病种付费与临床路径管理策略病种付费与临床路径管理策略1病种付费与临床路径管理策略内内 容：容：u医疗质量管理与费用控制现状与挑战医疗质量管理与费用控制现状与挑战u疾病分类与医疗费用支付制度改革疾病分类与医疗费用支付制度改革u病种付费与临床路径管理策略病种付费与临床路径管理策略2 2病种付费与临床路径管理策略技术质量技术质量technology quality以人为本以人为本医德医风医德医风 服务态度服务态度病人合法权利的尊重病人合法权利的尊重患者参与、知情同意患者参与、知情同意费用控制费用控制非医疗技术服务质量非医疗技术服务质量No technology qualityv医疗技术服务医疗技术服务及时及时安全安全有效有效适宜适宜连贯连贯医疗质量医疗质量Medical quality 3病种付费与临床路径管理策略 高水平的技术高水平的技术传统意义上的医疗质量传统意义上的医疗质量 及时的诊断与治疗及时的诊断与治疗 温馨舒适的就医环境温馨舒适的就医环境 良好的医患沟通良好的医患沟通 高品质的医疗服务高品质的医疗服务 适宜的医疗价格适宜的医疗价格 良好的服务态度良好的服务态度 人性化的人文关怀人性化的人文关怀4病种付费与临床路径管理策略我国医疗质量现状我国医疗质量现状 （1 1）医疗质量管理运行机制不够完善）医疗质量管理运行机制不够完善 （2 2）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不 科学，考评指标不严格科学，考评指标不严格 （3 3）医疗基础质量和环节质量不够牢固）医疗基础质量和环节质量不够牢固5病种付费与临床路径管理策略u医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥 u医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）随意性太强，医疗纠纷增加）u医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格评指标不严格6病种付费与临床路径管理策略 在在用药方面，也盲目追求高端、高价药品用药方面，也盲目追求高端、高价药品 ( (医院利益医院利益/ /个人回扣个人回扣/ /学术引导学术引导) ) 如果仅仅要求控制药品比如果仅仅要求控制药品比, ,那么治疗费的上涨就是另一个重要原因那么治疗费的上涨就是另一个重要原因 ( (高端医疗器械和设备高端医疗器械和设备/ /高端治疗方案的滥用高端治疗方案的滥用) ) 我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是是50005000亿医疗费用支出很大部分被市场化的医疗机构为了集体的利益和个亿医疗费用支出很大部分被市场化的医疗机构为了集体的利益和个人的利益不合理的使用滥用了人的利益不合理的使用滥用了 ! !7病种付费与临床路径管理策略 缺缺乏乏权权威威的的医医疗疗服服务务计计划划体体系系规规范范医医疗疗行行为为，容容易易导导致致医医疗疗护护理理的的随随意意性性，医医疗疗处处置置中中的的重重要要步步骤骤被被遗遗忘忘或或被被忽视或没被执行忽视或没被执行 缺缺乏乏一一个个以以 循循证证医医学学为为基基础础的的处处置置标标准准，使使医医疗疗质质量量难以保证，费用控制缺乏依据难以保证，费用控制缺乏依据 医医师师之之间间、医医护护之之间间和和医医患患之之间间缺缺乏乏足足够够的的交交流流与与合合作作 v 8病种付费与临床路径管理策略q世世界界范范围围内内的的国国家家卫卫生生经经费费急急剧剧上上升升，尤尤以以医医疗疗费费用用更更甚甚，超超出出国国民民生生产产总总值值和和国国内内生生产产总总值值及及物物价价指指数数的增长的增长, ,已经成为影响国家经济发展的沉重负担。已经成为影响国家经济发展的沉重负担。q卫生费用占国内生产总值的百分比卫生费用占国内生产总值的百分比( (见表见表) ) ：Au 澳大利亚澳大利亚Can 加拿大加拿大UK 英国英国US 美国美国OECD 经济合作发经济合作发展组织平均展组织平均医疗费用现状：医疗费用现状：9病种付费与临床路径管理策略101010病种付费与临床路径管理策略11病种付费与临床路径管理策略2020世纪世纪9090年代以前我国卫生总费用年平均增长率为年代以前我国卫生总费用年平均增长率为17%17%，9090年代后为年代后为24%24%，而同期，而同期GDPGDP年平均长率为年平均长率为14%14%和和21%21%，卫生总费用的年平均增长率，卫生总费用的年平均增长率明显高于明显高于GDPGDP的年平均增长率。的年平均增长率。 城市居民医疗费用从城市居民医疗费用从19921992年的年的382.62382.62亿元增长为亿元增长为20022002年的年的2826.622826.62亿亿元，增长了元，增长了6.396.39倍；城市居民住院费用从倍；城市居民住院费用从19921992年的年的169.14169.14亿元增长为亿元增长为20022002年的年的1461.941461.94亿元，增长了亿元，增长了7.647.64倍。倍。12病种付费与临床路径管理策略医院住院业务收入中，药费收入比例占医院住院业务收入中，药费收入比例占50%50%左右，检查治疗费收入比左右，检查治疗费收入比例占例占30%30%左右。由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供左右。由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供方医疗费用增长起着主要决定作用。方医疗费用增长起着主要决定作用。 20072007年，扣除物价影响因素后，门诊病人人均医疗费下降年，扣除物价影响因素后，门诊病人人均医疗费下降2.3% 2.3% ，其，其中部属医院人均门诊费用上涨中部属医院人均门诊费用上涨0.7%0.7%，省、地级市、县级市和县属医院，省、地级市、县级市和县属医院均有所下降；人均住院费用上涨均有所下降；人均住院费用上涨3.1% 3.1% ，部、省属医院人均住院费用，部、省属医院人均住院费用分别下降分别下降1.6%1.6%、4.3%4.3%，而地级市、县级市和县属医院分别上涨，而地级市、县级市和县属医院分别上涨2.8%2.8%、2.9%2.9%、1.5% 1.5% 。13病种付费与临床路径管理策略q灾难性卫生支出：灾难性卫生支出：v当家庭的整个卫生支出占家庭可支当家庭的整个卫生支出占家庭可支付能力的比重等于或超过付能力的比重等于或超过4040，则，则认为家庭面临灾难性卫生支出。认为家庭面临灾难性卫生支出。v灾难性卫生支出不单存在于贫困家灾难性卫生支出不单存在于贫困家庭，目前出现了灾难性卫生支出由庭，目前出现了灾难性卫生支出由贫困阶层向富裕阶层转化的趋势。贫困阶层向富裕阶层转化的趋势。v与此同时，贫困阶层灾难性卫生支与此同时，贫困阶层灾难性卫生支出反倒减少，因为过于高昂的医疗出反倒减少，因为过于高昂的医疗费用，他们只能放弃治疗。