儿童营养不良深圳市妇幼保健院儿童保健科雷雨一、概述：一、概述：n n广广义义的的营营养养不不良良(malnutrition)(malnutrition)应应包包括括营营养养不不足足或或缺缺乏乏以以及及营营养养过过剩剩两两方方面面，现现只只对对前前者者进进行行论论述。述。n n营营养养不不良良是是由由于于热热量量或或蛋蛋白白质质不不足足而而致致的的慢慢性性营营养缺乏症，多见于婴幼儿期。养缺乏症，多见于婴幼儿期。n n1 1岁岁以以后后的的幼幼儿儿，生生长长发发育育的的速速度度虽虽较较婴婴儿儿期期减减慢慢，但但仍仍相相当当迅迅速速，如如断断奶奶后后未未及及时时补补充充充充足足的的营营养养，就会导致幼儿生长缓慢、停止以及营养不良。就会导致幼儿生长缓慢、停止以及营养不良。n n研研究究发发现现：1-41-4岁岁的的幼幼儿儿是是各各年年龄龄段段儿儿童童中中最最易易得得营养不良症的。营养不良症的。 一、概述：一、概述：n n营养不良病儿多半表现为逐渐消瘦，体重减轻，身高增长缓慢，但也有部分小儿因主要为蛋白质摄入不足，可表现为凹陷性水肿，多见于面部、下肢，严重者可全身浮肿，而体重减轻不显著。营养不良小儿大多精神萎靡，反应迟钝，不喜欢活动，食欲低下。也有一些以消瘦为主的病儿表现为烦躁不安，时时哭吵，精神紧张，睡眠短暂。一、概述：一、概述：n n营营养养不不良良常常继继发发于于一一些些医医学学和和外外科科的的原原因因，如如慢慢性性腹腹泻泻、短短肠肠综综合合征征和和吸吸收收不不良良性性疾疾病病。营营养养不不良良的的非非医医学学原原因因是是贫贫穷穷食食物物短短缺缺。缺缺乏乏营营养养知知识识，家长忽视科学喂养方法。家长忽视科学喂养方法。n n在在发发达达国国家家营营养养不不良良的的病病人人通通常常可可以以通通过过治治疗疗原原发发病病、提提供供适适当当的的膳膳食食，对对家家长长进进行行教教育育和和仔仔细细的随访而治疗。的随访而治疗。n n但但在在许许多多第第三三世世界界国国家家，营营养养不不良良是是儿儿童童死死亡亡的的主主要要原原因因。在在营营养养不不良良、社社会会习习惯惯、环环境境和和急急、慢慢性性感感染染之之间间存存在在着着复复杂杂的的交交互互影影响响，以以至至治治疗疗非常困难，并不是单单提供适当的食物即可解决。非常困难，并不是单单提供适当的食物即可解决。二、病因二、病因n n1、喂养方法不当：n n人工喂养时，配奶方法不对，放入水分过多，热量、蛋白质、脂肪长期供应不足。n n母乳喂养的婴儿，没有及时增添辅食，突然断奶婴儿不能适应新的食品等，都可使小儿发生营养不良。二、病因二、病因n n2、疾病因素：疾病影响食欲，妨碍食物的消化吸收和利用，并增加机体的消耗。二、病因二、病因n n易引起营养不良的常见疾病有：迁延性婴儿腹泻、易引起营养不良的常见疾病有：迁延性婴儿腹泻、慢性肠炎或痢疾各种酶缺乏所致的吸收不良综合慢性肠炎或痢疾各种酶缺乏所致的吸收不良综合征征; ;肠寄生虫病、结核病、麻疹、反复呼吸道感染、肠寄生虫病、结核病、麻疹、反复呼吸道感染、慢性尿路感染等某些消化道先天畸形慢性尿路感染等某些消化道先天畸形( (如唇裂腭裂如唇裂腭裂先天性肥大性幽门狭窄或贲门松弛等先天性肥大性幽门狭窄或贲门松弛等) )和严重的先和严重的先天性心脏病均可致喂养困难；某些遗传性代谢障天性心脏病均可致喂养困难；某些遗传性代谢障碍和免疫缺陷病也可影响食物的消化吸收和利用。碍和免疫缺陷病也可影响食物的消化吸收和利用。早产和双胎易引起营养不良早产和双胎易引起营养不良; ;宫内感染孕母疾病或宫内感染孕母疾病或营养低下胎盘，和脐带结构与功能异常均可导致营养低下胎盘，和脐带结构与功能异常均可导致胎儿营养不足和宫内生长阻滞为婴儿营养不良的胎儿营养不足和宫内生长阻滞为婴儿营养不良的先决条件。先决条件。二、病因二、病因n n3、孩子生长发育过快，而各种营养物质又不能供应上，造成供不应求。三、症状与体征三、症状与体征n n1、病史n n应掌握小儿的膳食摄入情况，饮食习惯，进行膳食调查以评价蛋白质和热能的摄入情况，有无影响消化、吸收、慢性消耗性疾病存在，并了解家庭的一般状况，家属的生长模式、家长的身高、体重和对孩子的关心程度。