第三十五章第三十五章 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物n 概述概述n第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素n第二节第二节 盐皮质激素盐皮质激素n第三节第三节 促皮质素及皮质激素抑制药促皮质素及皮质激素抑制药2021/4/261概述概述n肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物。可分为三类：总称，属甾体类化合物。可分为三类：盐皮质激素盐皮质激素，由球状带分泌，有醛固酮和去氧，由球状带分泌，有醛固酮和去氧皮质酮等。皮质酮等。糖皮质激素糖皮质激素，由束状带合成和分泌，有氢化可由束状带合成和分泌，有氢化可的松和可的松等，其分泌和生成受促皮质素的松和可的松等，其分泌和生成受促皮质素（ACTH）调节。调节。性激素，由网状带所分泌，少量。性激素，由网状带所分泌，少量。n临床常用的皮质激素是指糖皮质激素。临床常用的皮质激素是指糖皮质激素。2021/4/262概述概述n【化学结构及构效关系】肾上腺皮质激【化学结构及构效关系】肾上腺皮质激素的基本结构为甾核，构效关系非常密素的基本结构为甾核，构效关系非常密切。切。2021/4/263第一节糖皮质激素第一节糖皮质激素 糖皮质激素糖皮质激素作用广泛而复杂作用广泛而复杂，且随剂量，且随剂量不同而变化。不同而变化。n生理情况生理情况：主要影响物质代谢过程；：主要影响物质代谢过程；n应激状态应激状态：使机体适应内外变化所产生：使机体适应内外变化所产生 的强烈刺激；的强烈刺激；n超生理剂量超生理剂量：抗炎、抗免疫、抗休克等：抗炎、抗免疫、抗休克等药理作用。药理作用。2021/4/264【体内过程】【体内过程】n吸收：口服、注射均可吸收。吸收：口服、注射均可吸收。n分布：约有分布：约有90%以上与血浆蛋白结合，其中以上与血浆蛋白结合，其中77%与皮质激素转运蛋白（与皮质激素转运蛋白（CBG）结合，）结合， CBG在肝中合成，肝、肾病时在肝中合成，肝、肾病时CBG合成减少，合成减少，可使游离型激素增多。可使游离型激素增多。n消除：主要在肝中代谢灭活，肝药酶诱导剂可加消除：主要在肝中代谢灭活，肝药酶诱导剂可加速其灭活，需增加激素用量。但速其灭活，需增加激素用量。但可的松和泼尼松可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而起效，在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而起效，故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松或故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松或泼尼松龙。泼尼松龙。2021/4/265【药理作用】【药理作用】1、对代谢的影响、对代谢的影响n糖代谢糖代谢增加肝糖原、肌糖原含量并增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖升高血糖。n蛋白质代谢蛋白质代谢促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成，久用可致生，久用可致生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等。口愈合延缓等。n脂肪代谢脂肪代谢 大剂量长期使用可增高血浆胆固醇，激活四肢皮下大剂量长期使用可增高血浆胆固醇，激活四肢皮下的脂酶，使皮下脂肪分解，重新分布于面部、胸、背及臀部，的脂酶，使皮下脂肪分解，重新分布于面部、胸、背及臀部，形成向心性肥胖形成向心性肥胖。n核酸代谢核酸代谢 以上对各种代谢的影响，均通过敏感组织中的核以上对各种代谢的影响，均通过敏感组织中的核酸代谢来实现。酸代谢来实现。n水和电解质代谢水和电解质代谢 有较弱的盐皮质激素的作用有较弱的盐皮质激素的作用，能潴钠排钾。，能潴钠排钾。增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素，故可利尿。可引起低血钙，增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素，故可利尿。可引起低血钙，长期应用可致骨质脱钙。长期应用可致骨质脱钙。2021/4/266【药理作用】【药理作用】2、允许作用、允许作用n糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用。条件，称为允许作用。n例如可增加儿茶酚胺的血管收缩作用和例如可增加儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高糖素的血糖升高作用。胰高糖素的血糖升高作用。2021/4/267【药理作用】【药理作用】3、 抗炎作用抗炎作用n糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等所引起的炎症。理、化学、生理、免疫等所引起的炎症。n炎症早期炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状改善红、肿、热、痛等症状。n炎症后期炎症后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，肉芽组织生成，防止糖连及瘢痕形成，减轻后遗症防止糖连及瘢痕形成，减轻后遗症。n但必须注意但必须注意，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应更是组织修复的重要过程。因此，糖皮质后期的反应更是组织修复的重要过程。因此，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体的防激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，运用不当，可致感染扩散、阻碍创口愈合。御功能，运用不当，可致感染扩散、阻碍创口愈合。