费用，他们只能放弃治疗。14病种付费与临床路径管理策略卫生部调查数据显示：卫生部调查数据显示：v 第四次全国卫生服务调查的数据显示，我国有第四次全国卫生服务调查的数据显示，我国有38.238.2的的 居民有病不就医，有居民有病不就医，有2121的人应住院而不住院。卫生部公的人应住院而不住院。卫生部公 布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国有约布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国有约48.948.9的的居民有病不就医，居民有病不就医，29.629.6应住院而不住院。应住院而不住院。 v原因原因: :医疗费用上涨过快、政府投入不足、个人支出比例医疗费用上涨过快、政府投入不足、个人支出比例过高等导致看不起病、吃不起药。过高等导致看不起病、吃不起药。 世界卫生组织世界卫生组织: : 低收入国家每年低收入国家每年2%2%7%7%人口因病致贫人口因病致贫。15病种付费与临床路径管理策略内内 容：容：u医疗质量管理与费用控制现状与挑战医疗质量管理与费用控制现状与挑战u疾病分类与医疗费用支付制度改革疾病分类与医疗费用支付制度改革u医院应对单病种质量管理与费用控制的策略医院应对单病种质量管理与费用控制的策略1616病种付费与临床路径管理策略（1 1）人口增加以及老龄化）人口增加以及老龄化 （2 2）与疾病谱构成的变化与疾病谱构成的变化 （3 3）医疗新技术应用）医疗新技术应用 （4 4）医疗保险制度的缺陷医疗保险制度的缺陷 （5 5）医院缺乏有效的成本控制机制）医院缺乏有效的成本控制机制 （6 6）非理性的医疗消费观念）非理性的医疗消费观念 和行为和行为医保是控制医疗费用上涨的关键！医保是控制医疗费用上涨的关键！医疗费用上涨医疗费用上涨医疗费用上涨医疗费用上涨 1717病种付费与临床路径管理策略 积极探索 医疗质量持续改进 控制医疗成本 1818病种付费与临床路径管理策略优点缺点备注1.患者方便2.容易操作3.保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单1. 通过高投入带来高产出，通过多消耗资源多产生利润，通过病人多花钱多得利益。质量管理的动力是被动的，医务人员不关心医疗服务成本。2.无法约束医院的医疗行为，容易造成服务过度,诱导服务、有偿服务，拿回扣。行风每况愈下。3.当医疗质量不高、发生并发症时，医院可增加收入（有偿服务，无限资源）。4.为了举证倒置和个人利益，无依据检查、无依据用药泛滥。资源浪费可致药源性疾病，消耗能源，污染环境。5.医院缺乏成本控制意识6刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物、耗材7以药养医不能改善8费用控制力度小9审查工作量大，管理成本较高10医疗服务价格定价困难医院没有直接的费用控制措施，这是医疗费用持续上涨的根本原因不取消项目收费制度，医疗服务质量很难提高，医疗费用仍将大幅增长，医疗资源浪费严重的问题不会得到控制。 利弊比较：按服务项目付费利弊比较：按服务项目付费19病种付费与临床路径管理策略优点缺点备注1.不需要复杂的测算2.医院容易接受3.管理成本低4.费用控制力度大。 1.医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣2.确定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定3.弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性利弊比较：利弊比较：总额预付总额预付 20病种付费与临床路径管理策略优点缺点备注1.方法简便易行，保险人和医院均易操作2.医疗费用控制有效3.管理相对简单，管理成本不高 1.诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者2.分解患者住院次数，以获取更多的“人头”3.医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，致使医疗服务质量下降 采用这种付费方法，使医患成为矛盾的焦点，因医院希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效益，而处于被动地位的患者可能成为牺牲品。保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议来限制医院的医疗行为 利弊比较：利弊比较：按人头付费按人头付费 21病种付费与临床路径管理策略利弊比较：利弊比较：按病种付费按病种付费 优点缺点备注1.通过提高服务能力和水平，规范服务行为，持续质量改进，减少医疗服务资源浪费，改善绩效获得利润和利益。质量管理是主动积极的，医务人员积极主动参与医疗服务成本管理。通过好的医疗服务质量和节约医疗服务资源获得利益。2提高医疗服务质量效果最显著、控制医疗服务资源浪费和降低医疗费用最有效、最可靠的办法。3质量与价格之间呈现反比关系。好的医疗服务质量，价格必然是低的，医疗资源的利用必然是合理的。4这种支付方式发挥提高质量、降低费用、减少浪费的原理就是把病人、保险公司和医保部门的钱相对于医院来讲由无限资源变成有限资源，其他支付方式缺乏这种直接激励作用。5它把质量管理和资源使用的权限、责任直接交给科主任，而不是医院来管理。质量保证的因素就是科主任，而不是其他人。6能够促进医院建立健全成本核算体系，努力降低经营成本；提高病案管理质量，促进信息系统建设；促进医疗机构和经办机构的标准化、科学化与程序化管理；鼓励医疗机构收治疑难重症病人。7能显著改善以药养医的不良局面，提高技术劳务费用8支付标准相对更科学9费用控制力度大，极大地遏制了医疗费用上涨的趋势10患者的利益可以得到较好的保障11医院为在标准内提供服务，迫使其主动提高服务效率，增进了医疗技术进步1.医院人为减少病人的实际住院日2.医院增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨，医疗服务的总费用并未得到有效控制3.医院不愿收治危重病人4.部分医院因收入减少，被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目5.管理成本极高6.审查工作量大美国推行的按疾病诊断付费方案包括了大约80%的病种，其他20%的病种通过其他方式，如按服务项目付费来解决。把几种付费方式综合起来使用，避免了很多困难和问题。预付制方法正逐渐成为付费方式的主流，预付制更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，同时又容易达到控制费用增长的目的。22病种付费与临床路径管理策略优点缺点备注这是传统的方法，可以归入按总额预算方式。把预算资金分配在一定的条目中（人员、食物、药品），条目之间的资金不能挪用。