无创呼吸机的应用无创呼吸机的应用 1a 适应症1、AECOPD2、支气管哮喘3、呼吸衰竭早期轻度低氧血症或高碳酸血症4、COPD康复5、各型肺水肿心衰、淹溺、有机磷农药中毒等6、ARDS7、OSAHS8、重症肌无力2a 禁忌症3a 无创通气的临床应用指征无创通气的临床应用指征急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPaCO245mmHgPaO2/FiO2200PaO2/FiO22424次次/ /分，辅助肌参与，反向呼吸分，辅助肌参与，反向呼吸4a慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaCO245mmHgPaCO245mmHg限制性通气障碍限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡5a1 1、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：、心理紧张、恐惧、幽闭综合征： 讲述治疗的作用和目的缓解病症、帮助康复；讲述治疗的作用和目的缓解病症、帮助康复；连接和撤除的方法，选用鼻罩或其他连接方法，连接和撤除的方法，选用鼻罩或其他连接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻参观其他上机患者或可先戴上鼻/ /面罩，不连接面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约呼吸机，连接低流量氧气适应约5-105-10分钟后，再分钟后，再连接呼吸机连接呼吸机2 2、不舒适、不同步、呼吸频率加快、不舒适、不同步、呼吸频率加快 连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气病人心理及上机前教育6a体位体位( (患者舒适或头高患者舒适或头高3030度以上度以上7a试用和适应连接方法轻症的患者可先试用鼻轻症的患者可先试用鼻/ /罩、鼻囊管或接罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差力较差, ,主张用面罩。佩戴的过程本身对主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接此时不吸氧状态下将罩或接口器连接此时不连接呼吸机或给予连接呼吸机或给予CPAP 45 cm H2OCPAP 45 cm H2O8a鼻面罩的选择口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩死腔较大，舒适性稍差死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选呼衰患者建议使用面罩呼衰患者建议使用面罩死腔小，舒适性较高死腔小，舒适性较高张张口口呼呼吸吸病病人人需需配配合合下下颌带一起应用颌带一起应用9a- -面罩面罩/ /管路自带漏管路自带漏气口气口- -单独外接漏气口单独外接漏气口漏气接头漏气接头10a呼气装置对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的11a无创吸机无创吸机的通气模式的通气模式S S：自主呼吸模式自主呼吸模式T T：时间控制模式时间控制模式S/TS/T：自主呼吸自主呼吸/ /时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式CPAPCPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式APCVAPCV：辅助压力控制模式辅助压力控制模式12a什么是什么是S S模式模式? ?用于哪些病人用于哪些病人? ?SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比病人自主控制呼吸频率和吸呼比/ /吸气时间吸气时间用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人Pt13a什么是什么是T T模式模式? ?用于哪些病人用于哪些病人? ?TimedTimed时间控制模式时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供完全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt14a什么是什么是S/TS/T模式模式? ?用于哪些病人用于哪些病人? ?Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S S模式；当病人的呼模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10BPM=10次次/ /分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，那么呼吸机等待秒，那么呼吸机等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触发呼吸机，呼吸机那秒内能触发呼吸机，呼吸机那么为么为S S工作模式，相反为工作模式，相反为T T模式模式使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人Pt15a什么是什么是APCVAPCV模式模式? ?用于哪些病人用于哪些病人? ?APCVAPCV辅助压力控制模式辅助压力控制模式病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供吸机除提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，还控制病人的吸气时间，外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为频率时，为T T模式模式 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人Pt吸气时间为机控吸气时间为机控16a什么是什么是CPAPCPAP模式模式? ?用于哪些病人用于哪些病人? ?Continueous Positive Airway PressureContinueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人翻开气道同的压力，帮助病人翻开气道主要用于主要用于OSAS(OSAS(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症) )、自主呼吸较强、只、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人需呼吸机稍微辅助的病人tP P17aNPPV参数触发相关触发相关I-triggerI-trigger控制相关控制相关吸气相气道正压吸气相气道正压IPAPIPAP 呼气相气道正压呼气相气道正压EPAPEPAP压力上升时间压力上升时间Rise TimeRise Time吸气时间吸气时间/ /吸气时间比吸气时间比TiTi呼吸频率呼吸频率RRRR切换相关切换相关E-triggerE-trigger氧浓度氧浓度FiO2FiO218a初使参数设置初使参数设置 从从CPAPCPAP45 45 cm cm H2OH2O或或低低压压力力水水平平吸吸气气压压：68 68 cm cm H2OH2O呼呼气气压压：4 4 cm cm H2OH2O开开始始，经经过过520 520 minmin逐逐渐渐增增加加到到适适宜宜的的治治疗疗水水平平。整整个个NPPVNPPV治治疗疗过过程程还还需需要要根根据据患患者者的的病病情情的的变变化化随随时时调调整整通通气气参参数数。最最终终以以到到达达缓缓解解气气促促，减减慢慢呼呼吸吸频频率率，增增加加潮潮气气量量和和改改善善动动脉脉血血气气为目标。为目标。