术前合并术前合并二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄患者患者非心脏手术非心脏手术麻醉麻醉n二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的病因学和病理生理学病因学和病理生理学机制机制n二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的临床表现与诊断临床表现与诊断n二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的治疗治疗n合并二尖瓣狭窄患者合并二尖瓣狭窄患者围术期管理围术期管理目目 录录病因学和病理生理学机制病因学和病理生理学机制n风湿病，初次感染风湿病，初次感染35年内出现临床病变年内出现临床病变n102020年后逐渐出现衰弱的症状，如疲劳和劳力年后逐渐出现衰弱的症状，如疲劳和劳力性呼吸困难性呼吸困难n先天性二尖瓣狭窄畸形先天性二尖瓣狭窄畸形病因学和病理生理学机制病因学和病理生理学机制病因学和病理生理学机制病因学和病理生理学机制二尖瓣狭窄的临床表现与诊断二尖瓣狭窄的临床表现与诊断临床表现临床表现症状症状 多在瓣口面积多在瓣口面积小于小于1.5cm2 (中度狭窄）时出现明中度狭窄）时出现明显症状。显症状。n呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 主要为肺的顺应性降低所致主要为肺的顺应性降低所致 日常活动出现呼吸困难日常活动出现呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水肿急性肺水肿二尖瓣狭窄的临床表现与诊断二尖瓣狭窄的临床表现与诊断临床表现临床表现症状症状n咳嗽咳嗽 夜间睡眠夜间睡眠/劳动后劳动后 干咳干咳 并发支气管炎或肺部感染，咳黏液样或脓痰并发支气管炎或肺部感染，咳黏液样或脓痰二尖瓣狭窄的临床表现与诊断二尖瓣狭窄的临床表现与诊断临床表现临床表现症状症状n咯血咯血 痰中带血或血痰：与支气管炎、肺部感染和肺充血或毛痰中带血或血痰：与支气管炎、肺部感染和肺充血或毛 细血管破裂有关细血管破裂有关 大量咯血：左房压力突然增高，致支气管静脉破裂出血大量咯血：左房压力突然增高，致支气管静脉破裂出血 粉红色泡沫痰：毛细血管破裂，急性肺水肿粉红色泡沫痰：毛细血管破裂，急性肺水肿二尖瓣狭窄的临床表现与诊断二尖瓣狭窄的临床表现与诊断临床表现临床表现症状症状n声音嘶哑声音嘶哑 左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经， 左侧声带麻痹可致声音嘶哑（称左侧声带麻痹可致声音嘶哑（称Ortner综合征）综合征）二尖瓣狭窄的临床表现与诊断二尖瓣狭窄的临床表现与诊断临床表现临床表现症状症状n胸痛胸痛 15%的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现 肥大的右心室壁张力増高，心排血量降低致右心室缺血肥大的右心室壁张力増高，心排血量降低致右心室缺血 经二尖瓣分离术或扩张术后可缓解经二尖瓣分离术或扩张术后可缓解二尖瓣狭窄的临床表现与诊断二尖瓣狭窄的临床表现与诊断n心脏听诊，日常工作中有在做吗？心脏听诊，日常工作中有在做吗？n你会做吗？你会做吗？n有几个听诊区，分别在哪里？有几个听诊区，分别在哪里？n二尖瓣狭窄患者二尖瓣狭窄患者听诊听诊最显著的杂音是怎样的？最显著的杂音是怎样的？