不过，对整个医院的预算也可以划分为“成本中心”，如洗衣成本中心，内科成本中心等。使用的国家有阿尔巴尼亚、摩尔多瓦等。利弊比较：利弊比较：按预算条目按预算条目 23病种付费与临床路径管理策略优点缺点备注管理简单 住院成本不能均匀地分布按天付费鼓励了长的住院日 这种付费的依据常常是医院历史上的成本除以病人的住院日数，就是每天支付的费用。现在常用于长期保健医院和老年护理院“住院人头”的方法。住院时间越长，每天费用越低 利弊比较：利弊比较：按天数按天数 24病种付费与临床路径管理策略25病种付费与临床路径管理策略医疗费用上涨的医疗费用上涨的12%12%是由第三方的事后付费方式是由第三方的事后付费方式按服务付费所引起按服务付费所引起的。而预付制是通过制定预付标准来控制医疗机构的总支出，进而规的。而预付制是通过制定预付标准来控制医疗机构的总支出，进而规范医疗行为来控制费用的。从美国的按病种预付制实践看，几乎所有范医疗行为来控制费用的。从美国的按病种预付制实践看，几乎所有的研究都发现，在支付方式改变以后的数年间，住院时间比实行按病的研究都发现，在支付方式改变以后的数年间，住院时间比实行按病种预付制以前缩短了种预付制以前缩短了1 15 5到到1 14 4。可见，按病种预付制通过提供适当的经济激励影响医院行为，能够防可见，按病种预付制通过提供适当的经济激励影响医院行为，能够防止医院延长住院时间或提供不必要的、可有可无的保健服务，以降低止医院延长住院时间或提供不必要的、可有可无的保健服务，以降低成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医疗费用的过度上涨。成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医疗费用的过度上涨。 2626病种付费与临床路径管理策略我国部分地区开始探索总量控制和单病种费用控我国部分地区开始探索总量控制和单病种费用控制等方法，这些方法是典型的预付制的支付方式。制等方法，这些方法是典型的预付制的支付方式。这是我国在医疗保险费用支付方式上的一次重大这是我国在医疗保险费用支付方式上的一次重大变革，它把控制的重点由需方转向了供方，并有变革，它把控制的重点由需方转向了供方，并有效地规范了医疗服务供方的医疗行为。效地规范了医疗服务供方的医疗行为。 2727病种付费与临床路径管理策略随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设的不随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设的不断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保证医疗断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保证医疗费用增长速度得到有效控制的同时促进医疗质量的持续改费用增长速度得到有效控制的同时促进医疗质量的持续改进。进。所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略的研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基的研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基本医疗特征制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费本医疗特征制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费用控制的研究重点和费用支付改革的发展趋势。用控制的研究重点和费用支付改革的发展趋势。 2828病种付费与临床路径管理策略q我国目前实行按项目收费。我国目前实行按项目收费。q大大多多数数国国家家转转到到病病例例组组合合与与通通过过总总额额支支付付固固定定资资金金的的组组合合方方式。付费系统有无数个变种，而且付费方法是混合使用的。式。付费系统有无数个变种，而且付费方法是混合使用的。 29病种付费与临床路径管理策略付费方式改革方向已经明确付费方式改革方向已经明确v 一一般般而而言言，就就国国家家来来说说，综综合合支支付付方方式式优优于于单单一一方方式式。不不同同的的付付费费方方式式对对质质量量与与价价格格有有显显著著不不同同的的影影响响，政政府府和和管管理理人人员员应应加加快快付付费费方方式式的的应应用用研研究究，尤尤其其在在目目前前看看病病难难看看病病贵贵的的大大背背景景下下更更应应高高度度重重视视这这项项工工作作。一一种种特特定定方方式式是是否否理理想想取取决决于于特特定定的的社社会会、经经济济、制制度度、文文化化状状况况及及改改革的目的。革的目的。v 多多种种付付费费方方式式并并存存应应该该是是今今后后我我国国主主要要支支付付方方式式。由由于于病病种种付付费费方方式式对对提提高高服服务务质质量量和和医医疗疗服服务务资资源源控控制制力力度度最最显显著著，尽尽快快找找到到适适合合我我国国国国情情、具具有有我我国国特特色色的的按按病病种种与与病病例例组组合合( (casemixcasemix) )付付费费方方式式，是是近近期期付付费费方式改革和研究工作的重点之一。方式改革和研究工作的重点之一。30病种付费与临床路径管理策略内内 容：容：u医疗质量管理与费用控制现状与挑战医疗质量管理与费用控制现状与挑战u疾病分类与医疗费用支付制度改革疾病分类与医疗费用支付制度改革u病种付费与临床路径管理策略病种付费与临床路径管理策略3131病种付费与临床路径管理策略 ？ n n因此需要在单病种质量控制和费用管理影响因素进行分析的因此需要在单病种质量控制和费用管理影响因素进行分析的因此需要在单病种质量控制和费用管理影响因素进行分析的因此需要在单病种质量控制和费用管理影响因素进行分析的基础上，建立有效的管理控制策略使医院工作人员的个人行基础上，建立有效的管理控制策略使医院工作人员的个人行基础上，建立有效的管理控制策略使医院工作人员的个人行基础上，建立有效的管理控制策略使医院工作人员的个人行为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的形成。为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的形成。为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的形成。为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的形成。 u单病种质量控制和费用管理的影响因素单病种质量控制和费用管理的影响因素u如何制定单病种质量控制和费用管理的如何制定单病种质量控制和费用管理的 策略确保医院的员工的工作目标和行为策略确保医院的员工的工作目标和行为 与医院的总体目标的实现保持一致。