华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室鼻鼻 出出 血血 Epistaxis 概念：概念： 是一种临床是一种临床是一种临床是一种临床常见鼻部症状常见鼻部症状常见鼻部症状常见鼻部症状。可由鼻腔鼻窦疾病引起，。可由鼻腔鼻窦疾病引起，。可由鼻腔鼻窦疾病引起，。可由鼻腔鼻窦疾病引起，也可由全身疾病引起。也可由全身疾病引起。也可由全身疾病引起。也可由全身疾病引起。 发生于任何年龄、时间、季节。程度轻重不一。发生于任何年龄、时间、季节。程度轻重不一。发生于任何年龄、时间、季节。程度轻重不一。发生于任何年龄、时间、季节。程度轻重不一。 华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室1 1 、局部病因、局部病因、局部病因、局部病因vv外伤外伤外伤外伤：鼻骨骨折，鼻腔鼻窦外伤或手术。上颌窦：鼻骨骨折，鼻腔鼻窦外伤或手术。上颌窦：鼻骨骨折，鼻腔鼻窦外伤或手术。上颌窦：鼻骨骨折，鼻腔鼻窦外伤或手术。上颌窦 穿穿穿穿 刺冲洗，剧烈咳嗽，擤鼻过重及挖鼻过刺冲洗，剧烈咳嗽，擤鼻过重及挖鼻过刺冲洗，剧烈咳嗽，擤鼻过重及挖鼻过刺冲洗，剧烈咳嗽，擤鼻过重及挖鼻过 深。深。深。深。l l 经鼻腔插管麻醉、插鼻饲管。经鼻腔插管麻醉、插鼻饲管。经鼻腔插管麻醉、插鼻饲管。经鼻腔插管麻醉、插鼻饲管。l l 颅前窝、颅中窝颅底骨折。颅前窝、颅中窝颅底骨折。颅前窝、颅中窝颅底骨折。颅前窝、颅中窝颅底骨折。vv炎症炎症炎症炎症：非特异性炎症；：非特异性炎症；：非特异性炎症；：非特异性炎症；l l 特异性炎症，鼻真菌病。特异性炎症，鼻真菌病。特异性炎症，鼻真菌病。特异性炎症，鼻真菌病。 病病 因因华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室vv 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤：l l 鼻鼻鼻鼻出血程度，取决于肿瘤的血管丰富程度和表面出血程度，取决于肿瘤的血管丰富程度和表面出血程度，取决于肿瘤的血管丰富程度和表面出血程度，取决于肿瘤的血管丰富程度和表面l l 有无溃有无溃有无溃有无溃 疡疡疡疡。l l 鼻中隔毛细血管瘤（出血性息肉）鼻中隔毛细血管瘤（出血性息肉）鼻中隔毛细血管瘤（出血性息肉）鼻中隔毛细血管瘤（出血性息肉）l l 鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤l l 鼻腔、鼻窦、鼻咽部恶性肿瘤。鼻腔、鼻窦、鼻咽部恶性肿瘤。鼻腔、鼻窦、鼻咽部恶性肿瘤。鼻腔、鼻窦、鼻咽部恶性肿瘤。vv 鼻中隔病变鼻中隔病变鼻中隔病变鼻中隔病变：鼻中隔偏曲，鼻中隔穿孔：鼻中隔偏曲，鼻中隔穿孔：鼻中隔偏曲，鼻中隔穿孔：鼻中隔偏曲，鼻中隔穿孔华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室2 2、全身病因：、全身病因：、全身病因：、全身病因：l l 全身性疾病引起的鼻出血称为症状性鼻出血。全身性疾病引起的鼻出血称为症状性鼻出血。全身性疾病引起的鼻出血称为症状性鼻出血。全身性疾病引起的鼻出血称为症状性鼻出血。l l 包括：包括：包括：包括：血管病变；血管病变；血管病变；血管病变；血液的成份或性质发生改变；血液的成份或性质发生改变；血液的成份或性质发生改变；血液的成份或性质发生改变；血压的变化。