COMPANY LOGOTYPE INSERT心电图的初步认识心电图的初步认识 薛峻岭薛峻岭薛峻岭薛峻岭COMPANY LOGOTYPE INSERT学习内容心电图各导联定位心电图各导联定位心电图各导联定位心电图各导联定位1各心电波型的临床意义各心电波型的临床意义各心电波型的临床意义各心电波型的临床意义2危急心电图的识别危急心电图的识别危急心电图的识别危急心电图的识别3常见心电图诊断常见心电图诊断常见心电图诊断常见心电图诊断4心脏的传导系统由以下几局部组成心脏的传导系统由以下几局部组成 窦房结窦房结窦房结窦房结 SA nodeSA nodeSA nodeSA node 结间束结间束结间束结间束 internodal atrial internodal atrial internodal atrial internodal atrial pathwayspathwayspathwayspathways 房室结房室结房室结房室结 AV nodeAV nodeAV nodeAV node 希氏束希氏束希氏束希氏束 AV bundleAV bundleAV bundleAV bundle 右束支右束支右束支右束支 right bundle branchesright bundle branchesright bundle branchesright bundle branches 左束支左束支左束支左束支 left bundle branchesleft bundle branchesleft bundle branchesleft bundle branches Purkinje Purkinje Purkinje Purkinje 纤维网纤维网纤维网纤维网 Purkinje Purkinje Purkinje Purkinje systemsystemsystemsystem由由窦房结窦房结发出的冲动，通过发出的冲动，通过心肌心肌传导系统产传导系统产生心肌自律细胞和收缩生心肌自律细胞和收缩细胞细胞除极化和复极化除极化和复极化的连的连续过程，引起一系列的续过程，引起一系列的电位改变电位改变，用，用体表电极记体表电极记录录下来，就成为心电图。下来，就成为心电图。要获得心电图，第一步需要做什么？要获得心电图，第一步需要做什么？心电图十二导联心电图十二导联双极肢体导联双极肢体导联 bipolarextremitybipolarextremityRARALALALLLL LARA，LLRA，LLLA加压肢体导联加压肢体导联 augmentedextremityleadsaugmentedextremityleadsaVRaVRaVLaVLaVFaVF包括包括aVR、aVL、aVF导联导联 胸前导联胸前导联precordial leadsprecordial leadsV V2 2V V3 3 V V1 1V V4 4V V6 6V V5 5前前正正中中线线锁锁骨骨中中线线腋腋前前线线腋腋中中线线包括包括V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6导联导联肢导联三根肢导联三根连接线连接线肢导联三根肢导联三根连接线连接线肢导联肢导联4 4根根胸导联胸导联1 1根根5 5导联导联正常心电图波形特点及意义正常心电图波形特点及意义p p1mm1mm1mm1mm的方格坐标纸的方格坐标纸常规常规25mm/s25mm/s走纸速度，走纸速度，每小横格为每小横格为1mm1mm，表示，表示，每小格高每小格高1mm1mm，表示，表示。心电图记录纸心电图记录纸心率的检测心率的检测 determinationoftheheartratedeterminationoftheheartratedeterminationoftheheartratedeterminationoftheheartrateR-RR-RR-RR-R间距为，间距为，间距为，间距为，心率心率心率心率60606060100100100100次次次次/min/min/min/min正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegments反映左右两心房除极过程电位和时间的变化反映左右两心房除极过程电位和时间的变化直立向上而顶端钝圆平滑，但直立向上而顶端钝圆平滑，但AVRAVR导联中的导联中的 P P波是倒置的波是倒置的P P 波波P P波波 正常时间正常时间 振幅振幅最早出最早出现的幅的幅度度较小的小的P P波波 如果如果P P波出现异常，波出现异常，心脏哪里出问题了心脏哪里出问题了？ 