与医院的总体目标的实现保持一致。3232病种付费与临床路径管理策略 降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通过降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通过付出更多努力，提高效率，真正降低服务成本。另一方面，付出更多努力，提高效率，真正降低服务成本。另一方面，医院可以通过减少对每一位患者的服务或者拒绝接收病情医院可以通过减少对每一位患者的服务或者拒绝接收病情严重的患者或减少服务项目以降低成本。严重的患者或减少服务项目以降低成本。 3333病种付费与临床路径管理策略20202020世世世世纪纪纪纪80808080年年年年代代代代中中中中期期期期，美美美美国国国国政政政政府府府府为为为为了了了了提提提提高高高高卫卫卫卫生生生生资资资资源源源源的的的的利利利利用用用用效效效效率率率率，对对对对政政政政府府府府支支支支付付付付的的的的老老老老年年年年医医医医疗疗疗疗保保保保险险险险（MedicareMedicareMedicareMedicare）和和和和贫贫贫贫困困困困医医医医疗疗疗疗补补补补助助助助（MedicaidMedicaidMedicaidMedicaid）实实实实行行行行了了了了以以以以诊诊诊诊断断断断相相相相关关关关分分分分组组组组为为为为付付付付款款款款基基基基础础础础的的的的定定定定额预付款制（额预付款制（额预付款制（额预付款制（DRGs-PPSDRGs-PPSDRGs-PPSDRGs-PPS） 。该该制制度度下下，同同一一种种DRGsDRGs病病人人均均按按同同样样的的标标准准付付费费，与与医医院院实实际际的的服服务务成成本本无无关关。这这样样，医医院院承承担担了了更更多多的的经经济济风风险险，只只有有当当所所提提供供服服务务花花费费的的成成本本低低于于DRGs-PPSDRGs-PPS的的标标准准时时，医医院才能盈利。院才能盈利。 3434病种付费与临床路径管理策略 在在在在这这这这样样样样的的的的历历历历史史史史背背背背景景景景下下下下美美美美国国国国马马马马萨萨萨萨诸诸诸诸塞塞塞塞州州州州波波波波士士士士顿顿顿顿新新新新英英英英格格格格兰兰兰兰医医医医疗疗疗疗中中中中心心心心（the the the the New New New New England England England England Medical Medical Medical Medical Center, Center, Center, Center, NEMCNEMCNEMCNEMC） 的的的的 护护护护 士士士士 Karen Karen Karen Karen Zander Zander Zander Zander 和和和和她她她她的的的的助助助助手手手手们们们们运运运运用用用用护护护护理理理理程程程程序序序序与与与与路路路路径径径径的的的的概概概概念念念念，大大大大胆胆胆胆尝尝尝尝试试试试以以以以护护护护理理理理为为为为主主主主的的的的临临临临床床床床路路路路径径径径服服服服务务务务计划，将路径应用于医院的急救护理。计划，将路径应用于医院的急救护理。计划，将路径应用于医院的急救护理。计划，将路径应用于医院的急救护理。 3535病种付费与临床路径管理策略q此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进量改进 （CQICQI），又能节约资源的治疗标准化模式，），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（较为普遍地被称为临床路径（Clinical PathwaysClinical Pathways）。）。q在美国，临床路径的产生和发展经历了将近在美国，临床路径的产生和发展经历了将近2020年的年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的用及改善医疗品质，所以在最近的5 5年中得到更广泛年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。的普及，被应用于各级各类健康服务机构。3636病种付费与临床路径管理策略q如果医院能使提供的实际服务费用低于病种的标准费用，医院就能从中如果医院能使提供的实际服务费用低于病种的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则就会亏损。获得盈利，否则就会亏损。q为了生存，医院必须探索低于病种标准费用的服务方法和模式。为了生存，医院必须探索低于病种标准费用的服务方法和模式。q临床路径既能贯彻持续质量改进，节约资源，又能达到单病种质量管理临床路径既能贯彻持续质量改进，节约资源，又能达到单病种质量管理的诊疗标准化模式。的诊疗标准化模式。q它融入了质量保证、循证医学、质量改进等先进管理思想。目前美国约它融入了质量保证、循证医学、质量改进等先进管理思想。目前美国约60%60%医院已经应用。正在从急性病向慢性病、从外科向内科扩展。医院已经应用。正在从急性病向慢性病、从外科向内科扩展。医院经营管理的转变医院经营管理的转变37病种付费与临床路径管理策略 早在早在19921992年卫生部就印发了年卫生部就印发了病种质量控制标准病种质量控制标准要求各级医院要求各级医院至少做好至少做好标准标准中所列的中所列的102102种疾病的质量管理。此标准提出了种疾病的质量管理。此标准提出了102102个病种的疗效标准及临床评定指标（包括疗效：治愈率、好转率、未个病种的疗效标准及临床评定指标（包括疗效：治愈率、好转率、未愈率、病死率、平均住院日，平均医疗费用）。愈率、病死率、平均住院日，平均医疗费用）。 2004 2004年年8 8月月, , 卫生部办公厅下发了卫生部办公厅下发了关于开展按病种收费管理试关于开展按病种收费管理试点工作的通知点工作的通知，选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和，选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海等地探索试点。青海等地探索试点。 20062006年年3 3月月2020日，山东省卫生厅规定，山东日，山东省卫生厅规定，山东418418家二级以上公立医家二级以上公立医疗机构疗机构20062006年将全部开展单病种限价收费。截止年将全部开展单病种限价收费。截止20062006年底，山东省共年底，山东省共有有288288家二级以上医疗机构开展了单病种限价收费，占山东省二级以家二级以上医疗机构开展了单病种限价收费，占山东省二级以上医疗机构上医疗机构(416(416所所) )的的69692323。