血压的变化。血压的变化。血压的变化。vv 高血压和动脉硬化高血压和动脉硬化高血压和动脉硬化高血压和动脉硬化：由于血管和血压的变化，血：由于血管和血压的变化，血：由于血管和血压的变化，血：由于血管和血压的变化，血管的回缩力和收缩力差，鼻出血难以自行停止，出管的回缩力和收缩力差，鼻出血难以自行停止，出管的回缩力和收缩力差，鼻出血难以自行停止，出管的回缩力和收缩力差，鼻出血难以自行停止，出血较剧。血较剧。血较剧。血较剧。vv 血液病血液病血液病血液病：是由于血液的成分或性质发生改变。出：是由于血液的成分或性质发生改变。出：是由于血液的成分或性质发生改变。出：是由于血液的成分或性质发生改变。出血性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病血性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病血性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病血性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病 。这。这。这。这类鼻出血因凝血功能障碍所致。类鼻出血因凝血功能障碍所致。类鼻出血因凝血功能障碍所致。类鼻出血因凝血功能障碍所致。华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室vv静脉压增高静脉压增高静脉压增高静脉压增高：肺气肿、肺心病、二尖瓣狭窄，鼻和鼻咽肺气肿、肺心病、二尖瓣狭窄，鼻和鼻咽肺气肿、肺心病、二尖瓣狭窄，鼻和鼻咽肺气肿、肺心病、二尖瓣狭窄，鼻和鼻咽静脉怒张瘀血，由于剧烈咳嗽或者其他诱因，血管可破静脉怒张瘀血，由于剧烈咳嗽或者其他诱因，血管可破静脉怒张瘀血，由于剧烈咳嗽或者其他诱因，血管可破静脉怒张瘀血，由于剧烈咳嗽或者其他诱因，血管可破裂出血。裂出血。裂出血。裂出血。vv急性发热性传染病急性发热性传染病急性发热性传染病急性发热性传染病：高热、血管发生中毒性损害。：高热、血管发生中毒性损害。：高热、血管发生中毒性损害。：高热、血管发生中毒性损害。vv维生素铁乏营养障碍维生素铁乏营养障碍维生素铁乏营养障碍维生素铁乏营养障碍：血管壁脆性和通透性增加血管壁脆性和通透性增加血管壁脆性和通透性增加血管壁脆性和通透性增加出血。出血。出血。出血。vv风湿热及慢性肝、肾疾病风湿热及慢性肝、肾疾病风湿热及慢性肝、肾疾病风湿热及慢性肝、肾疾病。风湿热患儿鼻中隔前下部常。风湿热患儿鼻中隔前下部常。风湿热患儿鼻中隔前下部常。风湿热患儿鼻中隔前下部常有血管扩张现象。肝硬化引起凝血障碍，尿毒症，有血管扩张现象。肝硬化引起凝血障碍，尿毒症，有血管扩张现象。肝硬化引起凝血障碍，尿毒症，有血管扩张现象。肝硬化引起凝血障碍，尿毒症，肾肾肾肾功能不良功能不良功能不良功能不良内毒素聚积内毒素聚积内毒素聚积内毒素聚积 抑制骨髓造血功能抑制骨髓造血功能抑制骨髓造血功能抑制骨髓造血功能 贫血、出贫血、出贫血、出贫血、出血倾向；血倾向；血倾向；血倾向；加速血小板溶解；加速血小板溶解；加速血小板溶解；加速血小板溶解； 肾性高血压；肾性高血压；肾性高血压；肾性高血压； 血中尿血中尿血中尿血中尿素浓度增加，尿素可以从汗、唾液、鼻分泌物中排出。