2021/4/268【药理作用】【药理作用】4、免疫抑制与抗过敏作用、免疫抑制与抗过敏作用n1、对免疫系统的抑制作用：对免疫过程、对免疫系统的抑制作用：对免疫过程的许多环节均有抑制作用。的许多环节均有抑制作用。 n2、抗过敏作用：减少过敏介质的产生。、抗过敏作用：减少过敏介质的产生。5、抗休克、抗休克 n常用于严重休克，特别是常用于严重休克，特别是感染中毒性休感染中毒性休克克的治疗。的治疗。2021/4/269【药理作用】【药理作用】 6、其他作用、其他作用退热退热血液与造血系统：三增一减血液与造血系统：三增一减中枢神经系统：提高中枢神经系统的兴中枢神经系统：提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠等，偶可奋性，出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常。大剂量对儿童能致惊厥。诱发精神失常。大剂量对儿童能致惊厥。骨骼：抑制成骨细胞的活力，可导致骨骨骼：抑制成骨细胞的活力，可导致骨质疏松。质疏松。2021/4/2610n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/252024/9/25Wednesday, September 25, 2024n10、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/252024/9/252024/9/259/25/2024 12:00:55 PMn11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2024/9/252024/9/252024/9/25Sep-2425-Sep-24n12、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2024/9/252024/9/252024/9/25Wednesday, September 25, 2024n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/252024/9/252024/9/252024/9/259/25/2024n14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。25 九月九月 20242024/9/252024/9/252024/9/25n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月九月 242024/9/252024/9/252024/9/259/25/2024n16、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/252024/9/2525 September 2024n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/252024/9/252024/9/252024/9/25【临床应用】【临床应用】1、严重感染或炎症、严重感染或炎症严重急性感染严重急性感染：中毒性感染或同时伴有休克者，在：中毒性感染或同时伴有休克者，在应用有效的抗菌药物治疗感染的同时，可用皮质激应用有效的抗菌药物治疗感染的同时，可用皮质激素作辅助治疗，增加机体对有害物质的耐受性。素作辅助治疗，增加机体对有害物质的耐受性。 病毒性感染一般不用激素，因用后可减低机体病毒性感染一般不用激素，因用后可减低机体的防御能力反使感染扩散而加剧。但对严重病毒感的防御能力反使感染扩散而加剧。但对严重病毒感染也有缓解症状的作用。染也有缓解症状的作用。抗炎治疗及防止某些炎症后遗症抗炎治疗及防止某些炎症后遗症： 如炎症发生的重如炎症发生的重要器官，在损伤和修复过程中可产生粘连和疤痕，要器官，在损伤和修复过程中可产生粘连和疤痕，引起严重功能障碍，如早期应用皮质激素可防止后引起严重功能障碍，如早期应用皮质激素可防止后遗症发生。遗症发生。 对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎，应用后也可迅速消炎止痛、防止角膜特异性眼炎，应用后也可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和疤痕粘连的发生。混浊和疤痕粘连的发生。2021/4/2612【临床应用】【临床应用】2、自身免疫性疾病及过敏性疾病、自身免疫性疾病及过敏性疾病（1）自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：风湿热、风湿性心肌炎、风湿性风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、结节性动脉周围及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性贫血和肾病综合征等炎、皮肌炎、自身免疫性贫血和肾病综合征等应用皮质应用皮质激素后可缓解症状激素后可缓解症状。一般采用综合疗法，不宜单用，以。一般采用综合疗法，不宜单用，以免引起不良反应。免引起不良反应。（2）过敏性疾病：过敏性疾病：荨麻疹、枯草热、血清热、血管神经荨麻疹、枯草热、血清热、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等，应性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等，应以肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗，以肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗，病情严重或无效病情严重或无效时，可用皮质激素辅助治疗时，可用皮质激素辅助治疗，能抑制原，能抑制原-抗体反应反致抗体反应反致的组织损害和炎症过程。的组织损害和炎症过程。（3）器官移植手术后的排异反应器官移植手术后的排异反应。