3838病种付费与临床路径管理策略 20062006年年4 4月月1 1日起，河南省日起，河南省342342所二级以上公立医院所二级以上公立医院实行单病种限价收费，实行单病种限价收费，180180余种常见病有了余种常见病有了“封顶价封顶价”。此前，全国其他一些地方也正陆续推行单病种限价。此前，全国其他一些地方也正陆续推行单病种限价。 据国家卫生部据国家卫生部20072007年年1 1月消息，月消息，20062006年，全国有年，全国有41984198家医院实行了单病种家医院实行了单病种(5(5种以上种以上) )限价收费，限价收费， 占医院总占医院总数的数的2222。3939病种付费与临床路径管理策略 欧美发达国家应用临床路径发现欧美发达国家应用临床路径发现 规范诊疗行为规范诊疗行为 降低平均住院日降低平均住院日 医疗质量医疗质量 费用下降费用下降 增加医疗服务的系统性和完整性增加医疗服务的系统性和完整性 临床路径的流程管理程度的角度，对单病种医疗质量的管理临床路径的流程管理程度的角度，对单病种医疗质量的管理效果进行全面客观、科学准确的评价，从而提供客观、有效的反效果进行全面客观、科学准确的评价，从而提供客观、有效的反馈信息来控制医疗质量，是今后医疗质量管理的发展方向。馈信息来控制医疗质量，是今后医疗质量管理的发展方向。4040病种付费与临床路径管理策略 20092009年年4 4月月6 6日，国务院发布的日，国务院发布的关于深化医药卫生体关于深化医药卫生体制改革的意见制改革的意见中明确指出：强化医疗卫生服务行为和质中明确指出：强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，规范管量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医疗卫生服务质量监测网络。完善医疗保障监管。医疗卫生服务质量监测网络。完善医疗保障监管。 4141病种付费与临床路径管理策略负面影响负面影响节省开支：节省开支：少做檢查，便宜少做檢查，便宜药品药品、耗材，、耗材，低级低级人力人力降低降低品质品质：提早：提早赶赶病人出院，分段住院，病人出院，分段住院，选择选择病人病人诊断诊断取巧：取巧：up codingup coding，故意，故意miss codingmiss coding，改变改变主主诊断诊断，添，添加加不适不适之次之次诊断诊断衡量病情轻重衡量病情轻重，拒收重症，拒收重症转嫁门转嫁门、急诊急诊，改变改变人力人力结构结构，诊疗诊疗科、項組合科、項組合虚报虚报、浮报浮报42病种付费与临床路径管理策略临床路径的概念 临床路径是指医生、护士及其他专业临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。4343病种付费与临床路径管理策略 20072007年美国心脏学会应用临床路径的效果分析：年美国心脏学会应用临床路径的效果分析：降低平均住院日（降低平均住院日（ALOSALOS）与死亡率；）与死亡率；提高病人对服务的满意；提高病人对服务的满意；提高医院的知名度与病人流量；提高医院的知名度与病人流量；在经济效益上能够达到每个符合路径病人节省在经济效益上能够达到每个符合路径病人节省一千美元的效果。一千美元的效果。4444病种付费与临床路径管理策略 临床路径的应用发现临床路径的应用发现 规范诊疗行为规范诊疗行为 降低平均住院日降低平均住院日 保证医疗质量的同时费用控制保证医疗质量的同时费用控制 增加医疗服务的系统性和完整性增加医疗服务的系统性和完整性 4545病种付费与临床路径管理策略临床路径的应用推广临床路径的应用推广 世界性地开展临床路径经历了世界性地开展临床路径经历了4 4个阶段：个阶段：第一波即美国于第一波即美国于19841984年开始在临床上探索临床路径的应年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在用，继之为澳大利亚和英国在19891989年启用临床路径；年启用临床路径；第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。4646病种付费与临床路径管理策略 台湾在台湾在19951995年推行了健康保险制度，年推行了健康保险制度， 病人医疗费用病人医疗费用由按服务量计费由按服务量计费( (按量计酬制按量计酬制) )的方式计算支付的方式计算支付, ,转为转为总额支付制度总额支付制度, ,最后建立按件计酬制。最后建立按件计酬制。医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，3 34 4年的时间中都取得了很好的效果。年的时间中都取得了很好的效果。我国临床路径探索与实施现状我国临床路径探索与实施现状4747病种付费与临床路径管理策略q 2001 2001以后以后, ,北京、天津、重庆、青岛、成都等国北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。的研究和试点工作。q 特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。的广泛关注。4848病种付费与临床路径管理策略20032003年以来我国不同区域开展临床路径工作的医院分布年以来我国不同区域开展临床路径工作的医院分布所在区域所在区域医院数量医院数量百分比百分比累计百分比累计百分比华北地区华北地区292915.115.115.115.1东北地区东北地区15157.87.822.922.9华东地区华东地区696935.935.958.958.9华中地区华中地区383819.819.878.678.6西南地区西南地区10105.25.283.983.9西北地区西北地区7 73.63.687.587.5华南地区华南地区242412.512.5100.0100.04949病种付费与临床路径管理策略20032003年以来实施年以来实施3030个病种以上的医院分布情况个病种以上的医院分布情况区域区域 医院名称医院名称 病种数量病种数量（个）（个）持续时间持续时间（年）（年）华北地华北地区区 山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院40406 6山西省晋城市人民医院山西省晋城市人民医院 56 56 1 1山西省运城市中心医院山西省运城市中心医院 1801801 1东北地东北地区区黑龙江省大庆油田总医院龙南黑龙江省大庆油田总医院龙南医院医院1631633 3华东地华东地区区上海市第六人民医院上海市第六人民医院1161161 1浙江省台州医院浙江省台州医院41414 4江西省上饶市肿瘤医院江西省上饶市肿瘤医院5757 3 3 山东省烟台毓璜顶医院山东省烟台毓璜顶医院50503 3山东省济宁医学院附属医院山东省济宁医学院附属医院 48485 5华中地华中地区区河南省焦作市第二人民医院河南省焦作市第二人民医院30302 2河南省新乡医学院第一附属医河南省新乡医学院第一附属医院院30303 3河南省信阳市第六人民医院河南省信阳市第六人民医院 30302 2湖北中医学院附属襄樊市中医湖北中医学院附属襄樊市中医院院 69695 5湖南省人民医院湖南省人民医院 38385 5湖南省中南大学湘雅医院湖南省中南大学湘雅医院40407 7西南地西南地区区四川大学华西医院四川大学华西医院 33 33 1111华南地华南地区区 广东省中医院广东省中医院83835 55050病种付费与临床路径管理策略n陈竺、晓伟部长重要批示陈竺、晓伟部长重要批示n陈竺部长陈竺部长： 制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定临临床路径规范床路径规范框架的条件和时机已经成熟。