素浓度增加，尿素可以从汗、唾液、鼻分泌物中排出。素浓度增加，尿素可以从汗、唾液、鼻分泌物中排出。素浓度增加，尿素可以从汗、唾液、鼻分泌物中排出。鼻粘膜溃烂，坏死，发生粘膜下出血。鼻粘膜溃烂，坏死，发生粘膜下出血。鼻粘膜溃烂，坏死，发生粘膜下出血。鼻粘膜溃烂，坏死，发生粘膜下出血。华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室vv 中毒中毒中毒中毒。磷、汞、砷、苯。磷、汞、砷、苯。磷、汞、砷、苯。磷、汞、砷、苯vv 内分泌失调内分泌失调内分泌失调内分泌失调。经前期和月经期，雌激素含量减少，血。经前期和月经期，雌激素含量减少，血。经前期和月经期，雌激素含量减少，血。经前期和月经期，雌激素含量减少，血管扩张，脆性增加，破裂出血。管扩张，脆性增加，破裂出血。管扩张，脆性增加，破裂出血。管扩张，脆性增加，破裂出血。vv 遗传性出血性毛细血管扩张症（遗传性出血性毛细血管扩张症（遗传性出血性毛细血管扩张症（遗传性出血性毛细血管扩张症（OslerOsler氏病氏病氏病氏病） 有家族史有家族史有家族史有家族史 患者在鼻中隔前方、手指尖、鼻尖和舌尖等处有患者在鼻中隔前方、手指尖、鼻尖和舌尖等处有患者在鼻中隔前方、手指尖、鼻尖和舌尖等处有患者在鼻中隔前方、手指尖、鼻尖和舌尖等处有 小动脉及小静脉扩张现象。小动脉及小静脉扩张现象。小动脉及小静脉扩张现象。小动脉及小静脉扩张现象。 鼻中隔前下方粘膜的毛细血管没有鳞状上皮复盖，鼻中隔前下方粘膜的毛细血管没有鳞状上皮复盖，鼻中隔前下方粘膜的毛细血管没有鳞状上皮复盖，鼻中隔前下方粘膜的毛细血管没有鳞状上皮复盖， 容易破裂出血。容易破裂出血。容易破裂出血。容易破裂出血。华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室1 1、确定出血部位、确定出血部位、确定出血部位、确定出血部位 鼻中隔前下鼻中隔前下鼻中隔前下鼻中隔前下鼻腔外侧壁鼻腔外侧壁鼻腔外侧壁鼻腔外侧壁鼻窦鼻窦鼻窦鼻窦2 2、估计出血总量、估计出血总量、估计出血总量、估计出血总量：l l 少量出血不出现任何症状。出血量少量出血不出现任何症状。出血量少量出血不出现任何症状。出血量少量出血不出现任何症状。出血量500ml500ml，有头晕、，有头晕、，有头晕、，有头晕、口渴、乏力、面色苍白。出血量口渴、乏力、面色苍白。出血量口渴、乏力、面色苍白。出血量口渴、乏力、面色苍白。出血量500-1000ml500-1000ml时，有出时，有出时，有出时，有出汗、血压下降、脉溥无力。汗、血压下降、脉溥无力。汗、血压下降、脉溥无力。汗、血压下降、脉溥无力。3 3、判断出血原因、判断出血原因、判断出血原因、判断出血原因 详细询问病史，局部及全身系统检查临床化验。详细询问病史，局部及全身系统检查临床化验。详细询问病史，局部及全身系统检查临床化验。详细询问病史，局部及全身系统检查临床化验。 检查与诊断检查与诊断华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室 一、一般原则：一、一般原则：一、一般原则：一、一般原则：vv 1 1、镇静，常用镇静剂、镇静，常用镇静剂、镇静，常用镇静剂、镇静，常用镇静剂vv 2 2、抗休克治疗、抗休克治疗、抗休克治疗、抗休克治疗。 侧卧吸氧、静脉输液，输血。侧卧吸氧、静脉输液，输血。