颞下颌关节紊乱病的治疗颞下颌关节紊乱病的治疗浙江大学医学院附属口腔医院浙江大学医学院附属口腔医院 刘啸晨刘啸晨 颞下颌关节紊乱病的病因学说颞下颌关节紊乱病的病因学说颞下颌关节紊乱病的可逆牙合治疗颞下颌关节紊乱病的可逆牙合治疗颞下颌关节紊乱病的不可逆牙合治疗颞下颌关节紊乱病的不可逆牙合治疗颞下颌关节紊乱病的病因学说颞下颌关节紊乱病的病因学说颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病 （Temporomandibular Disorders TMD) 不属于风湿等临床上或病理上诊断明确的关节不属于风湿等临床上或病理上诊断明确的关节疾病，以颞下颌关节区疼痛、异常关节音及下颌疾病，以颞下颌关节区疼痛、异常关节音及下颌运动功能障碍为主要特征的一类颞下颌关节病的运动功能障碍为主要特征的一类颞下颌关节病的总称。总称。病因机制复杂、尚不明确、病因学说众多病因机制复杂、尚不明确、病因学说众多病因学说分类：病因学说分类： 解剖、神经肌肉、心理解剖、神经肌肉、心理病因一：解剖病因一：解剖颞下颌关节解剖形态缺陷理论：颞下颌关节解剖形态缺陷理论： 人类演化过程中，功能随进化而复杂，结构人类演化过程中，功能随进化而复杂，结构变纤细薄弱；变纤细薄弱； 个体发育过程中，不对称的出现个体发育过程中，不对称的出现病因一：解剖病因一：解剖牙合因素理论：牙合因素理论： 牙合因素导致髁状突在关节窝中失去支撑、牙合因素导致髁状突在关节窝中失去支撑、受到挤压、因早接触牙尖而进入不利位置或与关受到挤压、因早接触牙尖而进入不利位置或与关节盘之间的关系发生错乱。节盘之间的关系发生错乱。病因一：解剖病因一：解剖关节囊薄弱理论：关节囊薄弱理论： 个体关节韧带先天发育薄弱，髁状突与关节盘个体关节韧带先天发育薄弱，髁状突与关节盘之间相对运动过大之间相对运动过大病因二：神经肌肉病因二：神经肌肉牙合牙合-神经肌肉理论：神经肌肉理论： 牙合干扰牙合干扰牙周膜本体感受器牙周膜本体感受器信号传入信号传入肌肉痉挛肌肉痉挛疼痛疼痛肌肉进一步痉挛肌肉进一步痉挛疼痛疼痛肌肉痉挛与疼痛的的恶性循环肌肉痉挛与疼痛的的恶性循环 如果肌肉痉挛导致颌位的改变，牙合干扰加重，如果肌肉痉挛导致颌位的改变，牙合干扰加重，则进入牙合干扰与肌肉痉挛的恶性循环则进入牙合干扰与肌肉痉挛的恶性循环病因二：神经肌肉病因二：神经肌肉肌肉功能紊乱理论：肌肉功能紊乱理论： 由精神因素所致的咀嚼肌痉挛和功能不协调而由精神因素所致的咀嚼肌痉挛和功能不协调而导致导致TMD，患者主要表现为疼痛，提出，患者主要表现为疼痛，提出“颞下颌颞下颌关节疼痛功能紊乱病关节疼痛功能紊乱病”的名称。的名称。病因三：心理病因三：心理精神心理因素理论：精神心理因素理论： 咀嚼肌的的痉挛是与精神压力、精神紧张、咀嚼肌的的痉挛是与精神压力、精神紧张、疲劳等精神心理因素相关。牙合和关节的改变都疲劳等精神心理因素相关。