框架的条件和时机已经成熟。 n晓伟副部长晓伟副部长：临床路径：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。成败，事关大局。”n医药卫生体制五项重点改革医药卫生体制五项重点改革20092009年工作安排年工作安排n公立医院改革工作安排明确提出：公立医院改革工作安排明确提出：制定制定100100种常见疾病临床路径并在全种常见疾病临床路径并在全国国102102家医院开展试点工作家医院开展试点工作n全国临床路径管理试点工作会议全国临床路径管理试点工作会议n晓伟副部长晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮：医院管理的第三次浪潮目前形势：领导高度重视51病种付费与临床路径管理策略n试点工作目标试点工作目标1616个个省（市），省（市），8686家家医院，医院，112112个个病种病种n试点医院遴选原则：试点医院遴选原则：东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性1616个公立医院改革国家重点联系城市个公立医院改革国家重点联系城市n组织管理组织管理卫生部和省级卫生行政部门卫生部和省级卫生行政部门临床路径技术审核专家组临床路径技术审核专家组各试点医院及试点科室各试点医院及试点科室n实施步骤实施步骤启动、实施、中期评估、总结启动、实施、中期评估、总结工作部署情况 管理试点工作52病种付费与临床路径管理策略制定下发试点工作方案并遴选试点医院53病种付费与临床路径管理策略n成立卫生部临床路径技术审核专家委员会1010位位中国工程院及科学院院士中国工程院及科学院院士2222个个临床专家组临床专家组1 1个综合组个综合组护理专业组护理专业组54病种付费与临床路径管理策略单病种质量标准单病种质量标准与费用控制的标准与费用控制的标准 医疗费用的医疗费用的支付制度支付制度监控力度监控力度激励机制激励机制 管理病种管理病种覆盖面覆盖面影响影响因素因素5555病种付费与临床路径管理策略单病种质量与费用管理单病种质量与费用管理TextTextTextTextTextTextTextTextTextText(1) (1) 医院领导的观念转医院领导的观念转变是关键变是关键 (3) (3) 领导体系的完善和专领导体系的完善和专职机构的设立是保障职机构的设立是保障 (4) (4) 以医疗质量为中心以医疗质量为中心的制度建设是基础的制度建设是基础(8) (8) 合理的病人分流保合理的病人分流保障连续性医疗是降低障连续性医疗是降低控制费用的有效途径控制费用的有效途径(7) (7) 科学的评价和有效科学的评价和有效的激励机制是动力的激励机制是动力(6) (6) 动态的质量监督机动态的质量监督机制是质量提高的保障制是质量提高的保障(5) (5) 科学地成本测算与科学地成本测算与合理的费用标准制定合理的费用标准制定是中心环节是中心环节(2) (2) 医疗保险支付方式的医疗保险支付方式的改变和医疗市场的压力改变和医疗市场的压力是费用控制的动力是费用控制的动力主要主要影响因素影响因素和关键环节和关键环节5656病种付费与临床路径管理策略 （1 1）可行性分析）可行性分析 （2 2）建立专门组织领导机构；）建立专门组织领导机构； （3 3）对现行医疗服务进行回顾性分析和总结）对现行医疗服务进行回顾性分析和总结 （4 4）确定实施病种制定和落实配套措施；）确定实施病种制定和落实配套措施； （5 5）制定临床路径草案与评价标准，）制定临床路径草案与评价标准， （6 6）相关人员培训，全员思想发动；）相关人员培训，全员思想发动； （7 7）先行试点，由点到面；）先行试点，由点到面； （8 8）监督实施，结果评价）监督实施，结果评价( (定性与定量评价相结合定性与定量评价相结合) ) （9 9）实施工作方案和临床路径的修订）实施工作方案和临床路径的修订 （10)10)实施推广实施推广5757病种付费与临床路径管理策略临床路径医疗质量管理模式的开发、实施是一个系统性临床路径医疗质量管理模式的开发、实施是一个系统性工程，需要医院领导的重视，医院及社区卫生机构各职工程，需要医院领导的重视，医院及社区卫生机构各职能部门的协调配合，相关科室的积极参与，同时还需要能部门的协调配合，相关科室的积极参与，同时还需要相关的激励约束措施。相关的激励约束措施。临床路径医疗质量管理模式开发实施的过程如下：临床路径医疗质量管理模式开发实施的过程如下：5858病种付费与临床路径管理策略1.1.领导重视，健全组织领导重视，健全组织 领导的重视是医疗质量管理模式成功实施的关键，健全的管理组织是领导的重视是医疗质量管理模式成功实施的关键，健全的管理组织是医疗质量管理模式顺利实施的保证。因此，医院领导应明确表明对实施医疗质量管理模式顺利实施的保证。因此，医院领导应明确表明对实施医疗质量管理模式的态度和立场，并积极主动成立以医院院长等领导为医疗质量管理模式的态度和立场，并积极主动成立以医院院长等领导为首的医院医疗质量管理领导组织、相关职能科室领导为主的指导协调组首的医院医疗质量管理领导组织、相关职能科室领导为主的指导协调组织、临床科室相关医护人员为主的医疗质量管理模式实施组织以及医院织、临床科室相关医护人员为主的医疗质量管理模式实施组织以及医院医疗质量管理模式评价组织。医疗质量管理模式评价组织。 同时，分别成立临床路径实施和评价小组，负责收集基础信息、分同时，分别成立临床路径实施和评价小组，负责收集基础信息、分析和确定病种、制定以及修改技术路径、全程监控等工作。析和确定病种、制定以及修改技术路径、全程监控等工作。5959病种付费与临床路径管理策略2.2.舆论宣传，更新观念舆论宣传，更新观念 现代医疗质量为一种现代医疗质量为一种“大质量观。它主要强调工作效率、医疗费大质量观。它主要强调工作效率、医疗费用是否合理，以及社会对医院整体服务功能评价的满意程度。医院员用是否合理，以及社会对医院整体服务功能评价的满意程度。医院员工，尤其是广大医护人员对医疗质量管理模式的了解、熟识程度对管工，尤其是广大医护人员对医疗质量管理模式的了解、熟识程度对管理模式的顺利、卓有成效的实施具有重要影响。理模式的顺利、卓有成效的实施具有重要影响。 