侧卧吸氧、静脉输液，输血。侧卧吸氧、静脉输液，输血。 检查鼻腔，尽可能明确出血部位，检查鼻腔，尽可能明确出血部位，检查鼻腔，尽可能明确出血部位，检查鼻腔，尽可能明确出血部位， 局部止血处理。局部止血处理。局部止血处理。局部止血处理。治治 疗疗华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室二、局部止血方法二、局部止血方法二、局部止血方法二、局部止血方法：vv 1 1、指压法、指压法、指压法、指压法；vv 2 2、烧灼法：、烧灼法：、烧灼法：、烧灼法：药物：硝酸药物：硝酸药物：硝酸药物：硝酸 、三氯醋酸。不可、三氯醋酸。不可、三氯醋酸。不可、三氯醋酸。不可一次同时烧灼鼻中隔两侧对应处的粘膜，以防穿一次同时烧灼鼻中隔两侧对应处的粘膜，以防穿一次同时烧灼鼻中隔两侧对应处的粘膜，以防穿一次同时烧灼鼻中隔两侧对应处的粘膜，以防穿孔。孔。孔。孔。 电灼；电灼；电灼；电灼； 激光烧灼。激光烧灼。激光烧灼。激光烧灼。vv 3 3、冷冻法：、冷冻法：、冷冻法：、冷冻法：血管阻塞封闭，局部组织使之破血管阻塞封闭，局部组织使之破血管阻塞封闭，局部组织使之破血管阻塞封闭，局部组织使之破坏血管封闭。坏血管封闭。坏血管封闭。坏血管封闭。vv 4 4、局部止血药。、局部止血药。、局部止血药。、局部止血药。华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室vv 5 5、填塞法：、填塞法：、填塞法：、填塞法：在出血部位直接加压使血管闭合。在出血部位直接加压使血管闭合。在出血部位直接加压使血管闭合。在出血部位直接加压使血管闭合。 前鼻孔填塞法：前鼻孔填塞法：前鼻孔填塞法：前鼻孔填塞法：24-4824-48小时，不超过小时，不超过小时，不超过小时，不超过4848小时（小时（小时（小时（2 2天）天）天）天）。可留置。可留置。可留置。可留置5-75-7天。天。天。天。 后鼻孔填塞法。后鼻孔填塞法。后鼻孔填塞法。后鼻孔填塞法。 用可吸收性填塞物填塞。用可吸收性填塞物填塞。用可吸收性填塞物填塞。用可吸收性填塞物填塞。 气束和水束压迫止血。气束和水束压迫止血。气束和水束压迫止血。气束和水束压迫止血。vv 6 6、血管结扎法：、血管结扎法：、血管结扎法：、血管结扎法：颈外动脉结扎：中鼻甲平面以下。颈外动脉结扎：中鼻甲平面以下。颈外动脉结扎：中鼻甲平面以下。颈外动脉结扎：中鼻甲平面以下。vv 7 7、 其他方面：其他方面：其他方面：其他方面：硬化剂注射；介入放射学。硬化剂注射；介入放射学。硬化剂注射；介入放射学。硬化剂注射；介入放射学。 鼻中隔前部鼻中隔前部鼻中隔前部鼻中隔前部 反复出血者，可用硬化剂注射。反复出血者，可用硬化剂注射。反复出血者，可用硬化剂注射。反复出血者，可用硬化剂注射。 颈外颈外颈外颈外A A或颌内动脉栓塞。或颌内动脉栓塞。或颌内动脉栓塞。或颌内动脉栓塞。华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉教研室三、全身药物应用三、全身药物应用三、全身药物应用三、全身药物应用vv 止血剂；止血剂；止血剂；止血剂；止血芳酸，止血敏，立止血止血芳酸，止血敏，立止血止血芳酸，止血敏，立止血止血芳酸，止血敏，立止血vv 维生素；维生素；维生素；维生素；Vit C, Vit K, Vit PVit C, Vit K, Vit P