牙合和关节的改变都是继发于此的，提出是继发于此的，提出“肌筋膜疼痛功能紊乱病肌筋膜疼痛功能紊乱病”的名称的名称根据这些致病因素在根据这些致病因素在TMD发病中的作用可分为：发病中的作用可分为：易感因素、始动因素、持续因素易感因素、始动因素、持续因素易感因素：牙合与颞下颌关节的解剖因素易感因素：牙合与颞下颌关节的解剖因素始动因素：医源性或外部力量创伤等较偶然的情始动因素：医源性或外部力量创伤等较偶然的情 况、精神因素、神经肌肉况、精神因素、神经肌肉持续因素：精神因素、神经肌肉因素持续因素：精神因素、神经肌肉因素TMD的治疗手段和步骤的治疗手段和步骤针对不同的病因学说发展成为各异的治疗手段：针对不同的病因学说发展成为各异的治疗手段： 关节薄弱关节薄弱关节腔内注射硬化剂关节腔内注射硬化剂 牙合因素牙合因素咬合治疗咬合治疗 精神心理精神心理心理治疗心理治疗病因复杂、进展程度各异病因复杂、进展程度各异 单一的单一的“特效疗法特效疗法” “逐步升级逐步升级”式的治疗：可逆性保守性治疗式的治疗：可逆性保守性治疗进一步的诊断和了解进一步的诊断和了解不可逆保守治疗不可逆保守治疗手手术治疗（很少）术治疗（很少）牙合因素站有重要地位，相当一部分患者通过改牙合因素站有重要地位，相当一部分患者通过改变牙合状态达到治疗目的，统称为牙合治疗变牙合状态达到治疗目的，统称为牙合治疗可逆性牙合治疗：在改变牙合接触之后，如果有可逆性牙合治疗：在改变牙合接触之后，如果有必要还可以恢复到原先的状态。必要还可以恢复到原先的状态。不可逆性牙合治疗：改变牙合接触状态后即无法不可逆性牙合治疗：改变牙合接触状态后即无法复原复原颞下颌关节紊乱病的可逆性颞下颌关节紊乱病的可逆性牙合牙合治疗治疗牙合夹板牙合夹板可摘局部义齿可摘局部义齿全口义齿全口义齿牙合夹板的分类和适应症牙合夹板的分类和适应症根据其接牙合接触关系进行分类：根据其接牙合接触关系进行分类： 前牙接触型前牙接触型 全牙列接触型：单颌型、双颌型全牙列接触型：单颌型、双颌型 特殊接触型：诱导型、枢轴型、软弹性型特殊接触型：诱导型、枢轴型、软弹性型前牙接触型：前牙接触型： 在下颌处于正中位时仅在前牙区与对颌牙列在下颌处于正中位时仅在前牙区与对颌牙列发生牙合接触，后牙则被牙合夹板分开不发生接发生牙合接触，后牙则被牙合夹板分开不发生接触触 一般在上颌，由腭托、固位卡环、覆盖在两侧一般在上颌，由腭托、固位卡环、覆盖在两侧尖牙之间的舌侧平板组成。尖牙之间的舌侧平板组成。 用于牙合与颌位关系不协调，原有牙用于牙合与颌位关系不协调，原有牙合干扰牙周膜本体感受器冲动被阻断，原合干扰牙周膜本体感受器冲动被阻断，原有肌力闭合道记忆被消除，重新建立颌位。有肌力闭合道记忆被消除，重新建立颌位。 对过度紧张的咀嚼肌有放松作用，称为对过度紧张的咀嚼肌有放松作用，称为“肌松弛夹板肌松弛夹板”全牙列接触型：（一般为单颌型，双颌型少用）全牙列接触型：（一般为单颌型，双颌型少用） 解剖型解剖型 牙合面有解剖形态，与对颌建立尖窝嵌合的牙合面有解剖形态，与对颌建立尖窝嵌合的牙合关系。主要用于因磨耗等原因而咬合垂直距牙合关系。主要用于因磨耗等原因而咬合垂直距离明显降低的病例，患者可带着此中牙合夹板进离明显降低的病例，患者可带着此中牙合夹板进行咀嚼功能行咀嚼功能平板型平板型 牙合面为一光滑平坦面，有称稳定牙合夹板。牙合面为一光滑平坦面，有称稳定牙合夹板。 用于牙合与颌位关系不协调，原有牙合干扰用于牙合与颌位关系不协调，原有牙合干扰牙周膜本体感受器冲动被阻断，原有肌力闭合道牙周膜本体感受器冲动被阻断，原有肌力闭合道记忆被消除，重新建立颌位。记忆被消除，重新建立颌位。 