因而，要采取多种教育手段和形式，加大对管理模式的宣传力度，因而，要采取多种教育手段和形式，加大对管理模式的宣传力度，使广大医院员工对临床路径医疗质量管理模式有一个正确客观的认识。使广大医院员工对临床路径医疗质量管理模式有一个正确客观的认识。6060病种付费与临床路径管理策略3.3.理顺关系，明确的职责理顺关系，明确的职责 在实施临床路径医疗质量管理过程中，不能单纯依靠医院一方的努力，而要求卫生在实施临床路径医疗质量管理过程中，不能单纯依靠医院一方的努力，而要求卫生行政部门、医保部门、物价部门多方协调配合。卫生行政部门在出台相应政策法规的行政部门、医保部门、物价部门多方协调配合。卫生行政部门在出台相应政策法规的同时，要加大宣传教育，强化医院资源配置，同时，严格执行和监管考核力度，做到同时，要加大宣传教育，强化医院资源配置，同时，严格执行和监管考核力度，做到令行禁止，对拒不执行者给以处罚。令行禁止，对拒不执行者给以处罚。 医保部门要及时转变医保支付方式，变后付制为预付制，同时加强与医院和物价医保部门要及时转变医保支付方式，变后付制为预付制，同时加强与医院和物价部门的联系，科学核算医疗费用。部门的联系，科学核算医疗费用。 物价部门要及时调整医疗器械、药品的价格，控制医院用品价格的不合理增长，物价部门要及时调整医疗器械、药品的价格，控制医院用品价格的不合理增长，当由于原料等不可控因素导致费用增长时，要及时与医保部门及医院联系，确保医疗当由于原料等不可控因素导致费用增长时，要及时与医保部门及医院联系，确保医疗服务价格限价的合理性。可以通过提高管理水平和科学技术水平，严格控制成本支出，服务价格限价的合理性。可以通过提高管理水平和科学技术水平，严格控制成本支出，变变“粗放式粗放式”管理为管理为“精细化精细化”管理。管理。 在医院内部，实施临床路径医疗质量管理过程中，同样，不能单纯依靠某部门单在医院内部，实施临床路径医疗质量管理过程中，同样，不能单纯依靠某部门单方面的努力，而要临床科室、医务科、社区合作部和下属社区卫生服务机构全员行动方面的努力，而要临床科室、医务科、社区合作部和下属社区卫生服务机构全员行动起来，各司其责，密切配合，才能使单病种医疗质量管理模式顺利实施。起来，各司其责，密切配合，才能使单病种医疗质量管理模式顺利实施。6161病种付费与临床路径管理策略4.4.范医疗行为范医疗行为医疗质量管理模式应突出诊疗规范，强调合理诊断、医疗质量管理模式应突出诊疗规范，强调合理诊断、合理治疗、合理收费。合理治疗、合理收费。因此，首先要在单病种诊疗规范的基础上，对每一病因此，首先要在单病种诊疗规范的基础上，对每一病例进行疾病病种、病情程度、治疗方法、平均住院日例进行疾病病种、病情程度、治疗方法、平均住院日和医疗费用标准化的医疗质量管理、控制和评价。建和医疗费用标准化的医疗质量管理、控制和评价。建立适合的临床路径。立适合的临床路径。6262病种付费与临床路径管理策略患患者者入入院院准准入入标标准准CP实实施小施小组组修修 订订CP指指导导小小组组信息反信息反馈馈不入不入CP进进入入CP按按CP流流程程实实施施诊诊疗计疗计划划变变异分析异分析退退出出CP继继续续CP出出院院临床路径标准化诊疗流程临床路径标准化诊疗流程6363病种付费与临床路径管理策略0123v确定病种诊断标准。确定病种诊断标准。v成本测算：目前可以采取两种测算办法（两个定价方式）：成本测算：目前可以采取两种测算办法（两个定价方式）：A.A.制定临床路径，按路径内容依照现在各项医疗服务价格累制定临床路径，按路径内容依照现在各项医疗服务价格累加。加。B.B.制定临床路径，全成本测算定价。制定临床路径，全成本测算定价。5 5 5 5、科学评估病种费用标准、科学评估病种费用标准、科学评估病种费用标准、科学评估病种费用标准64病种付费与临床路径管理策略续续65病种付费与临床路径管理策略6.6.控制控制和规范药物使用规范药物使用 药品使用目标管理方案药品使用目标管理方案 围术期抗菌药物用药方案围术期抗菌药物用药方案 抗菌药物分线管理方案抗菌药物分线管理方案 控制药品使用比例，严格执行抗菌药物分级使用与管理制控制药品使用比例，严格执行抗菌药物分级使用与管理制 度度。 （医务处、院感办和医疗专家组进行全面质量检查排第（医务处、院感办和医疗专家组进行全面质量检查排第1 1位的抗菌药物、用量前位的抗菌药物、用量前1010位医师用药诊治病例）位医师用药诊治病例） 重点清理靠更换名称、改变剂型所谓重点清理靠更换名称、改变剂型所谓“新药新药”。 坚持临床合理用药三项监控公示通报制度坚持临床合理用药三项监控公示通报制度 （单品种用药总量、单品种用药总量、 医师用药情况监控、医师合理用药评价通报等）医师用药情况监控、医师合理用药评价通报等） 66病种付费与临床路径管理策略7.7.强化监管，提高执行力强化监管，提高执行力v定期组织有关科室有计划地进行综合质量检查，及时发放单病种定期组织有关科室有计划地进行综合质量检查，及时发放单病种每日费用跟踪调查表，随时了解相关病种的费用变动情况，实行每日费用跟踪调查表，随时了解相关病种的费用变动情况，实行动态监控，定期考核限价病种的入院人数、平均住院天数、平均动态监控，定期考核限价病种的入院人数、平均住院天数、平均药品费用、单病种材料支出比率、单病种检查项目所占比率、治药品费用、单病种材料支出比率、单病种检查项目所占比率、治疗有效率、手术切口甲级愈合率（适用于手术病种）等指标，进疗有效率、手术切口甲级愈合率（适用于手术病种）等指标，进行单病种质量管理效果评价。行单病种质量管理效果评价。67病种付费与临床路径管理策略8.8.加强监督，严查违章事件加强监督，严查违章事件v设立举报电话，聘请社会监督员，定期听取意见和建议，设立举报电话，聘请社会监督员，定期听取意见和建议，随时接受各方面的咨询、投诉。建立并严格落实出院病随时接受各方面的咨询、投诉。建立并严格落实出院病人回访制度，及时收集患者的反馈信息并在全院及时进人回访制度，及时收集患者的反馈信息并在全院及时进行通报。行通报。9.9.严格考核，严肃处理严格考核，严肃处理 医院将单病种限价实施情况与个人考核直接挂钩，对检查医院将单病种限价实施情况与个人考核直接挂钩，对检查结果按照医院医疗质量奖惩办法和有关规定与科室或当事结果按照医院医疗质量奖惩办法和有关规定与科室或当事人兑现。人兑现。68病种付费与临床路径管理策略10.10.建立评价指标体系建立评价指标体系 本着安全、有效、方便、价廉的医疗服务目标，服务质量可以用服本着安全、有效、方便、价廉的医疗服务目标，服务质量可以用服务的功能性、经济性、安全性、时间性、舒适性、文明性六个质量特性务的功能性、经济性、安全性、时间性、舒适性、文明性六个质量特性来描述。因此医疗质量管理可以通过对上述六个方面来进行度量评价。来描述。因此医疗质量管理可以通过对上述六个方面来进行度量评价。 对临床路径质量评价法根据疾病及其合并症、并发症的治疗效果和对临床路径质量评价法根据疾病及其合并症、并发症的治疗效果和管理方案，建立以病种治疗转归、平均住院日、医疗费用、患者满意度管理方案，建立以病种治疗转归、平均住院日、医疗费用、患者满意度为主的医疗质量评价指标体系和计算机管理系统，采用逐个病例与同种为主的医疗质量评价指标体系和计算机管理系统，采用逐个病例与同种疾病标准对照比较。