右心房肥大右心房肥大右心房肥大右心房肥大rightatrialhypertrophyrightatrialhypertrophy 左心房肥大左心房肥大左心房肥大左心房肥大leftatrialhypertrophyleftatrialhypertrophy 双心房肥大双心房肥大双心房肥大双心房肥大biatrialhypertrophybiatrialhypertrophy心房肥大心房肥大 atrialhypertrophyatrialhypertrophy右心房肥大右心房肥大 right atrial hypertrophyright atrial hypertrophy P P波锋利高耸，电压波锋利高耸，电压V1 PV1 P波可呈双向，电压波可呈双向，电压常见于慢性肺源性心脏病，亦称为常见于慢性肺源性心脏病，亦称为R.A.R.A.L.A.L.A.R.A.R.A.L.A.L.A.V V1 1 肺型肺型肺型肺型P P P P波波波波肺型肺型肺型肺型P P P P波波波波左心房肥大左心房肥大 leftatrialhypertrophyleftatrialhypertrophy P P波增宽，常伴有显著的切迹，时间波增宽，常伴有显著的切迹，时间 P P波在、波在、aVLaVL导联表现最突出，导联表现最突出， V1P V1P波多呈双向，波多呈双向，2 2 1 1 常见于二尖瓣病变，称为常见于二尖瓣病变，称为R.A.R.A.L.A.L.A.R.A.R.A.L.A.L.A.V V1 1 1 1 2 2二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型P P P P波波波波二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型P P P P波波波波双侧心房肥大双侧心房肥大 biatrialhypertrophybiatrialhypertrophy P P P P波锋利高耸，其电压波锋利高耸，其电压波锋利高耸，其电压波锋利高耸，其电压，V1PV1PV1PV1P波可呈双向，波可呈双向，波可呈双向，波可呈双向，P P P P波宽度也增宽，其时间波宽度也增宽，其时间波宽度也增宽，其时间波宽度也增宽，其时间R.A.R.A.L.A.L.A.R.A.R.A.L.A.L.A.V V1 1 指以指以P P波起点到波起点到QRSQRS波群起点的时间间隔波群起点的时间间隔代表心房开始除极至心室开始极除的时间代表心房开始除极至心室开始极除的时间P-R P-R 间期间期 PR PR间间期期P-QP-Q间间期期 P-R P-R间期实为间期实为P-QP-Q间期，传统称为间期，传统称为P-RP-R间间期期 P P波与波与P-RP-R段合计为段合计为P-RP-R间期间期 正常时间正常时间为为 如果如果PRPR间期出间期出现异常，心脏哪里现异常，心脏哪里出问题了？出问题了？度房室传导阻滞度房室传导阻滞 firstdegreeA-VblockfirstdegreeA-Vblock 成人成人P - R0.21 P - R0.21 房室传导阻滞房室传导阻滞 A-VblockA-Vblock P - R P - R间期延长为主要表现间期延长为主要表现 度房室传导阻度房室传导阻滞滞 seconddegreeA-VblockseconddegreeA-VblockI I型：型：莫氏莫氏莫氏莫氏I I I I型型型型房室传导阻滞，表现为房室传导阻滞，表现为P P波规律波规律地出现，地出现，P PR R间期逐渐延长，直至一个间期逐渐延长，直至一个P P波后漏脱一个波后漏脱一个QRSQRS波群，其后波群，其后P PR R间期又间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为复始地出现，称为文氏现象文氏现象文氏现象文氏现象预后好预后好房室传导阻滞房室传导阻滞 A-VblockA-VblockQRSQRSQRSQRS波群脱落波群脱落波群脱落波群脱落 度房室传导阻度房室传导阻滞滞 seconddegreeA-VblockseconddegreeA-VblockIIII型：莫氏型：莫氏IIII型房室传导阻滞，表现为型房室传导阻滞，表现为P PR R间期恒定正常或延长，局部间期恒定正常或延长，局部P P波后波后无无QRSQRS波群波群 易开展为完全性房室传导阻滞，预后差易开展为完全性房室传导阻滞，预后差房室传导阻滞房室传导阻滞 A-VblockA-VblockQRSQRSQRSQRS波群脱落波群脱落波群脱落波群脱落 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 thirddegreeA-VblockthirddegreeA-Vblock 当来自房室交界区以上的冲动完全不能通过当来自房室交界区以上的冲动完全不能通过当来自房室交界区以上的冲动完全不能通过当来自房室交界区以上的冲动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，冲动心室，出现的潜在节律点就会发放冲动，冲动心室，出现的潜在节律点就会发放冲动，冲动心室，出现的潜在节律点就会发放冲动，冲动心室，出现度房室传导阻滞又称度房室传导阻滞又称逸搏心律逸搏心律房室传导阻滞房室传导阻滞 A-VblockA-Vblock完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞 thirddegreeA-VblockthirddegreeA-VblockP P波与波与QRSQRS波毫无相关性，各保持自身的节律波毫无相关性，各保持自身的节律房率常高于室率房率常高于室率度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏房室传导阻滞房室传导阻滞 