肩关节解剖2021/3/251肩关节概述广义的肩关节由盂肱关节、第2肩关节、肩锁关节、喙突锁骨间机制、肩胛胸廓关节和胸锁关节6个关节所共同组成。狭义的肩关节指盂肱关节。2021/3/252盂肱关节由肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关节因肱骨头的面积远远地大于关节盂的面积，且韧带薄弱、关节囊松弛，故盂肱关节是人体中运动范围最大、最灵活的关节。2021/3/253第2肩关节喙突肩峰弓与肩峰下滑液囊之间的机能关节。构成：肱骨大结节、腱板、肩峰下滑液囊、肩峰、喙肩韧带、喙突。喙突肩峰弓有防止肱骨头向上方移动及滑轮作用。肩峰下滑液囊的机能是缓冲压力。2021/3/254肩锁关节由肩峰与锁骨远端部所构成的半关节由关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌腱附着部和喙锁韧带（锥状韧带及斜方韧带）等组织连接而成。有时关节内亦有软骨盘。2021/3/255喙突锁骨间机制也称为第2肩锁关节，支持肩锁关节。由喙锁骨韧带来保持肩锁关节，支撑肩胛骨，产生锁骨与肩胛骨间的运动传导。此韧带也与肩胛间与锁骨的形成角度的负变化有关。2021/3/256肩胛胸廓关节肩胛骨与胸璧之间并无关节，但在功能上可视为肩胛骨与胸廓结合的机能关节，位置为第2肋至第7肋骨。肩胛前间隙为位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜及胸壁间的狭窄间隙，肩胛骨即沿此间隙而活动。此间隙又被前锯肌分为彼此独立的前后两个间隙。后肩胛前间隙位于覆盖肩胛下肌的肩胛下筋膜及前锯肌之间，是腋窝的直接延续，该处充填有大量疏松蜂窝组织，腋窝脓肿可蔓延此间隙。在此间隙内有肩胛下动脉及其分支、肩胛下静脉、肩胛下神经及胸背神经通行。前肩胛前间隙位于覆盖前锯肌前面的筋膜和贴附于胸壁外面的筋膜之间，是各方向均密闭的是隙，其间充填以板样蜂窝组织，可保证肩胛骨沿胸壁活动。2021/3/257胸锁关节由胸骨与锁骨的近端部所构成的鞍状关节，关节内有关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一肋骨间所形成，被关节囊及韧带围绕固定，其中包括胸锁前、后韧带以及与对侧锁骨相连的锁骨内韧带。胸锁两骨之间有软骨盘，有减少肩肱关节活动时对胸骨的震荡，制止锁骨向内滑脱和调节关节旋转活动的功能。胸锁关节参与肩部的各项活动。2021/3/258肩关节的组成骨韧带肌肉血管神经（略）2021/3/259骨肱骨锁骨肩胛骨2021/3/25102021/3/2511韧带盂肱关节的韧带主要有喙肩韧带、盂肱韧带、喙肱韧带、喙锁韧带2021/3/2512喙肩韧带：是肩关节上部的屏障，把肩峰下滑囊与肩锁关节分开。上臂抬高时，肱骨大结节位于喙肩弓（喙肩韧带与肩峰）的下部，成为肱骨头外展的支点。喙肩弓下部的滑囊和附近疏松结缔组织，有利于浅深两层肌肉的滑动。切除此韧带后对肩关节活动影响不大。盂肱韧带：盂肱韧带为关节囊前壁的增厚部。起于肱骨解剖颈的前下部，向上、内止于关节盂上结节和关节盂唇。分为盂肱上、中、下三个韧带，处于关节囊的内面，有约束肩肱关节外旋的作用。其中以肱中韧带最为重要，如该韧带缺如，则关节囊的前壁薄弱而易产生关节脱位。2021/3/2513喙肱韧带：起于肩胛骨喙突的外缘，止于肱骨大小结节，为悬吊肱骨头的韧带。肱骨外旋时韧带纤维伸展，有约束肱骨外旋的作用。肱骨内旋时韧带纤维短缩，有阻止肱骨头脱位的作用。喙锁韧带：为联系锁骨与肩胛骨喙突的韧带，起于喙突，止于锁骨外端下缘。当锁骨旋转活动时，此韧带延长，上肢外展时，有适应肩锁关节20活动范围的功能。 喙锁韧带是稳定肩锁关节的重要结构，当肩锁关节脱位手术整复时，此韧带必须修复。