一般用在上颌，较易处理牙合关系；如患者对一般用在上颌，较易处理牙合关系；如患者对美观和舒适度要求较高，可做在下颌美观和舒适度要求较高，可做在下颌 特殊接触型牙合夹板特殊接触型牙合夹板 诱导型牙合夹板：利用牙尖斜面解剖形态诱诱导型牙合夹板：利用牙尖斜面解剖形态诱导下颌滑向特定的治疗颌位。用于关节盘可复性导下颌滑向特定的治疗颌位。用于关节盘可复性前移位的保守治疗，故又被称为前移位的保守治疗，故又被称为“复位牙合夹板复位牙合夹板” 枢轴型牙合夹板：牙合面同稳定牙合夹板一枢轴型牙合夹板：牙合面同稳定牙合夹板一样平坦，在远中端有一尖突状突起，与对颌牙有样平坦，在远中端有一尖突状突起，与对颌牙有接触，其余部位没有牙合接触。用于不可复性关接触，其余部位没有牙合接触。用于不可复性关节盘前移位伴开闭口绞锁障碍的患者。节盘前移位伴开闭口绞锁障碍的患者。牙合夹板的作用机制牙合夹板的作用机制生物机械调节作用：生物机械调节作用： 牙合夹板以其厚度占据的空间或设定的尖窝牙合夹板以其厚度占据的空间或设定的尖窝形态或生物杠杆左右，上下颌进入预期的治疗性形态或生物杠杆左右，上下颌进入预期的治疗性颌位，使髁状突在关节窝的位置发生变化，使颞颌位，使髁状突在关节窝的位置发生变化，使颞下颌关节结构趋于协调，症状得以改善下颌关节结构趋于协调，症状得以改善神经神经-肌肉反射性调控作用：肌肉反射性调控作用： 稳定性牙合夹板，消除牙尖斜面的机械性导稳定性牙合夹板，消除牙尖斜面的机械性导向作用，消除因牙合干扰形成的异常冲动，使下向作用，消除因牙合干扰形成的异常冲动，使下颌有机会选择较为适宜的新颌位，主要由咀嚼肌颌有机会选择较为适宜的新颌位，主要由咀嚼肌和颞下颌关节传入信号反馈调节，反应了肌肉与和颞下颌关节传入信号反馈调节，反应了肌肉与关节的利益，改善了其状态。关节的利益，改善了其状态。心理性调节作用心理性调节作用 戴用不覆盖天然牙牙合面的牙合夹板，戴用不覆盖天然牙牙合面的牙合夹板，40%病例的症状得到缓解。其疗效可能部分来自心理病例的症状得到缓解。其疗效可能部分来自心理暗示作用。暗示作用。牙合夹板的临床应用要点牙合夹板的临床应用要点确定治疗性颌位关系确定治疗性颌位关系 垂直颌位垂直颌位 最小幅度的肌电活动出现于升颌肌群受到一最小幅度的肌电活动出现于升颌肌群受到一定程度拉伸的状态。定程度拉伸的状态。 水平颌位水平颌位 通过牙合夹板为患者提供颌位调整的便利条通过牙合夹板为患者提供颌位调整的便利条件，并且密切观察颌位的变化情况，根据颌位的件，并且密切观察颌位的变化情况，根据颌位的改变，相应的磨改牙合夹板，始终保持牙合夹板改变，相应的磨改牙合夹板，始终保持牙合夹板与牙列间均匀广泛的牙合接触关系。与牙列间均匀广泛的牙合接触关系。牙合夹板的设计与制作：牙合夹板的设计与制作： 一般首先选择光滑平坦面的牙合夹板一般首先选择光滑平坦面的牙合夹板 在以下情况选择解剖型牙合夹板在以下情况选择解剖型牙合夹板 永久性牙合夹板永久性牙合夹板 已明确了生理性治疗颌位已明确了生理性治疗颌位 全天戴用并咀嚼进食全天戴用并咀嚼进食 将下颌导向既定治疗性颌位将下颌导向既定治疗性颌位 牙合夹板的调牙合选磨牙合夹板的调牙合选磨 解剖型牙合夹板解剖型牙合夹板宽松的嵌合关系宽松的嵌合关系 平坦牙合面牙合夹板平坦牙合面牙合夹板保持牙合接触面面保持牙合接触面面积尽量小积尽量小 复诊时密切注意牙合接触状态的变化复诊时密切注意牙合接触状态的变化 颌位稳定后，逐次磨除牙合夹板，露出的真颌位稳定后，逐次磨除牙合夹板，露出的真牙尖常为早接触点，予以消除牙尖常为早接触点，予以消除牙合夹板的的疗程及结尾牙合夹板的的疗程及结尾 牙合夹板是一种临时性的诊断牙合夹板是一种临时性的诊断-治疗装置，治疗装置，如已证明牙合干扰为致病因素，应采取下一步治如已证明牙合干扰为致病因素，应采取下一步治疗计划。