2021/4/2613【临床应用】【临床应用】3、抗休克治疗、抗休克治疗n感染中毒性休克感染中毒性休克，在有效的抗菌药物治疗下，在有效的抗菌药物治疗下，可及早、短时间突击使用大剂量皮质激素，见可及早、短时间突击使用大剂量皮质激素，见效后即停药；效后即停药；n过敏性休克，皮质激素为次选药，可与首选药过敏性休克，皮质激素为次选药，可与首选药肾上腺素合用；肾上腺素合用；n心原性休克，须结合病因治疗；心原性休克，须结合病因治疗；n低血容量性休克，在补液补电解质或输血后效低血容量性休克，在补液补电解质或输血后效果不佳者，可合用超大剂量的皮质激素。果不佳者，可合用超大剂量的皮质激素。2021/4/2614【临床应用】【临床应用】4、血液病、血液病可用于急性淋巴细胞性白血病、再生可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等的治疗，但停药后易复发。过敏性紫癜等的治疗，但停药后易复发。5、局部应用、局部应用对接触性皮炎、湿疹、肛门搔痒、对接触性皮炎、湿疹、肛门搔痒、牛皮癣等都有疗效。宜用氢化可的松、泼尼松牛皮癣等都有疗效。宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松。对天疱疮及剥脱性皮炎等严重病龙或氟轻松。对天疱疮及剥脱性皮炎等严重病例仍需全身用药。例仍需全身用药。6、替代疗法、替代疗法用于急、慢性肾上腺皮质功能减退用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾上腺危象）、脑垂体前叶功能减退症（包括肾上腺危象）、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后作替代疗法。及肾上腺次全切除术后作替代疗法。2021/4/2615【不良反应】【不良反应】 1、长期大量应用引起的不良反应、长期大量应用引起的不良反应消化系统并发症消化系统并发症使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。对少数患十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。者可诱发胰腺炎或脂肪肝。诱发或加重感染诱发或加重感染因皮质激素抑制机体防御功能所致。因皮质激素抑制机体防御功能所致。长期应用常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，特别是长期应用常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，特别是在原有疾病已使抵抗力降低如肾病综合征者更易产生。在原有疾病已使抵抗力降低如肾病综合征者更易产生。还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。故结核病患者还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。故结核病患者必要时应并用抗结核药。必要时应并用抗结核药。类肾上腺皮质功能亢进综合征类肾上腺皮质功能亢进综合征因物质代谢和水盐代谢因物质代谢和水盐代谢紊乱所致，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、紊乱所致，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿等。停药后痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿等。停药后可自行消退，必要时采取对症治疗，如应用降压药、降可自行消退，必要时采取对症治疗，如应用降压药、降糖药、氯化钾、低盐、低糖、高蛋白饮食等。糖药、氯化钾、低盐、低糖、高蛋白饮食等。2021/4/26161、长期大量应用引起的不良反应、长期大量应用引起的不良反应心血管系统并发症心血管系统并发症长期应用可引起高血压和长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等与激素等与激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。骨质疏松多见于儿童、老人和绝经妇泄有关。骨质疏松多见于儿童、老人和绝经妇女，严重者可有自发性骨折。因抑制生长素分女，严重者可有自发性骨折。因抑制生长素分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。对孕泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。对孕妇偶可引起畸胎。妇偶可引起畸胎。其他精神失常其他精神失常。有精神病或癫痫病史者禁用。有精神病或癫痫病史者禁用或慎用。或慎用。2021/4/26172、停药反应、停药反应医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全： 长期应用尤其是连日给药的病人，长期应用尤其是连日给药的病人，减量过快或突然停药时，可引起减量过快或突然停药时，可引起肾上肾上腺皮质萎缩和机能不全腺皮质萎缩和机能不全。如遇到严重。如遇到严重应激情况如感染、创伤、手术时可能应激情况如感染、创伤、手术时可能发生发生肾上腺危象肾上腺危象，如恶心、呕吐、乏，如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。力、低血压、休克等，需及时抢救。 停用激素后垂体分泌停用激素后垂体分泌ACTH的功的功能需经能需经35个月才恢复；肾上腺皮个月才恢复；肾上腺皮质对质对ACTH起反应机能的恢复约需起反应机能的恢复约需69个月或更久。个月或更久。