三、症状与体征三、症状与体征n n2 2、临床症状、临床症状 n n常有两种典型症状：常有两种典型症状：n n消消瘦瘦型型( (marasmusmarasmus) )，由由于于热热能能严严重重不不足足引引起起，小小儿儿矮矮小小、消消瘦瘦，皮皮下下脂脂肪肪消消失失，皮皮肤肤推推动动弹弹性性，头发干燥易脱落、体弱乏力、萎靡不振。头发干燥易脱落、体弱乏力、萎靡不振。n n浮浮肿肿型型（kwashiorkor)kwashiorkor)，由由严严重重蛋蛋白白质质缺缺乏乏引引起起，周周身身水水肿肿，眼眼睑睑和和身身体体低低垂垂部部水水肿肿，皮皮肤肤干干燥燥萎萎缩缩，角角化化脱脱屑屑，或或有有色色素素沉沉着着，头头发发脆脆弱弱易易断断和和脱脱落落，指指甲甲脆脆弱弱有有横横沟沟，无无食食欲欲，肝肝大大、常常有有腹腹泻和水样便。泻和水样便。n n混混合合型型，介介于于两两者者之之间间。并并都都可可伴伴有有其其他他营营养养素素缺乏的表现。缺乏的表现。三、症状与体征三、症状与体征n n3、体格测量体格测量是评估营养不良最可靠的指标，目前国际上对评价营养不良的测量指标有较大变更，它包括三部分。（1）体重低下n n儿童的年龄别体重与同年龄同性别参照人群标准相比，低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差，为中度体重低下，如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度体重低下，此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，单凭此指标不能区分属急性还是慢性营养不良。（2）生长迟缓n n儿童的年龄性别身高与同年龄同性别参照人群标准相比，低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差，为中度生长迟缓，如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度生长迟缓，此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。（3）消瘦n n儿童的身高和体重与同年龄、同性别参照人群标准相比，低于中位减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差，为中度消瘦，如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度消瘦，此指标反映儿童近期急性营养不良。4、相关检查：n n白蛋白、总蛋白量减低，血钾，血钙偏低，常并有锌及其它微量元素缺乏。四、预防四、预防n n1、长期营养不良的孩子大多又矮又瘦小，对外界反应迟钝，不喜欢活动，很少与人交往，头发枯黄稀疏，皮肤干皱，口角发炎，舌苔光剥，四肢清冷，体温偏低，经常发生各种感染炎症。家长如果注意观察，不难早期发现孩子营养不良的情况，应尽快带孩子去医院诊治。四、预防四、预防n n2 2、母母乳乳是是小小儿儿最最完完善善的的食食品品，提提倡倡母母乳乳喂喂养养，母母乳乳中中营营养养比比较较全全面面。注注意意喂喂养养方方法法，按按年年龄龄及及时时添添加加辅辅食食，掌掌握握先先稀稀后后干干，先先素素后后荤荤，先先少少后后多多的的原原则则。1 1岁岁左左右右断断乳乳。及及时时给给婴婴幼幼儿儿添添加加富富含含维维生生素素D D和和钙钙的的辅辅助助食食品品，如如蛋蛋黄黄、肝肝泥泥、鱼鱼肝肝油油制制剂剂、虾虾皮皮、菜菜末末、果果汁汁、米米汤汤等等。1 1岁岁以以上上的的幼幼儿儿，应应全全面面提提高高饮饮食食质质量量，每每天天固固定定摄摄食食牛牛奶奶、鸡鸡蛋蛋、豆豆腐腐、绿绿叶叶蔬蔬菜菜、食食糖糖以以及及主主食食。