤高级别上皮内瘤高级别上皮内瘤高级别上皮内瘤原位癌原位癌原位癌原位癌2021/6/1633 高级别上皮内瘤高级别上皮内瘤原位癌原位癌2021/6/1634 “黏黏 膜膜 内内 癌癌”2021/6/1635原位癌高级别上皮内瘤2021/6/1636“高级别上皮内瘤黏膜内癌2021/6/1637治疗n n局部治疗，内镜或肠镜宽边缘切除。局部治疗，内镜或肠镜宽边缘切除。n n食食管管、胃胃和和结结直直肠肠粘粘膜膜肿肿瘤瘤淋淋巴巴结结转转移移的的机率可忽略不计。机率可忽略不计。n n局局部部切切除除的的死死亡亡率率与与食食管管+淋淋巴巴结结切切除除相相比比，无无明明显显增增高高（23），类类似似结结果果见见于于胃胃+淋巴结切除者（淋巴结切除者（15）。）。n n大大多多数数粘粘膜膜高高级级别别肿肿瘤瘤性性病病变变应应当当行行内内镜镜切除切除2021/6/1638 侵侵 袭袭 性性 癌癌5 黏膜下或更深的浸润癌黏膜下或更深的浸润癌(submucosal of deeper invasion by carcinoma)2021/6/1639侵袭性癌侵袭性癌 来源于凹陷型腺瘤来源于凹陷型腺瘤2021/6/1640ViennaVienna分类的指导原则及共识分类的指导原则及共识侵袭是诊断癌的前提侵袭是诊断癌的前提 食道、胃：侵袭固有层食道、胃：侵袭固有层 结直肠癌：结直肠癌：只有瘤性病变通过粘膜肌层到达粘膜只有瘤性病变通过粘膜肌层到达粘膜 下层时才诊断为癌。下层时才诊断为癌。因侵袭粘膜肌层因侵袭粘膜肌层 不发生转移，不发生转移，尽管形态上存在原位癌尽管形态上存在原位癌 和粘膜内癌。和粘膜内癌。 2021/6/1641小结n n病理报告中注明类型，并加以描述。病理报告中注明类型，并加以描述。n n在活检报告低或高级别肿瘤时最好加一个在活检报告低或高级别肿瘤时最好加一个修饰词修饰词“至少至少”，以提醒临床医师是，以提醒临床医师是否有标本取检错误的可能。否有标本取检错误的可能。n n活检诊断活检诊断“不确定肿瘤不确定肿瘤”应当请有经验的应当请有经验的病理医师会诊病理医师会诊(复诊复诊)或重新获取更充分的或重新获取更充分的检材。检材。n n尽量少诊断尽量少诊断“原位癌原位癌”、“粘膜内癌粘膜内癌”。2021/6/1642 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！