二尖瓣狭窄的临床表现与诊断二尖瓣狭窄的临床表现与诊断二尖瓣狭窄的临床表现与诊断二尖瓣狭窄的临床表现与诊断二尖瓣狭窄的临床表现与诊断二尖瓣狭窄的临床表现与诊断临床表现临床表现体征体征n心脏体征心脏体征 心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限，呈递增型，局限 性，左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤性，左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤n其他体征其他体征 二尖瓣面容二尖瓣面容，两颧呈紫红色，口唇轻度，两颧呈紫红色，口唇轻度发绀，发绀，四肢末梢四肢末梢 也可见发绀也可见发绀 颈动脉搏动明显，表明存在严重肺动脉高压颈动脉搏动明显，表明存在严重肺动脉高压二尖瓣狭窄的临床表现与诊断二尖瓣狭窄的临床表现与诊断二尖瓣狭窄的诊断二尖瓣狭窄的诊断n听诊：听诊：心尖区隆隆样舒张期杂音心尖区隆隆样舒张期杂音nX线和心电图：线和心电图：左心房扩大左心房扩大 n超声心动图超声心动图 初步诊断初步诊断明确诊断明确诊断二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查nX线平片线平片 左房增大左房增大 肺动脉高压时表现为肺动脉段凸出，中心肺动脉肺动脉高压时表现为肺动脉段凸出，中心肺动脉 扩张及外周肺动脉纤细扩张及外周肺动脉纤细二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查n超声学表现超声学表现 M型超声型超声可见左房扩大，二尖瓣前叶可见左房扩大，二尖瓣前叶EF斜率减斜率减50m mm/s， 前叶呈方形波，后叶与前叶呈同向运动，特异性强前叶呈方形波，后叶与前叶呈同向运动，特异性强 ， 但属定性诊断但属定性诊断 二维超声二维超声二尖瓣开放幅度小及瓣口面积变小是超声诊断二尖瓣开放幅度小及瓣口面积变小是超声诊断 二尖瓣狭窄的最主要依据之一二尖瓣狭窄的最主要依据之一 二尖瓣口面积二尖瓣口面积1.5cmz为为轻度轻度；1.0cm2 为为中度中度；1. 0cm2为为重度重度二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查n心电图心电图 二尖瓣型二尖瓣型P波波 P波时限波时限延长延长（0.12s或以上），并呈或以上），并呈双峰双峰，第一峰代表右，第一峰代表右心房的激动，第二峰代表左心房的激动。心房的激动，第二峰代表左心房的激动。 心心房颤动房颤动 左房增大左房增大二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查 肺动脉高压肺动脉高压 可伴有可伴有右心室肥厚右心室肥厚或或右束支传导阻滞右束支传导阻滞的心电图表现的心电图表现 （右侧胸前导联的（右侧胸前导联的QRS波群呈波群呈qR或或QR型型，T波波倒置或双向倒置或双向）二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查n心血管及冠状动脉造影心血管及冠状动脉造影 单纯二尖瓣狭窄一般不需要单纯二尖瓣狭窄一般不需要 考虑介入或手术治疗须进一步明确瓣膜损害程度考虑介入或手术治疗须进一步明确瓣膜损害程度主要征象：主要征象： 心室舒张期：在二尖瓣口区域可见圆形或椭圆形边缘清心室舒张期：在二尖瓣口区域可见圆形或椭圆形边缘清 楚的楚的 圆顶状圆顶状充盈缺损充盈缺损，是较严重的二尖瓣狭窄征象，是较严重的二尖瓣狭窄征象 心室收缩期：见造影剂逆流入左房，大量逆流常难以发心室收缩期：见造影剂逆流入左房，大量逆流常难以发 现并存的二尖瓣狭窄征象现并存的二尖瓣狭窄征象二尖瓣狭窄的治疗二尖瓣狭窄的治疗一、内科治疗一、内科治疗n避免剧烈体力活动，定期复查避免剧烈体力活动，定期复查n预防及治疗风湿活动预防及治疗风湿活动 预防链球菌感染、风湿热复发、感染性心内膜炎预防链球菌感染、风湿热复发、感染性心内膜炎 苄星青霉素苄星青霉素G120万万U U，im,q4wim,q4w，长期甚至终生使用，长期甚至终生使用二尖瓣狭窄的治疗二尖瓣狭窄的治疗n大咯血大咯血 坐位，用镇静剂、利尿剂降低肺静脉压坐位，用镇静剂、利尿剂降低肺静脉压n急性肺水肿处理急性肺水肿处理n心心房颤动易诱发房颤动易诱发心心力衰竭力衰竭 