19a吸气相气道正压IPAP大小和潮气量相关，适宜潮气量的最小压力大小和潮气量相关，适宜潮气量的最小压力为了获得更好的人机械协调性，初始值为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O6-8cmH2O经过经过5-205-20分钟逐步增加至适宜的水平分钟逐步增加至适宜的水平最大值不宜超过最大值不宜超过25cmH2O25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气力而引起胃肠胀气20a呼气相气道正压EPAP初始值初始值4cmH4cmH2 2O OPEEPPEEP效应效应型呼衰时可适当上调至型呼衰时可适当上调至6-8cmH6-8cmH2 2O O辅助呼吸肌动用明显时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调21a压力上升时间Rise Time触发吸气后压力到达目标压力的速度触发吸气后压力到达目标压力的速度 压力上升的时间压力上升的时间 通常为通常为辅助呼吸肌动用明显时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调t tRise TimeRise Time22a呼气触发E-trigger病人触发：吸气流速下降到峰流速病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为的某一百分比值作为 切换信号切换信号流速切换流速切换 25% 25% t tt t23a第第3 3个波形为个波形为PCVPCV正常递减波正常递减波指指导导呼呼气气灵灵敏敏度度设设置置，以以2-32-3档档适适宜宜，太太快快会会缩缩短短吸吸气气时时间间，降降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性PEEPPEEP流速流速- -时间曲线时间曲线24a氧浓度FiO2能维持血氧饱和度能维持血氧饱和度90%90%的最低氧浓度的最低氧浓度无创通气患者一般低于无创通气患者一般低于50%50%25a墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气氧气流量流量(L/min)246810面罩面罩氧浓氧浓度度27%34%41%50%54%26a面罩漏气对吸入氧浓度的影响面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，同一氧流量给氧时， 面罩内氧浓度差异有显著性。面罩内氧浓度差异有显著性。中华结核和呼吸杂志2004；2712868-86927a参数适应性调节参数适应性调节5-20分钟初使参数初使参数治疗参数治疗参数IPAP:6-8cmH2OIPAP:6-8cmH2O逐浙增加至逐浙增加至15-2015-20EPAP:4-5cmH2O,IEPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加型呼吸衰竭可适当增加压力上升时间：秒、呼气敏感度：压力上升时间：秒、呼气敏感度：2-32-3吸气时间：秒吸气时间：秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：10-1210-12次次/ /分分28aNPPV治疗AECOPD/稳定期COPDSTST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档吸气时间：秒吸气时间：秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/ /分分29aNPPV治疗COPD合并OSAHS重叠综合征白天：白天：STST模式模式IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档吸气时间：秒吸气时间：秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/ /分分夜间：夜间：STST模式模式IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2OEPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾声消除鼾声压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档吸气时间：秒吸气时间：秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1812-18次次/ /分分30a心源性肺水肿有二氧化碳潴留者可用有二氧化碳潴留者可用STST模式模式IPAP:10-15cmH2OIPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：压力上升时间：100-200ms100-200ms呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档吸气时间：秒吸气时间：秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/ /分分首选首选CPAPCPAP模式模式CPAP 6-12cmH2OCPAP 6-12cmH2O31a胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病STST模式模式IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：压力上升时间：100-200ms100-200ms呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档吸气时间：秒吸气时间：秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/ /分分32a疗效判断起始治疗后起始治疗后12 h12 h是评价是评价NPPVNPPV是否起到辅助是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：判断标准如下：(1)(1)临床表现：气促改善临床表现：气促改善辅辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸呼吸频率减慢频率减慢血氧饱和度增加，心率改善等；血氧饱和度增加，心率改善等；2 2血气标准：血气标准：PaCO2PaCO2，pHpH和和PaO2PaO2改善。改善。最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率气管插管率和病死率33a治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程 AECOPD AECOPD的治疗时间每次用的治疗时间每次用3 36 h6 h，每天，每天1 13 3次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALIALI的治的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗急性呼吸衰竭治疗3 37 d7 d。慢性呼吸衰竭治疗。慢性呼吸衰竭治疗4 4 h/dh/d，2 2个月后作疗效评价个月后作疗效评价。如果有如果有夜间低氧及夜间低氧及 低通低通气气者，者，建议建议长期长期家庭家庭应用应用34a常见问题呼吸机频烦报警呼吸机频烦报警PaCO2PaCO2下降不明显或持续增高下降不明显或持续增高PaO2PaO2持续不升持续不升35a呼吸机频烦报警呼吸机频烦报警漏气量太大漏气量太大压力监测管堵塞压力监测管堵塞报警参数设置是否适宜报警参数设置是否适宜36a37a38a39a常见问题及解决方法(二):同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不适宜：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。40a常见问题及解决方法(三):口咽枯燥减少经口漏气多喝水使用加温湿化器41a常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气42a常见问题及解决方法(五):胃胀气以最低的压力保证PaO2 50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压43a常见问题及解决方法(六):误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位防止饱餐后立即无创通气44a谢 谢！45a