糖尿病肾病及蛋白尿的危害糖尿病肾病及蛋白尿的危害1 1;. ;.20032003年的预测年的预测2 220042004年的预测年的预测WILD S, et al. Diabetes Care. 2004; 27:1047-1053.糖尿病患者例数糖尿病患者例数改改变变率率 (%)*2000 2030 全球全球171,228 366,212 114 31,70520,75722,3287,14613,30779,44142,32158,10918,64532,959020,00040,00060,00080,000100,000印度中国中国 其他亚洲国家撒哈拉以南非洲拉丁美洲和加勒比海糖尿病患者例数2000年2030年151%104%148%161%148%3 320092009年的预测年的预测2007年、年、2025年年2079岁人群中岁人群中2型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前10位亚洲国家位亚洲国家国家国家糖尿病糖尿病( 千人）千人）糖耐量受糖耐量受损损 （千人（千人) 2007年年2025年年2007年年2025年年印度印度40850698823590656228中国中国39809592706432379058日本日本697871711289112704孟加拉国孟加拉国38487416681910647韩韩国国3074416332244240泰国泰国3162466018962399菲律菲律宾宾3055557244107582越南越南1294250011751902Chan J CN, et al. JAMA. 2009;301(20):2129-2140.4 4每一年，糖尿病的人数都在增加中。目前，中国糖尿病患者数已超过目前，中国糖尿病患者数已超过1亿亿5 5糖尿病（尤其是2型糖尿病）的患者诊断时往往已经有多年的糖尿病病史，已经出现了糖尿病的并发症，糖尿病肾病就是其中很常见的一种；6 6什么叫糖尿病肾病？什么叫糖尿病肾病？什么叫糖尿病肾病？什么叫糖尿病肾病？广义糖尿病肾病广义糖尿病肾病 感染性病变感染性病变大血管病变大血管病变肾肾盂盂肾肾炎炎肾肾乳乳头头坏坏死死血管性病变血管性病变微血管病变微血管病变结结结结节节节节性性性性硬硬硬硬化化化化渗渗出出性性硬硬化化弥弥漫漫性性硬硬化化肾肾动动脉脉硬硬化化肾肾小小动动脉脉硬硬化化狭义糖尿病肾病狭义糖尿病肾病7 7 糖尿病肾病的患病率和发病率糖尿病肾病的患病率和发病率糖尿病肾病的患病率和发病率糖尿病肾病的患病率和发病率 8 8糖尿病肾病（diabetic nephropathy）是导致肾功能衰竭的常见原因。9 9糖尿病肾病什么样？糖尿病肾病什么样？、早期尿液泡沫多早期尿液泡沫多逐渐水肿逐渐水肿肾功能损害肾功能损害少尿少尿尿毒症尿毒症1010尿毒症尿毒症糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病糖尿病1111透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者数患者数预计预计95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数患者数(千千)糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因1212糖尿病肾病的症状糖尿病肾病的症状一：夜尿增多糖尿病病人夜尿增多时，说明肾脏可能已经受累，正常人白天尿量多于夜间尿量，肾小管受损时，浓缩功能下降，出现夜尿和尿量增多。1313糖尿病肾病的症状糖尿病肾病的症状二：蛋白尿这是糖尿病性肾病的初期症状第一个标志。当出现持续性蛋白尿后，肾小球的滤过率即开始下降。随着病情发展，尿蛋白量逐渐增多，尿蛋白量与肾脏病变严重程度相一致。当肾小球滤过率明显低于正常，出现大量蛋白尿后，能很快发展到肾功能衰竭。如24小时尿蛋白少于3克，尿蛋白量无明显增多者，肾功能衰竭进度变缓慢。1414类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200蛋白尿定义蛋白尿定义蛋白尿定义蛋白尿定义1515糖尿病肾病的症状糖尿病肾病的症状三：高血压在型无肾病的糖尿病人中高血压患病率较正常人并不增加，型糖尿病患者伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时患者伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。1616糖尿病肾病的症状糖尿病肾病的症状 四：水肿和肾病综合症大约有一半左右的病人出现水肿，可能由于尿中丢失大量蛋白引起低蛋白血症所致，但年龄越大，由其他原因引起的水肿的原因也越多，20%左右的患者会有肾病综合症。17171818糖尿病肾病的症状糖尿病肾病的症状5、乏力、食欲减退等；1919以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿或以下情况存在微量蛋白尿：或以下情况存在微量蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变存在糖尿病视网膜病变 1型糖尿病病程超过型糖尿病病程超过10年年糖尿病肾病诊断建议糖尿病肾病诊断建议糖尿病肾病诊断建议糖尿病肾病诊断建议2020糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期1型糖尿病所致肾损害分为5期，2型糖尿病导致的肾损害也参考该分期。2121糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期期：肾小球高滤过，肾体积增大；2222糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期期：间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion，UAE)正常（20g/min或5年年 5-10年年高灌注、高滤过期高灌注、高滤过期 DM25年年50%5-10年年微量白蛋白尿微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志是糖尿病肾病的最早且可逆性标志2828糖尿病肾病及蛋白尿的危害糖尿病肾病及蛋白尿的危害1、损害糖尿病患者的身体健康；2、影响患者生活质量；3、花费大；4、预后差；5、影响药物代谢，血糖不易控制；2929糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治怎样预防及早期发现糖尿病肾病？