洋地黄制剂洋地黄制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 抗凝治疗抗凝治疗二尖瓣狭窄的治疗二尖瓣狭窄的治疗n右心衰竭右心衰竭 限制钢盐，用洋地黄制剂，慎用利尿剂限制钢盐，用洋地黄制剂，慎用利尿剂n抗凝治疗抗凝治疗 出现栓塞情况时，除一般治疗外，可用抗凝出现栓塞情况时，除一般治疗外，可用抗凝 治疗或血栓溶解疗法治疗或血栓溶解疗法n经皮穿刺导管球囊扩张成形术经皮穿刺导管球囊扩张成形术二尖瓣狭窄的治疗二尖瓣狭窄的治疗二尖瓣狭窄的外科治疗二尖瓣狭窄的外科治疗n二尖瓣置换术二尖瓣置换术 解除或减轻血流从左房进人左心室的梗阻，改善心脏解除或减轻血流从左房进人左心室的梗阻，改善心脏 和肺循环的血流动力学和肺循环的血流动力学围术期管理围术期管理一、术前评估、术前准备与围术期风险判断一、术前评估、术前准备与围术期风险判断n重点了解重点了解 二尖瓣口面积二尖瓣口面积 是否合并肺动脉高压是否合并肺动脉高压 有无房颤及左房血栓有无房颤及左房血栓 心功能心功能 凝血功能是否正常凝血功能是否正常围术期管理围术期管理二、麻醉方法与麻醉药物选择二、麻醉方法与麻醉药物选择n麻醉方法麻醉方法 对腰麻和硬膜外麻醉的扩血管效应非常敏感对腰麻和硬膜外麻醉的扩血管效应非常敏感 硬膜外麻醉由于交感阻滞的起效时间较长，优于腰麻硬膜外麻醉由于交感阻滞的起效时间较长，优于腰麻 重症患者选择全麻，便于血流动力学监测和调控重症患者选择全麻，便于血流动力学监测和调控围术期管理围术期管理n麻醉药物麻醉药物 氯胺酮氯胺酮交感兴奋作用交感兴奋作用 泮库溴铵可引起心动过速泮库溴铵可引起心动过速 吸入麻醉药可引起血管扩张或者引起交界性心律从而吸入麻醉药可引起血管扩张或者引起交界性心律从而 丧失有效的心房收缩，吸入麻醉药中氟烷可能是最丧失有效的心房收缩，吸入麻醉药中氟烷可能是最 佳选择，因为它可以减缓心率并且扩血管效应最弱，佳选择，因为它可以减缓心率并且扩血管效应最弱， 但是其他的吸入麻醉药也能安全地使用但是其他的吸入麻醉药也能安全地使用围术期管理围术期管理n术中心动过速术中心动过速 加深麻醉，使用阿片类药物加深麻醉，使用阿片类药物 受体阻滞剂受体阻滞剂n当房颤和室性心率当房颤和室性心率 地尔硫草或地高辛地尔硫草或地高辛围术期管理围术期管理n突然的室上速导致血流动力学恶化突然的室上速导致血流动力学恶化 电转复电转复n缩血管药物，缩血管药物，去氧肾上腺素去氧肾上腺素优于麻黄碱优于麻黄碱n术前用药原则术前用药原则 在不影响患者呼吸、循环功能的前提下镇静，避免在不影响患者呼吸、循环功能的前提下镇静，避免 患者发生心动过速，使用患者发生心动过速，使用东莨菪碱东莨菪碱而非阿托品而非阿托品围术期管理围术期管理三、术中监测与血流动力学管理三、术中监测与血流动力学管理n遵循原则遵循原则 预防术中心动过速，一旦出现立即处埋预防术中心动过速，一旦出现立即处埋 维持左心室的前负荷并避免加重肺循环淤血维持左心室的前负荷并避免加重肺循环淤血 避免增加肺动脉压力和损害右心室功能避免增加肺动脉压力和损害右心室功能围术期管理围术期管理 二尖瓣狭窄的血流动力学参数二尖瓣狭窄的血流动力学参数围术期管理围术期管理n心动过速的预防治疗是围术期管理的要点心动过速的预防治疗是围术期管理的要点n过快的心率缩短舒张充盈的时间过快的心率缩短舒张充盈的时间，要在缩短的舒，要在缩短的舒张时间内维持前负荷，必须加大跨膜的血流速度，张时间内维持前负荷，必须加大跨膜的血流速度，从而导致房室间跨膜压差的增加从而导致房室间跨膜压差的增加围术期管理围术期管理n焦虑引起的心动过速焦虑引起的心动过速 小量的镇痛药或苯二氮草类药物小量的镇痛药或苯二氮草类药物n过度镇静过度镇静 低通气，低氧血症和高碳酸血症，肺动脉高压低通气，低氧血症和高碳酸血症，肺动脉高压n监护和吸氧监护和吸氧n术前控制心率的药物术前控制心率的药物 如洋地黄、如洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和胺碘酮受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和胺碘酮 