2021/3/2514肌肉肩部：三角肌、冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、肩胛下肌颈背部：斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、背阔肌胸部：胸大肌、胸小肌、前锯肌上臂部：喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌2021/3/2515三角肌起点：锁骨外侧段、肩峰和肩胛冈。止点：肱骨的三角肌粗隆。功能：使肩关节外展。神经支配：腋神经（C56）2021/3/2516冈上肌起点：冈上窝内侧 2/3 的骨面止点：肱骨大结节上部 肌束向外通过肩峰之下和喙肩韧带（）的下方, 跨越肩关节， 移行为短而扁平的肌腱（），止于肱骨大结节上部功能：使肩关节外展。神经支配：肩胛上神经2021/3/2517冈下肌位置：位于冈下窝，小圆肌上方。起点：冈下窝的骨面止点：肱骨大结节中部功能：使肩关节旋外。神经支配：肩胛上神经2021/3/2518小圆肌位置：位于冈下窝，冈下肌的下方。起点：肩胛骨外侧缘后面 止点：肱骨大结节下部功能：使肩关节旋外。神经支配：腋神经（C56）2021/3/2519大圆肌位置：位于小圆肌的下方。起点：肩胛骨的外侧缘和下角。止点：肱骨小结节嵴。功能：使肩关节后伸、内收和旋内。神经支配：肩胛下神经（C56）2021/3/2520肩胛下肌位置：位于肩胛骨的前面。起点：肩胛下窝。止点：肱骨小结节。功能：使肩关节内收和旋内。神经支配：肩胛下神经（C56）2021/3/2521斜方肌起点：上项线、枕外隆凸、项韧带，第七颈椎棘突、全部胸椎棘突及其棘上韧带；止点：锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈；功能：上部肌束收缩可上提肩胛骨，下部肌束收缩使肩胛骨下降，全肌收缩使肩胛骨向脊柱靠拢。神经支配：副神经2021/3/2522肩胛提肌部位: 在胸锁乳突肌和斜方肌深面。 起点: 第14颈椎横突。 止点: 肩胛骨内侧角(上角)和内侧缘上部。功能: 近固定使肩胛骨上提和下回旋。远固定一侧收缩,使头颈向同侧侧屈、后伸和下回旋。 两侧收缩，使颈伸直。支配神经:C3、C4和肩胛背神经。2021/3/2523菱形肌部位：斜方肌深层。起点：第6、7颈椎和第14胸椎棘突。止点：肩胛骨内侧缘。功能：近固定时，使肩胛骨上提、后缩和下回旋。远固定时，两侧收缩，使脊柱胸段伸。支配神经: 肩胛背神经和T25前支。2021/3/2524背阔肌起点：躯干背部（7-12胸肋棘突、胸腰筋膜、髂嵴和下3-4肋）止点：肱骨结节内侧下方。功能： 内收、内旋、后伸肱骨，攀爬时拉起肢体，并可辅助吸气。神经支配：胸背神经2021/3/2525胸大肌起点：锁骨内侧半，胸骨和第16肋软骨，肌束向外侧集中止点：肱骨大结节嵴功能：近固定，收缩时，可使肩关节内收、旋内和屈。远固定，拉躯干向手臂靠拢。神经支配：胸内、外侧神经2021/3/2526胸小肌部位：胸大肌深面起点：第35肋骨止点：肩胛骨的喙突功能：拉肩胛骨向前下方，当肩胛骨固定时，可上提肋以助吸气神经支配：胸内侧神经2021/3/2527前锯肌部位：位于胸廓的外侧皮下，上部为胸大肌和胸小肌所遮盖。起点：有多个起点，起于19肋骨的外侧面，分割到三组手指般大小的区域。止点：在肩胛骨的内侧和下角的前面。功能：近固定时，使肩胛骨前伸；下部肌纤维收缩可使肩胛骨下降和上回旋。远固定时，可提肋助吸气。2021/3/2528喙肱肌起点：肩胛骨喙突。止点：肱骨内侧1/2（与三角肌止点对应）。功能:近固定时，使肩关节屈曲、内收。