A-VblockA-Vblock返回返回房室传导阻滞房室传导阻滞 A-VblockA-Vblock房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞冷战期：冷战期：冷战期：冷战期： P - RP - R间期延长间期延长时间时间0.21”0.21” P - RP - R间期延长间期延长部分部分P P波后波后QRSQRS波脱漏波脱漏离婚期离婚期离婚期离婚期： P P波与波与QRSQRS波各波各保持自身的节律保持自身的节律房率常高于室率房率常高于室率P P波与波与QRSQRS波波毫无相关性毫无相关性度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞出轨期：出轨期： P PR R间期逐渐间期逐渐延长，直至一个延长，直至一个P P波后漏脱波后漏脱QRSQRS波群波群 P PR R间期恒定，间期恒定，局部局部P P波后无波后无QRSQRS波群波群 反映左右两心室除极过程中电位和时间的变化反映左右两心室除极过程中电位和时间的变化在在QRSQRS波群第一个向下的波形就是波群第一个向下的波形就是Q Q波波R R波是一个高尖向上的波形波是一个高尖向上的波形S S波是在波是在r r波以后的向下的波形波以后的向下的波形 QRS QRS 波群波群R RS SQRSQRS波群波群 幅度最大的幅度最大的QRSQRS波群，波群，反映心室除极的全过程反映心室除极的全过程 正常正常QRSQRS波群波群时长秒时长秒, , 振幅振幅Q QV5V V1 1QRSQRSV V2 2V V3 3V V4 4V V5 5V V6 6V1V1、V2V2为为 rS rS 型型V5V5、V6V6可为可为qR/qRs/RsqR/qRs/Rs/R/R型型胸导联胸导联QRSQRS波型变化波型变化V3V3、V4V4为为 RS RS 型型V V1 1V V2 2V V3 3V4V4V V5 5V V6 6 右心室肥大右心室肥大右心室肥大右心室肥大rightrightventricularventricularventricularventricularhypertrophyhypertrophy 左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大leftleftventricularventricularventricularventricularhypertrophyhypertrophy 双心室肥大双心室肥大双心室肥大双心室肥大biventricularbiventricularbiventricularbiventricularhypertrophyhypertrophy心室肥大心室肥大 ventricularhypertrophyventricularhypertrophy左心室肥大左心室肥大leftventricularhypertrophyleftventricularhypertrophy V V1 1 V V2 2 V V3 3V V4 4 V V5 5V V6 6右心室肥大右心室肥大 rightventricularhypertrophyrightventricularhypertrophyV V V V1 1 1 1 V V V V2 2 2 2 V V V V3 3 3 3 V V4 4 V V5 5V V6 6双侧心室肥大双侧心室肥大biventricularhypertrophybiventricularhypertrophy左右心室均左右心室均发生肥大时，两发生肥大时，两侧心室的综合心侧心室的综合心电向量互相抵消电向量互相抵消而呈现正常的心而呈现正常的心电图，或仅表现电图，或仅表现为左心室肥大的为左心室肥大的图形而掩盖右室图形而掩盖右室肥大的存在肥大的存在V V1 1 V V2 2 V V3 3V V4 4 V V5 5V V6 6从从QRSQRS波群终点到波群终点到T T波起点的间段，反映心室复波起点的间段，反映心室复极早期的电位和时间变化极早期的电位和时间变化STST段应该在水平基线，任何导联其向下偏移不段应该在水平基线，任何导联其向下偏移不超过超过0.05mv,0.05mv,向上偏移不超过向上偏移不超过S-T S-T 段段由心室复极化形成由心室复极化形成正常情况下，波的方向正常情况下，波的方向 大多和大多和 QRSQRS主波方向一致主波方向一致T T 波波高钾血症高钾血症 hyperkalaemia 血钾时，血钾时，T T波高耸而尖，基底较窄波高耸而尖，基底较窄V V5 5 V V6 6V V3 3 V V4 4V V1 1 V V2 2 aVR aVRaVLaVL aVF aVF 除极完毕后除极完毕后, ,心室心室的缓慢和快速复极过的缓慢和快速复极过程分别形成了程分别形成了STST段和段和T T波波ST-TST-T正常时间为秒，正常时间为秒，电压为电压为Myocar dial IfarctionMyocar dial Ifarction 