等围术期继续使用等围术期继续使用围术期管理围术期管理n术中根据需要增加术中根据需要增加受体阻滞剂和钙通道阻滞剂受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的用量，尤其是心房颤动伴室率增快者的用量，尤其是心房颤动伴室率增快者n房性快速性心律失常引起血流动力学紊乱房性快速性心律失常引起血流动力学紊乱 电复律电复律围术期管理围术期管理n对梗阻固定的左心室充盈障碍患者，对梗阻固定的左心室充盈障碍患者，维持前负荷维持前负荷是麻醉管理的另一个重要目标是麻醉管理的另一个重要目标 补充失血、避免因深麻醉引起的血管扩张补充失血、避免因深麻醉引起的血管扩张 有创血流动力学监测可使麻醉医生在维持适当前负有创血流动力学监测可使麻醉医生在维持适当前负 荷的同时避免液体治疗过量，从而避免肺淤血荷的同时避免液体治疗过量，从而避免肺淤血 肺动脉导管技术肺动脉导管技术 TEE围术期管理围术期管理四、合并二尖瓣狭窜患者的容量管理四、合并二尖瓣狭窜患者的容量管理n治疗二尖瓣狭窄患者的低血压存在着矛盾治疗二尖瓣狭窄患者的低血压存在着矛盾n患者常规使用利尿药，但低血容量不是引起低血压的元患者常规使用利尿药，但低血容量不是引起低血压的元凶，因此对补充容量的治疗，其效果通常是不满意的凶，因此对补充容量的治疗，其效果通常是不满意的n使用血管收缩药治疗轻度外周血管扩张是可以接受的，使用血管收缩药治疗轻度外周血管扩张是可以接受的，但必须注意他们可引起肺血管收缩和损害右心功能。应但必须注意他们可引起肺血管收缩和损害右心功能。应首选带有正性肌力作用的药物如多巴胺、麻黄碱和肾上首选带有正性肌力作用的药物如多巴胺、麻黄碱和肾上腺素，而不是单纯血管收缩药腺素，而不是单纯血管收缩药围术期管理围术期管理五、术中意外事件的诊断与处理五、术中意外事件的诊断与处理 n对于对于心动过速心动过速要积极处理，尽量保持窦性心率要积极处理，尽量保持窦性心率n保证一定的保证一定的前负荷前负荷n通过动脉置管、心电图监测、肺动脉导管、通过动脉置管、心电图监测、肺动脉导管、TEE等，对术中意外事件及时发现及时处理等，对术中意外事件及时发现及时处理围术期管理围术期管理六、合并重度二尖瓣狭窄患者围术期管理指南六、合并重度二尖瓣狭窄患者围术期管理指南n基本的血流动力学管理目标基本的血流动力学管理目标 保持窦性心律和避免心动过速保持窦性心律和避免心动过速 避免心排血量的急剧增加、低血容量和容避免心排血量的急剧增加、低血容量和容 量超负荷量超负荷目目 的的围术期管理围术期管理n充分的血流动力学监测充分的血流动力学监测 直接的动脉内测压、肺动脉压或直接的动脉内测压、肺动脉压或TEETEE 过度积极的液体替代易于引起重症患者肺水肿过度积极的液体替代易于引起重症患者肺水肿监监 测测围术期管理围术期管理 严密监测肺动脉压严密监测肺动脉压 二尖瓣狭窄患者二尖瓣狭窄患者PCWP反映跨瓣压梯度而不是左室舒张末反映跨瓣压梯度而不是左室舒张末压压 维持窦性心律患者维持窦性心律患者PCWP波形上可见明显的波形上可见明显的a波和下行的波和下行的y波波 中心静脉波明显的中心静脉波明显的cvcv表示继发的三尖瓣反流表示继发的三尖瓣反流 窦性心律的患者典型如电图表现可见窦性心律的患者典型如电图表现可见P波切迹波切迹围术期管理围术期管理n患者对腰麻和硬膜外麻醉的扩血管效应敏感患者对腰麻和硬膜外麻醉的扩血管效应敏感n硬膜外麻醉交感阻滞的起效时间较长，优于腰麻硬膜外麻醉交感阻滞的起效时间较长，优于腰麻n术前、术中注意控制心室率，避免使用可引起心术前、术中注意控制心室率，避免使用可引起心动过速的药物，尽量维持窦性心律动过速的药物，尽量维持窦性心律n避免肺水肿，维持前、后负荷和心肌收缩力避免肺水肿，维持前、后负荷和心肌收缩力n通常选择阿片类药物为主通常选择阿片类药物为主麻醉选择麻醉选择 Thank You THANK YOU