3030糖尿病肾病的影响因素糖尿病肾病的影响因素糖尿病肾病糖尿病肾病年龄年龄代谢因素代谢因素病程病程 糖尿病类型糖尿病类型 血糖血糖血压血压血脂血脂3131控制血糖、血压及血脂有助于延缓糖尿病肾病的发生；3232糖尿病肾病的筛查糖尿病肾病的筛查糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都应做肾病变的筛检。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。3333糖尿病肾病的筛查糖尿病肾病的筛查检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。3434糖尿病肾病的筛查糖尿病肾病的筛查每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR。3535糖尿病肾病的筛查糖尿病肾病的筛查确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。3636如果已经发现尿中有蛋白或确诊糖尿病肾病，应该怎么办？3737糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的血糖控制糖尿病肾病的血压控制建议糖尿病肾病的血脂调节糖尿病肾病的营养疗法糖尿病肾病患者自我管理蛋白尿的控制3838l高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化(优化优化)血糖控制可预防糖尿病血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展 l肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。糖尿病肾病的血糖控制糖尿病肾病的血糖控制糖尿病肾病的血糖控制糖尿病肾病的血糖控制3939l大多糖尿病并发大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展l合并高血压的糖尿病患者合并高血压的糖尿病患者: 目标血压：目标血压：130/80mmHg 糖尿病肾病一经诊断糖尿病肾病一经诊断,即使血压正常也应使用即使血压正常也应使用ACEI或或ARB治疗治疗糖尿病肾病的血压控制建议糖尿病肾病的血压控制建议糖尿病肾病的血压控制建议糖尿病肾病的血压控制建议4040糖尿病并发糖尿病并发CKD14期患者期患者LDL-C目标值为目标值为 100 mg/dL 应接受他汀药物治疗应接受他汀药物治疗(B)糖尿病糖尿病肾病肾病的血脂调节的血脂调节4141l糖尿病并发糖尿病并发CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量为期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d；在；在GFR下降后，饮食蛋下降后，饮食蛋白入量为白入量为0.60.8g/(kgd)，如蛋白摄入量，如蛋白摄入量0.6g/(kgd)，应适当补充复方，应适当补充复方-酮酸制酮酸制剂（开同）。剂（开同）。l传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发糖尿病肾病患者同样重要传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发糖尿病肾病患者同样重要糖尿病糖尿病肾病肾病的营养疗法的营养疗法4242糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾病肾病肾病肾病的营养疗法的营养疗法的营养疗法的营养疗法l除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白鱼肉、豆类和蔬菜蛋白l在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物4343 自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以下措施自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以下措施:l监测血糖、血压监测血糖、血压l营养治疗营养治疗l戒烟戒烟l运动运动l坚持治疗坚持治疗糖尿病肾病患者自我管理糖尿病肾病患者自我管理糖尿病肾病患者自我管理糖尿病肾病患者自我管理4444蛋白尿的控制蛋白尿的控制蛋白尿的控制蛋白尿的控制自肾病变早期阶段 (微量白蛋白尿期)，不论有无高血压，可应用肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system, RAS）抑制剂（ACEI或ARB类药物）减少尿白蛋白。 注意：血肌酐3mg/dl的肾病患者 不建议应用RAS抑制剂。4545透析治疗和移植透析治疗和移植透析治疗和移植透析治疗和移植对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。一般GFR降至1520ml/min或血清肌酐水平超过442mol/L时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。46464747总结总结1、糖尿病肾病是糖尿病的一种常见并发症；2、糖尿病肾病表现为尿蛋白的逐渐增多，夜尿增多、浮肿等症状，最终导致肾功能不全，尿毒症；3、糖尿病肾病严重危害糖尿病患者的身体健康，影响患者生活质量，花费大，预后差；4848总结总结5、控制血糖、血压及血脂有助于预防糖尿病肾病的发生，并且可以延缓糖尿病患者糖尿病肾病的进展；4、糖尿病患者应定期查尿常规及尿微量白蛋白/肌酐，有助于发现早期的糖尿病肾病；6、ACEI/ARB类药物具有减少尿蛋白的作用，良好的生活方式及饮食习惯同样是糖尿病肾病的有效治疗手段；4949重视糖尿病肾病!重视尿蛋白!糖尿病患者的明天会更好！5050