心肌堵塞心肌堵塞心心肌肌梗梗死死三三联联征征急性心肌堵塞急性心肌堵塞心电图心电图急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞特征性改特征性改特征性改特征性改变变S-TS-TS-TS-T段抬高段抬高段抬高段抬高 T T T T波异常波异常波异常波异常病理性病理性病理性病理性Q Q Q Q波波波波 缺血性改变缺血性改变波异常波异常心外膜的心肌缺血：心外膜的心肌缺血：面面对缺血缺血区区心外膜的心外膜的导联出出现波倒置波倒置1 1 缺血性改变缺血性改变 波异常波异常心心内内膜心肌缺血：膜心肌缺血：面面对缺血缺血区区心外膜的心外膜的导联出出现高大直立波高大直立波缺血型改变缺血型改变 myocardialischemiamyocardialischemia损伤性改性改变 段偏移段偏移 心外膜心肌损伤时，面对该区外膜面的心外膜心肌损伤时，面对该区外膜面的导联导联- -段抬高，凸面向上，明显抬高段抬高，凸面向上，明显抬高可形成单向曲线可形成单向曲线(mono-phasic curve)(mono-phasic curve)2 2 损伤性改变损伤性改变 段偏移段偏移A A 平台型平台型 B B 弓背状型弓背状型 C C 凸面向上型凸面向上型D D 凹面向下型凹面向下型 E E 正常形态型正常形态型 F F 单向曲线型单向曲线型 STST段抬高的形态段抬高的形态 坏死性改变坏死性改变病理性波病理性波 心肌坏死后形成心肌坏死后形成一个背离坏死区的一个背离坏死区的向量。故坏死区外向量。故坏死区外膜面的导联就会出膜面的导联就会出现异常的波或现异常的波或波波坏死性改坏死性改变：诊断断心肌堵塞最心肌堵塞最为可靠可靠 二心肌堵塞的二心肌堵塞的图形演形演变及分期及分期急性期急性期近期近期陈旧旧期期对照照 早早 期期S-T S-T 段抬段抬高高, ,波高波高耸耸, ,无波无波形成形成病理性波病理性波,ST,ST弓背抬高弓背抬高, ,可伴有波可伴有波终末部倒置终末部倒置波存在波存在, ,S-TS-T根本恢复根本恢复至基线至基线, ,对对称性倒置称性倒置, ,逐逐渐加深，然渐加深，然后逐渐变浅后逐渐变浅波继续波继续存在存在, ,波波已恢复正已恢复正常常, ,或倒置或倒置但停止演但停止演变变Q-T Q-T intervalinterval指从指从QRSQRS波群起点到波群起点到T T波终点的时间，反映心波终点的时间，反映心室去极与心室复极的总时间。室去极与心室复极的总时间。正常一般在正常一般在秒之间。秒之间。Q-T Q-T 间期间期 Q-TQ-T间期为心室开始间期为心室开始除极至心室复极完毕全除极至心室复极完毕全过程的时间过程的时间QTQT间期间期Q-TQ-T间期正常秒间期正常秒代表心室肌的激后电位代表心室肌的激后电位. .在在T T波之后秒出现，方向与波之后秒出现，方向与T T波一致波一致U U 波波U U U U波明显增高波明显增高波明显增高波明显增高常见于血钾常见于血钾常见于血钾常见于血钾过低过低过低过低初学者判断心电图步骤初学者判断心电图步骤初学者判断初学者判断初学者判断初学者判断心电图步骤心电图步骤心电图步骤心电图步骤u有没有异常的有没有异常的QRSQRS波，波， 明白异常的病理意义明白异常的病理意义u首先看心率是多少首先看心率是多少 心律整不整齐心律整不整齐u 有没有有没有S-TS-T段的改变段的改变u有没有有没有P P波，波， 是否高尖或者宽大是否高尖或者宽大u有没有有没有P-QP-Q间期延长间期延长危急心电图的识别危急心电图的识别扑动与颤抖扑动与颤抖 flutter and flutter and fibrillationfibrillation 可可可可出出出出现现现现于于于于心心心心房房房房或或或或心心心心室室室室。心心心心肌肌肌肌的的的的兴兴兴兴奋奋奋奋性性性性增增增增高高高高，不不不不应应应应期期期期缩缩缩缩短短短短，其其其其频频频频率率率率较较较较阵阵阵阵发发发发性性性性心心心心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍动过速更高，同时伴有一定的传导障碍动过速更高，同时伴有一定的传导障碍动过速更高，同时伴有一定的传导障碍心房扑动心房扑动 atrialflutteratrialflutter1.1.无正常无正常P P波，代之连续的粗齿状波，代之连续的粗齿状F F波波2.2.F F波波幅大小一致，间隔规那么波波幅大小一致，间隔规那么3.3.QRSQRS波的时限一般不增宽波的时限一般不增宽F F F FF F F FF F F FF F F F F F F F F F F F心房颤抖心房颤抖 atrial atrial fibrillationfibrillation1.1.各导联无正常各导联无正常P P波，代之以大小不等、波，代之以大小不等、 形状各异的形状各异的f f波波( (纤颤波纤颤波) )， 心房心房f f波的频率为波的频率为350350600600次次/min/min；2.2.心室律绝对不规那么，心室律快慢不一；心室律绝对不规那么，心室律快慢不一；波一般不增宽；波一般不增宽；心室扑动心室扑动 ventricularflutterventricularflutter1.1.