疗计划。 枢轴牙合夹板：不超过枢轴牙合夹板：不超过1周周 前牙牙合夹板：前牙牙合夹板：1-3周，最长不超过周，最长不超过4周周 全牙列接触牙合夹板：全牙列接触牙合夹板：6-8周周 永久性牙合夹板：长期戴用永久性牙合夹板：长期戴用可摘局部义齿：可摘局部义齿： 在咀嚼系统中合理地分布牙合力负荷在咀嚼系统中合理地分布牙合力负荷 人工牙人工牙-牙合夹板综合体牙合夹板综合体 牙合夹板与活动义齿交替使用牙合夹板与活动义齿交替使用全口义齿全口义齿颞下颌关节紊乱病的不可逆性颞下颌关节紊乱病的不可逆性牙合牙合治疗治疗颞下颌关节紊乱病的不可逆性牙合治疗颞下颌关节紊乱病的不可逆性牙合治疗方法：调牙合选磨、固定桥修复、正畸方法：调牙合选磨、固定桥修复、正畸原则：已确诊牙合的因素为原则：已确诊牙合的因素为TMD的主要因素的主要因素 已准确的将牙合干扰因素定位已准确的将牙合干扰因素定位检查牙合干扰的咬合动作：检查牙合干扰的咬合动作： MCP与与ICP是否一直是否一直 RCP与与ICP之间是否为自由正中之间是否为自由正中 前伸及侧方运动时非功能区是否有早接触前伸及侧方运动时非功能区是否有早接触 咬合纸、蜡片、硅橡胶、牙合架分析、主观咬合纸、蜡片、硅橡胶、牙合架分析、主观小结小结 TMD是咀嚼系统常见病，其病因众说纷纭，牙合的因素是咀嚼系统常见病，其病因众说纷纭，牙合的因素占有重要的地位。对于口腔医师来说，牙合形态较关节和占有重要的地位。对于口腔医师来说，牙合形态较关节和肌肉易于修改，因此在对肌肉易于修改，因此在对TMD实施的治疗手段中，实施的治疗手段中， 有相有相当一部分是通过改变牙合接触状态达到治疗目的，称为牙当一部分是通过改变牙合接触状态达到治疗目的，称为牙合治疗。其中一些方法在改变牙合接触之后，如果有必要合治疗。其中一些方法在改变牙合接触之后，如果有必要可以恢复到原先的状态，可以恢复到原先的状态， 成为可逆的牙合治疗，成为可逆的牙合治疗， 牙合夹牙合夹板是可逆牙合治疗中最常用的。板是可逆牙合治疗中最常用的。通通过对牙合牙合夹板牙合面形板牙合面形态的不同的不同处理，可构成所理，可构成所设计的牙合接触状的牙合接触状态，对TMD起到治起到治疗作用。可摘局部作用。可摘局部义齿和全口和全口义齿在某些病例中也在某些病例中也能起到可逆牙合治能起到可逆牙合治疗的作用。的作用。 另一些方法在改另一些方法在改变牙合接触状牙合接触状态后无法后无法还原，原，成成为不可逆牙合治不可逆牙合治疗，临床常用者如床常用者如调牙合、正牙合、正畸和固定修复。不可逆牙合治畸和固定修复。不可逆牙合治疗的前提是已的前提是已经确确诊牙合因素牙合因素为该TMD病例的主要病因，并已准确病例的主要病因，并已准确的将牙合干的将牙合干扰定位。根据牙合干定位。根据牙合干扰接触点的位置接触点的位置确定不可逆牙合治确定不可逆牙合治疗的方法，并的方法，并调动各种可能的各种可能的辅助治助治疗手段配合以其提高手段配合以其提高疗效。效。THANK YOU!