反跳现象反跳现象下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶肾上腺皮质肾上腺皮质CRHACTH皮质激素皮质激素（）（）（）（）2021/4/2618【禁忌证】【禁忌证】n曾患或现患严重精神病和癫痫曾患或现患严重精神病和癫痫n活动性消化性溃疡病活动性消化性溃疡病n新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期，角膜溃疡新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期，角膜溃疡n肾上腺皮质功能亢进症肾上腺皮质功能亢进症n严重高血压，糖尿病、孕妇严重高血压，糖尿病、孕妇n抗菌药不能控制的感染如水痘、麻疹、霉菌感染抗菌药不能控制的感染如水痘、麻疹、霉菌感染等等n病情危重的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不病情危重的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。2021/4/2619【用法及疗程】【用法及疗程】1.大剂量突击疗法大剂量突击疗法n用于严重中毒性感染及各种休克。用于严重中毒性感染及各种休克。2.一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法n用于结缔组织病和肾病综合征等。早晨用于结缔组织病和肾病综合征等。早晨一次给药，此时正值激素正常分泌高峰，一次给药，此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。对肾上腺皮质功能的抑制较小。3.小剂量替代疗法小剂量替代疗法2021/4/2620第二节第二节 盐皮质激素盐皮质激素n醛固酮（醛固酮（aldosterone） 和去氧皮质酮和去氧皮质酮（desoxycortone）属盐皮质激。它们属盐皮质激。它们有明显的有明显的潴钠排钾潴钠排钾作用。它们对维持机作用。它们对维持机体正常水、电解质代谢起着重要作用。体正常水、电解质代谢起着重要作用。其糖皮质激素样作用较弱，仅为可的松其糖皮质激素样作用较弱，仅为可的松的的1/3。主要用于慢性皮质功能减退症主要用于慢性皮质功能减退症，纠正水、电解质紊乱，恢复水、电解质纠正水、电解质紊乱，恢复水、电解质的平衡。的平衡。2021/4/2621第三节促皮质素及皮质激素第三节促皮质素及皮质激素抑制药抑制药一、促皮质素（一、促皮质素（ACTH）n是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。它是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。它的合成和分泌是垂体前叶在下丘脑促皮质素释的合成和分泌是垂体前叶在下丘脑促皮质素释放激素（放激素（CRH）的作用下，在腺垂体嗜碱细胞的作用下，在腺垂体嗜碱细胞内进行的。糖皮质激素对下丘脑及垂体前叶起内进行的。糖皮质激素对下丘脑及垂体前叶起着长负反馈作用，抑制着长负反馈作用，抑制CRH及及ACTH的分泌。的分泌。在生理情况下，下丘脑、垂体和肾上腺三者处在生理情况下，下丘脑、垂体和肾上腺三者处于相对的动态平衡中，于相对的动态平衡中，ACTH缺乏，将引起肾缺乏，将引起肾上腺皮质萎缩、分泌功能减退。上腺皮质萎缩、分泌功能减退。ACTH还有控还有控制本身释放的短负反馈调节。制本身释放的短负反馈调节。2021/4/2622一、促皮质素一、促皮质素nACTH口服后在胃内被胃蛋白酶破坏而失效，口服后在胃内被胃蛋白酶破坏而失效，只能注射应用。其主要作用是促进糖皮质激素只能注射应用。其主要作用是促进糖皮质激素分泌，但只有在皮质功能完好时方能发挥治疗分泌，但只有在皮质功能完好时方能发挥治疗作用。一般在给药后作用。一般在给药后2小时，皮质才开始分泌小时，皮质才开始分泌氢化可的松。氢化可的松。n临床用于临床用于诊断诊断脑垂体前叶脑垂体前叶-肾上腺皮质功能水肾上腺皮质功能水平及平及长期使用皮质激素的停药前后，以防止发长期使用皮质激素的停药前后，以防止发生皮质功能不全。生皮质功能不全。由于由于ACTH易引起过敏反应易引起过敏反应（因临床应用制剂来自牛、羊、猪垂体），现（因临床应用制剂来自牛、羊、猪垂体），现已少用。已少用。2021/4/2623二、皮质激素抑制药二、皮质激素抑制药n可代替外科的肾上腺皮质切除术可代替外科的肾上腺皮质切除术n临床常用的有米托坦和美替拉酮。临床常用的有米托坦和美替拉酮。2021/4/2624n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/252024/9/25Wednesday, September 25, 2024n10、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/252024/9/252024/9/259/25/2024 12:00:56 PMn11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2024/9/252024/9/252024/9/25Sep-2425-Sep-24n12、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2024/9/252024/9/252024/9/25Wednesday, September 25, 2024n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/252024/9/252024/9/252024/9/259/25/2024n14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。25 九月九月 20242024/9/252024/9/252024/9/25n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月九月 242024/9/252024/9/252024/9/259/25/2024n16、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/252024/9/2525 September 2024n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/252024/9/252024/9/252024/9/25谢谢大家谢谢大家2021/4/2625