无正常的无正常的QRSQRST T波群，代之以连续快速波群，代之以连续快速, ,2.2. 相对规那么的大振幅波动；相对规那么的大振幅波动；3.3.2. 2. 扑动波频率达扑动波频率达200200250250次次/min/min心室颤抖心室颤抖 ventricular ventricular fibrillationfibrillation 心室颤抖常常是心脏停跳前的短暂征象，心心室颤抖常常是心脏停跳前的短暂征象，心心室颤抖常常是心脏停跳前的短暂征象，心心室颤抖常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常1 1 1 1. QRS. QRST T波群完全消失，出现大小不等、波群完全消失，出现大小不等、 极不匀齐的低小波；极不匀齐的低小波；2. 2. 频率达频率达200200500500次次/min/min 陈发性心动过速陈发性心动过速 ectopictachycardiaectopictachycardia 异异异异位位位位性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速是是是是异异异异位位位位节节节节律律律律点点点点自自自自动动动动性性性性增增增增强强强强或或或或折折折折返返返返冲冲冲冲动动动动引引引引起起起起异异异异位位位位心心心心律律律律，其其其其中中中中最最最最常见的是阵发性心动过速常见的是阵发性心动过速常见的是阵发性心动过速常见的是阵发性心动过速 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速paroxysmalsupraventriculartachycardia,paroxysmalsupraventriculartachycardia,paroxysmalsupraventriculartachycardia,paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVTPSVTPSVTPSVT V V1 1 V V6 6 发发发发作作作作前前前前1. QRS1. QRS波通常无增宽变形波通常无增宽变形2. 2. 心室率为心室率为150150240240次次/min/min，绝对匀齐，绝对匀齐 发发发发作作作作中中中中 V V1 1 V V6 6 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 paroxysmalventriculartachycardia,PVTparoxysmalventriculartachycardia,PVT发发发发作作作作中中中中发发发发作作作作后后后后发发发发作作作作前前前前过早搏动过早搏动 prematurebeatprematurebeat 多系异位节律点兴奋性增高或形成折多系异位节律点兴奋性增高或形成折返冲动所引起，是最常见的心律失常。返冲动所引起，是最常见的心律失常。 早搏可以来自各种不同的异位节律点，早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。见。室性早搏室性早搏 ventricularprematurebeatventricularprematurebeat1.1.提早出现的提早出现的QRSQRS前无前无P P波，波，2.2.QRSQRS波增宽变形波增宽变形,QRS,QRS时限常时限常0.120.123.3.T T波增宽，方向多与主波相反波增宽，方向多与主波相反4.4.4. 4. 有完全性代偿间歇有完全性代偿间歇P P PX 2XX 2X 偶发室性早搏偶发室性早搏偶发室性早搏偶发室性早搏 室性早搏呈二联律室性早搏呈二联律室性早搏呈二联律室性早搏呈二联律 其差异在于室性早搏的其差异在于室性早搏的QRSQRS波提前出现，波提前出现，室性逸搏的室性逸搏的QRSQRS波在一个较长的间歇后出现波在一个较长的间歇后出现室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏室室室室性性性性逸逸逸逸搏搏搏搏室性早搏与室性逸搏的区别室性早搏与室性逸搏的区别室性早搏与室性逸搏的区别室性早搏与室性逸搏的区别房性早搏房性早搏 atrialprematurebeatatrialprematurebeat提提早出现的早出现的QRSQRS波其前有波其前有P P波，波， 且不且不变变形，形， 代代偿间偿间歇不完全；歇不完全； 有早搏之有早搏之P P波之后可不出现波之后可不出现QRSQRS波波， 称称为房早未下为房早未下传传X 2XX 2X交界性早搏交界性早搏 junctionalprematurebeatjunctionalprematurebeat波与窦性者相同或略有变形；波与窦性者相同或略有变形；2.2.可产生一个逆行的可产生一个逆行的PP波波,P- R 0.12,P- R 0.123.3.常有完全性代偿间歇常有完全性代偿间歇X 2XX 2XCOMPANY LOGOTYPE INSERTTHANK YOU谢 谢 聆聆 听听 !