进行医疗诊断、治疗质量、医疗费用消耗和工作效疾病标准对照比较。进行医疗诊断、治疗质量、医疗费用消耗和工作效率的综合评价。率的综合评价。 在此基础上，进入临床路径管理的病种的数量和质量加以评估，一在此基础上，进入临床路径管理的病种的数量和质量加以评估，一方面通过单个病例的评价统计分析对医院各科室进行评价；另一方面可方面通过单个病例的评价统计分析对医院各科室进行评价；另一方面可进行病种、病情严重程度以及医疗费用消耗的病种质量评价。进行病种、病情严重程度以及医疗费用消耗的病种质量评价。 6969病种付费与临床路径管理策略手术患者的临床路径实施效果评价：手术患者的临床路径实施效果评价： 预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。非手术患者的临床路径实施效果评价：非手术患者的临床路径实施效果评价： 病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。健康教育知晓情况、患者满意度等。7070病种付费与临床路径管理策略u由于医院的结构特点和医疗行为的过程特点，在环节质量由于医院的结构特点和医疗行为的过程特点，在环节质量管理过程中呈现繁多的质量控制链、控制点，每个控制点管理过程中呈现繁多的质量控制链、控制点，每个控制点具有各不相同的质量特性因此医疗环节质量管理是医疗质具有各不相同的质量特性因此医疗环节质量管理是医疗质量管理全过程中，最为复杂、难度最大也是最为重要的关量管理全过程中，最为复杂、难度最大也是最为重要的关键所在。键所在。u主要在于对医务人员的操作行为进行评价，强调质量监控主要在于对医务人员的操作行为进行评价，强调质量监控体系的健全与否，标准在于考核医疗程序是否与标准操作体系的健全与否，标准在于考核医疗程序是否与标准操作程序相符合，同时倾向于对医疗行为的适宜性进行评价。程序相符合，同时倾向于对医疗行为的适宜性进行评价。71病种付费与临床路径管理策略住院临床指标：住院临床指标：包括包括5 5类指标类指标( (见下图见下图) )。每类指标又分为监测指标和参考指标，。每类指标又分为监测指标和参考指标，利用利用住院病案首页住院病案首页现有数据可以统计的指标列为现有数据可以统计的指标列为“监监测指标测指标”，利用，利用住院病案首页住院病案首页现有数据目前尚不能统现有数据目前尚不能统计的指标列为计的指标列为“参考指标参考指标”。72病种付费与临床路径管理策略u住院总死亡率住院总死亡率u不同入院情况患者住院死亡率不同入院情况患者住院死亡率u住院患者出院住院患者出院3131天因相同或天因相同或 相关疾病非计划再住院率相关疾病非计划再住院率u非计划重返手术室发生率非计划重返手术室发生率u医院感染总发生率医院感染总发生率u择期手术患者并发症发生率择期手术患者并发症发生率u住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率u住院总死亡率住院总死亡率u手术部位感染总发生率手术部位感染总发生率u外科手术前外科手术前0.5-2.00.5-2.0小时预防性小时预防性 使用抗菌药物比例使用抗菌药物比例u医疗事故发生率医疗事故发生率u医疗纠纷发生率医疗纠纷发生率监测指标监测指标参考指标参考指标73病种付费与临床路径管理策略落点在中心线一侧连续出现落点在中心线一侧连续出现3-3n在中心一侧出现连续k点的概率为：74病种付费与临床路径管理策略绘制绘制 y y值值控制图控制图75病种付费与临床路径管理策略绘制选控图绘制选控图76病种付费与临床路径管理策略u制作鱼刺图首先要分析问题原因制作鱼刺图首先要分析问题原因/ /结构：结构：A A、针对问题点，选择层别方法、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测等）。（如人机料法环测等）。B B、分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）、分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。C C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。D D、分析选取、分析选取重要因素。重要因素。E E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 77病种付费与临床路径管理策略 临床路径变异的分析（正、负变异）临床路径变异的分析（正、负变异）病人需求病人需求退退 出出系系 统统医护人员医护人员疾病转归疾病转归术后使用止痛药术后使用止痛药术前使用抗生素术前使用抗生素关节肿胀推迟出院关节肿胀推迟出院增加化验检查增加化验检查增加换药增加换药未作部分术前常规检查未作部分术前常规检查 推迟出院推迟出院提前出院提前出院乙肝表明抗原阳性乙肝表明抗原阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性改变治疗方式改变治疗方式双休日不排手术双休日不排手术双休日不作检查双休日不作检查放射检查没排上放射检查没排上周日不办理出院周日不办理出院图图1 1 临床路径管理变异因果分析临床路径管理变异因果分析未开放射检查单未开放射检查单提前安排手术提前安排手术提前准备手术提前准备手术未及时安排手术未及时安排手术检查单未及时归档检查单未及时归档术后未及时换药术后未及时换药医师未及时完成入院接诊医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天术后静滴抗生素超过三天变异变异7878病种付费与临床路径管理策略11.11.建立激励约束机制建立激励约束机制 建立内部激励约束机制，根据指标评价的好坏作为科室建立内部激励约束机制，根据指标评价的好坏作为科室医疗质量管理系数，直接与医务人员的绩效和薪酬挂钩，医疗质量管理系数，直接与医务人员的绩效和薪酬挂钩，临床路径管理开展较好的科室对科室主任给予重赏。临床路径管理开展较好的科室对科室主任给予重赏。 建立外部激励约束机制，将临床路径医疗质量管理纳入建立外部激励约束机制，将临床路径医疗质量管理纳入卫生行政部门对医院的评估体系之中，并将其作为质量改卫生行政部门对医院的评估体系之中，并将其作为质量改进的决策依据和经费核算的依据之一。进的决策依据和经费核算的依据之一。7979病种付费与临床路径管理策略我我们们需需要要建建立立一一个个有有效效率率有有效效益益的的医医院院，一一个个让让老老百百姓姓明明白白、放放心心、满满意意的的医医院院，一一个个在在医医疗疗过过程程中中感感受受良良好好，价价格格能能够够理理解解的的医院。医院。80病种付费与临床路径管理策略 谢 谢！81病种付费与临床路径管理策略