支配：肌皮神经2021/3/2529肱二头肌起点：长头-肩胛骨盂上结节；短头-喙突止点：桡骨粗隆功能：屈肘关节，长头协助屈肩关节，使前臂旋后支配：肌皮神经2021/3/2530肱三头肌起点：长头肩胛骨盂下结节；外侧头起自肱骨桡神经沟的外上方；内侧头起自肱骨桡神经沟的内下方止点：尺骨鹰嘴功能：伸肘关节，伸肩关节支配：桡神经2021/3/2531特殊结构肩袖四边孔与三边孔肩袖间隙2021/3/2532肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成主要功能：维持肩关节的稳定性、保证肩关节的运动。冈上肌-外展；冈下肌小圆肌-外旋；肩胛下肌-内旋及内收。2021/3/2533肩胛下肌冈上肌冈下肌小圆肌2021/3/2534肩袖是肩关节活动的解剖弱点，不仅要保持关节的稳定，同时还要完成关节活动，与肩峰紧贴，容易受到摩擦损伤。尤其是冈上肌更易损伤。冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。2021/3/2535三边孔与四边孔四边孔：上界：小圆肌，下界：大圆肌，内侧界：肱三头肌长头，外侧界：肱骨。下方三边孔内侧三边孔2021/3/2536穿行结构四边孔：腋神经，旋肱后血管；下方三边孔：桡神经；内侧三边孔：旋肩胛动脉2021/3/2537四边孔综合征：旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压后所引起的一临床症候群。主要表现是肩臂外侧的感觉障碍和三角肌功能受限2021/3/2538肩袖间隙肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成的解剖间隙被称为肩袖间隙（rotator interval， RI）2021/3/2539RI的位置与结构形态RI是冈上肌肌腱前缘与肩胛下肌腱上缘在肩关节前方形成的三角形间隙，其前方为喙肩韧带和喙突的钩部所遮挡。切除喙肩韧带和喙突钩部，即可暴露其下方的RI结构。组成RI的结构包括：喙肱韧带、盂肱上韧带和肩前方关节囊的一部分。其中有肱二头肌长头腱和喙突穿行。2021/3/2540RI的临床意义喙肱韧带是RI中的主要结构，研究认为，RI中存在上盂肱韧带上盂肱韧带/喙肱韧带复合体喙肱韧带复合体。此复合体为肩关节前方维持稳定的主要结构。该复合体在肩关节内收位时，对于限制肩外旋和肱骨头下移具有明显作用，而在肩外展位时限制作用减弱。由于RI结构有限制肱骨头下移作用，损伤时，会出现肩关节的下方不稳，临床上表现为陷窝征（sulcus sign）：肩关节内收位时向远端牵拉患侧上肢，由于RI损伤致使肱骨头明显下移，在肩峰与肱骨头之间形成陷窝。RI是桥接冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的结构，一旦发生损伤，会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的合力作用减弱，肱骨头固定于肩盂上的力量下降，导致盂肱关节松弛。2021/3/2541RI的临床意义肩外展位时被动内旋肩关节，RI会与前方的喙突尖部发生撞击。因此，在RI损伤后由于局部出血、炎症反应， 通过喙突撞击试验（即模拟上述的撞击机制），会诱发患肩前方疼痛，此即喙突撞击征阳性。Neer等通过对63例新鲜尸体肩关节标本的研究发现，CHL（喙肱韧带）在肩关节外旋时紧张；并且在病理状态下CHL有不同程度的挛缩变性。Omari等在手术治疗25例原发性冻结肩患者中，发现CHL挛缩是冻结肩的主要病理变化，通过手术松解挛缩的CHL结构，可以明显的缓解疼痛和改善肩关节活动度。因此，对于保守治疗无效的、症状严重的肩周炎患者可以通过松解RI结构，切除挛缩的CHL，可以取得较为满意的疗效。2021/3/2542Thank you!2021/3/2543