2015年5月16日糖尿病患者的管理一、建立糖尿病档案 初诊糖尿病患者要详细询问糖药病病情，是否存在糖药病并发症和糖药病家族史。对已经诊断的糖药病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行一下检查包括身高、体重、计算体重指数（BMI）、腰围、血压和足动脉搏动、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规和肝肾功能：特殊检查包括眼底检查、心电图和神经变相关检查;若具备检测条件，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐（下表）。糖尿病患者的管理检测项目检测项目初初访访随随访访每季度随每季度随访访年随年随访访体重/身高BMI血压空腹/餐后血糖HbA1c尿常规胆固醇，甘油三酯，高密度/低密度脂蛋白胆固醇尿白蛋白/尿肌酐*肌酐/BUN肝功能心电图眼；视力及眼底足；足背动脉搏动，神经病变的相关检查糖尿病患者的管理 综合患者的年龄和心血管疾病史等情况，确定血糖控制的个体化最低目标；有针对性的为患者制定饮食和运动方案；肥胖患者确定减轻体重的目标；建议患者戒烟和限酒。根据患者具体的病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用，指导患者进行自我血糖监测包括血糖测定时间和精度，并做好记录，告诉患者下次随诊的时间和注意事项。糖尿病患者的管理糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c是血糖长期控制最重要的评估指标（正常值4-6%），也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。在治疗之初，至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标值，可每六个月检测一次，至少每年检测1次。患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。应以空腹和/或餐后精满血浆血糖为准。如果没有实验室，可以用指间毛细血管血糖测定，但须定期校准，不能满足这些要求的单位则应定期介绍患者到有条件的中心检查，或与上级中心实验室建立联系，转送标本。HbA1c测定应采用DCCT曾使用过的标准化方法进行，每年至少检测一次肝肾功能、血脂、心电图、眼底、足病和肾病。糖尿病患者的管理 自我血糖监测是了解血糖是否达标的终于措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指间毛细血管血糖检测是最理想的方法，如果没有便携式血糖仪，尿糖的检测包括定量尿糖检测也可接受。自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，特别是注射胰岛素的患者和妊娠糖尿病患者，必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者，鼓励进行自我血糖监测。自我血糖监测的频率可根据治疗要达到的目的和治疗方式不同而不同。根据血糖控制水平以及不同的治疗方案选择不同的血糖监测时间点。根据患者不同的治疗方案和是否达标确定血糖监测的方案。糖尿病患者的管理 虽然自我血糖检测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我检测。尿糖的控制目标表示任何时间尿糖均为阴性。但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助。在一些特殊的情况下，如肾糖阀增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖检测没有意义。尿糖检测难以做到精细降糖。糖尿病患者的管理 对2型糖尿病，应倡导预防为主的方针。一级预防的目标是预防2级糖尿病的发生，二级预防的目标是在已诊断的2级糖尿病患者中，预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展，降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。有人形容对糖尿病风险人群进行预防，就像改变一条小溪的流向一样简单容易，而预防糖尿病并发症就像要改变一条大江大河的流向那样复杂困难。我们的祖先提出了有远见卓识“上医治未病之病”观念，这在糖尿病预防中是极为重要的。糖尿病患者的管理全社会宣传糖尿病的预防知识非常重要，由于资源的限制，重点是对糖尿病高危人群进行防治。因此，识别高危人群非常重要。推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）筛查糖尿病。进行OGTT有困难时，可筛查正常进餐前后的空腹血糖或餐后2小时血糖。仅筛查空腹血糖会有漏诊的可能。如果筛查结果正常，3年后应重复检查。糖尿病患者的管理 对糖尿病高危人群应该进行糖尿病预防知识的普及教育，提倡积极健康的生活方式，肥胖的患者应积极减肥，对糖尿病前期的人群应该采用强化的生活方式干预。 糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%-10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病。给予糖尿病前期患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究和美国预防糖尿病计划（DPP）研究中生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量=16.7mmol/l伴或不伴有意识障碍(确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒，高血压高渗综合征或乳酸性酸中毒)。5. 反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖。糖尿病患者的管理6. 血糖、血压和/或血脂不达标者：（1）血糖（空腹血糖、餐后2小时血糖或糖化血红蛋白）控制不达标，调整治疗方案规范治疗36个月后HbA1c8.0%者；（2）血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3个月后血压130/80mmHg；（3）血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后LDL2.6mmol/l。7. 糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛选、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。8. 糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急急救治者。（急性心血管病：糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降，糖尿病外围血管病变导致的间歇性跛行和缺血性病状；糖尿病足）9. 血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。10. 出现严重降糖药物副作用难以处理者糖尿病患者的管理1、初次发现血糖异常者，已明确诊断和确定治疗方案。2、糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。3、糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。4、经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标者。（1）血糖达标：糖化血红蛋白7.0%；空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L；（2）血压达标：130/88mmHg；（3）血脂达标：LDL2.6mmol/l，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。糖尿病患者的管理转向上级医院转回基层医疗卫生机构发现血糖异常，病因和分型不明确小于25岁，以及妊娠、哺乳期血糖异常急性并发症或严重慢性并发症反复低血糖或一次严重低血糖后慢性并发症的筛查和治疗有困难规范治疗后血糖、血压、血脂控制不达标血糖波动大或调整胰岛素有困难诊断明确，确定治疗方案急、慢性并发症治疗确定后调整治疗方案，血糖、血压、血脂控制达标基层医疗卫生机构上级医院图3.基层医疗卫生机构与上级医院双向转诊模式图糖尿病患者的管理（一）有糖尿病急性并发症或急性靶器官损害者（图4）图4 糖尿病急症转诊流程图糖尿病患者的管理基层医疗卫生机构全科医生接诊后1.迅速评估病情，同时呼叫急救车，给予紧急处理，如吸氧、建立静脉通道、对症用药，与家属沟通并填写病情记录及转诊单，由家属全科医生和（或）护士及急救人员共同将患者转送至上级医院。评估及救治情况详细记录于健康档案接诊记录中。2.两周内随诊患者病情，记录于健康档案接诊记录中。3.病情稳定后，患者持上级医院治疗方案转回基层医疗卫生机构，全科医生继续随诊管理，必要时与专科医生联系。糖尿病患者的管理全科医生接诊初步评估病情，填写转诊单及病情记录，向患者或家属交代转诊事宜，患者到上级医院就诊，两周内了解患者转诊情况，明确诊断及治疗方案后转回基层医疗卫生机构继续随诊管理。对存在认知障碍或行动困难者，向患者及家属交代转诊事宜，在家属的陪护下转往上级医院。糖尿病患者的管理 我科共有医护人员17名，其中副主任医师3名，副主任护师1名，主治医师2名，医师3名，主管护师1名，护师5人，护士1人。医护人员曾先后在北京北大医院、天津总院进修学习。 科内设有抢救室、特需病房。主要仪器有：胰岛素泵7台，心电监护仪1台，血糖检测仪2台。 我科室担负着全县各种消化系统疾病，如胃炎、消化性溃疡、上消化道出血、胃癌及各种肠道疾病等和以糖尿病、甲状腺疾病为重点的各种内分泌系统各种疾病的诊断和治疗以及糖尿病的预防保健工作。今后，我们全科全体医护人员共同努力，真诚团结更好的为青龙广大患者提供优质服务。糖尿病患者的管理