还还可可从从婴婴儿儿出出生生后后1 12 2周周开开始始，每每日日给给服服维维生生素素DD50050010001000国际单位，连续服用至国际单位，连续服用至2 23 3岁。岁。 四、预防四、预防n n3、注意户外锻炼，呼吸新鲜空气，多晒太阳，增强体质。n n4、按原有之饮食逐渐增加。每次增加之量不可过多；如有消化不良症状出现，应酌量减量。四、预防四、预防n n5、注意质、量之合理分配。宜多吃米粥、牛奶、鸡肉、鸭肉、鸡肝、山楂、鳗鱼、鹌鹑、银鱼之类食物。饮食要软、烂、细，以利消化吸收。幼儿要少吃豆类、花生、玉米等坚硬难以消化的食物。少用芝麻、芝麻油、葱、姜和各种香气浓郁的调味料。忌食煎、炸、熏、烤和肥腻、过甜的食物五、治疗n n1、祛除病因，积极防治原发病，适时矫治各种先天畸形，及晨改进喂养方法等。五、治疗n n2、饮食疗法补充营养应在原有基础上逐渐增加食物的质、量和品种，操之过急反使小儿不能碉受，导致相反后果五、治疗n n（1 1）热热量量供供应应患患儿儿的的热热量量不不仅仅要要保保证证生生长长发发育育，而而且且还还包包括括修修复复过过程程的的需需要要，因因此此就就在在患患儿儿原原有有热热 量量 基基 础础 上上 ， 于于 1-21-2周周 内内 逐逐 渐渐 增增 加加 到到 6.276.270.711MJ/Kg/d0.711MJ/Kg/d（150150200200千千卡卡/Kg/d/Kg/d日日）（婴婴儿儿期期），水水分分随随热热量量相相应应增增加加。但但高高热热量量的的摄摄入入只只能能维维持持一一个个短短时时期期，当当体体重重增增至至接接近近正正常常时时，应应恢恢复复该该年年龄龄正正常常生生理理所所需需热热量量。重重症症患患儿儿由由于于对对食食 物物 耐耐 受受 性性 差差 ， 最最 初初 热热 量量 一一 般般 从从 0.1670.1670.251MJ/Kg/d0.251MJ/Kg/d（50507070千千上上卡卡/kg/kg/日日）基基础础热热卡卡开始。开始。 五、治疗n n（2 2）食食物物品品种种：蛋蛋白白供供应应量量应应较较正正常常为为高高，食食欲欲和和消消化化功功能能良良好好者者，可可于于数数日日内内加加至至2 24gKg/4gKg/日日，且且应应补补充充含含必必需需氨氨基基酸酸丰丰富富的的优优质质蛋蛋白白，蛋蛋白白应应占占总总热热量量15%15%以以上上。植植物物油油较较动动物物油油易易于于消消化化，应应适适当当供供应应。并并注注意意补补充充维维生生素素和和矿矿物物质质丰丰富富的的食食品品。在在乳乳儿儿期期仍仍以以人人乳乳喂喂养养为为宜宜，如如无无人人乳乳可可予予脱脱脂脂乳乳，待待消消化化功功能能恢恢复复后后再再给给鲜鲜牛牛奶奶或或奶奶粉粉等等。原原来来以以淀淀粉粉类类食食品品为为主主食食者者，应应根根据据消消化化机机能能逐逐步步用用乳乳类类取取代代，并并较较早早添添加加辅辅食食。若若患患儿儿不不能能接接受受大大量量食食品品，可可口口服服水水解解蛋蛋白白，101020g/20g/次次，放入糖水果汁中服下，放入糖水果汁中服下，2 24 4次次/ /日。日。五、治疗n n对少数极严重患者，或胃肠对食物不耐受者，可短期给予静脉营养疗法，酌情选用葡萄糖，氨基酸、脂肪乳剂等疗。3、支持、剌激疗法n n（1）补充各种消化酶（胰酶、胃蛋白酶等）和多种维生素。n n（2）酌情少量多次输血或血浆以及白蛋白制剂，每次2550毫升，可纠正贫血和低蛋白血症，促进代谢机能的恢复，并提高机体抵抗力。3、支持、剌激疗法n n（3）食欲差者，短期应用苯丙酸诺龙，每次0.51mg/kg，每周1-2次，疗程2-3周，严重者静脉点滴葡萄糖，胰岛素，钾盐、ATP液，以增加热量贮存和利用。胰岛素2-3U/次，加入25%葡萄糖4060毫升，静点，2次/日，注射前需口服10-20%葡萄糖50100毫升，1-2周为一疗程。3、支持、剌激疗法n n（4）捏脊、扒拿针剌疗法主穴有四缝、足三里、内关、三阴交和中脘、脾俞、大肠俞等。n n（5）血锌过低者，可用1%硫酸锌0.5毫升/kg/d开始，逐增加至2毫升/kg/d，连用四周。