医疗保险办公室职能与能力(nngl)(nngl)建设民航民航(mnhng)(mnhng)总医院总医院 邵玫邵玫LOGO第一页，共七十页。医保办职能和能力建设目录目录(ml)1 12 23 34 45 5概述医院(yyun)医疗保险办公室医保管理(gunl)应处理好的几个关系体会与分享第二页，共七十页。医保办职能和能力建设 基本(jbn)医疗保险 是为补偿是为补偿(bchng)劳动者因疾病风险造成的经劳动者因疾病风险造成的经济损济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。第三页，共七十页。医保办职能和能力建设 城镇职工基本(jbn)医疗保险制度历史沿革及现状1、1952年开始实行公费医疗。年开始实行公费医疗。2、94年开始年开始“两江两江”医改试点。医改试点。3、97年建立社会统筹年建立社会统筹(tngchu)和个人账户相结合的医疗保障。和个人账户相结合的医疗保障。4、2007年城镇非就业医疗保障制度开始试点。年城镇非就业医疗保障制度开始试点。5、2009年中发年中发6号文件中共中央国务院关于深化医号文件中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见。疗卫生体制改革的意见。到目前全国医疗保险覆盖面已达到到目前全国医疗保险覆盖面已达到97%以上。以上。第四页，共七十页。医保办职能和能力建设北京市基本(jbn)医疗保险体系框架北京市北京市2001年年4月建立了城镇职工基本医月建立了城镇职工基本医疗保险制度，疗保险制度，2003年开始在农村实施新型农年开始在农村实施新型农村合作医疗制度，村合作医疗制度，2007年建立了年建立了“一老一一老一小小”、城镇居民大病医疗保险制度。、城镇居民大病医疗保险制度。截止截止(jizh)到目前，初步形成了以城镇职工基到目前，初步形成了以城镇职工基本本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗村合作医疗。第五页，共七十页。医保办职能和能力建设 医院(yyun)医疗保险办公室定义 医疗保险办公室是执行医疗保险办公室是执行(zhxng)和落实各项医和落实各项医疗保疗保险政策、医疗保险相关制度以及规定，作为险政策、医疗保险相关制度以及规定，作为医院的医保办是执行医疗保险政策有关的前医院的医保办是执行医疗保险政策有关的前沿阵地和窗口。沿阵地和窗口。第六页，共七十页。医保办职能和能力建设管理(gunl)的5W1H126345WhyWho5W1HWhatWhereWhenHow第七页，共七十页。医保办职能和能力建设 医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)办公室是职能部门较明确的业务工作较明确的业务工作(gngzu)范围和相对独立的工范围和相对独立的工作作(gngzu)职权。职权。医院管理的中坚力量。医院管理的中坚力量。医院管理指令畅通运行的枢纽。医院管理指令畅通运行的枢纽。保证医院持续稳定协调发展。保证医院持续稳定协调发展。第八页，共七十页。医保办职能和能力建设职能部门在医院管理(gunl)(gunl)中的作用职能部门是指组织中对下属单位具有计划、组职能部门是指组织中对下属单位具有计划、组织、指挥织、指挥(zhhu)(zhhu)权力的部门。权力的部门。 桥梁枢纽作用作用一参谋助手作用作用二服务作用作用三第九页，共七十页。医保办职能和能力建设 纽带(nidi)和桥梁参保人参保人医院医院经办机构经办机构第十页，共七十页。医保办职能和能力建设参谋(cnmu)和助手追求(zhuqi)规范，健全机制。围绕中心(zhngxn)，强化大局意识。加强学习，强化意识。协助医院做好医保管理工作提出管理建议提供信息第十一页，共七十页。医保办职能和能力建设服务(fw)作用提高(tgo)政策咨询规范(gufn)医疗行为提供基础信息临床业务部门参保人领导第十二页，共七十页。医保办职能和能力建设 医保办的重要性1、担负着整个医院的一医保管理工作的重任。、担负着整个医院的一医保管理工作的重任。2、“医保医保”患者的医疗保障。患者的医疗保障。3、保障、保障(bozhng)医院医保工作正常运转。医院医保工作正常运转。“医保医保”联系着患者与医院的切身利益，作联系着患者与医院的切身利益，作为医院医保的负责人，担负着双方利益的重大为医院医保的负责人，担负着双方利益的重大责任，可以说，没有医保，就没有患者的保责任，可以说，没有医保，就没有患者的保障，那么医院的保障更无从提起。障，那么医院的保障更无从提起。第十三页，共七十页。医保办职能和能力建设人员人员(rnyun)结构结构01知识结构知识结构02学历学历(xul)结构结构03年龄结构年龄结构04医保办公室的组织(zzh)建设第十四页，共七十页。医保办职能和能力建设 知识结构知识结构12345卫生(wishng)经济医保从业人员医疗保险(ylioboxin)医学(yxu)计算机管理信息统计和分析第十五页，共七十页。医保办职能和能力建设 医保办的组织(zzh)结构主管院长主管院长临床临床信息信息药剂药剂医保办医保办病案病案兼管员兼管员第十六页，共七十页。医保办职能和能力建设 医保办的工作(gngzu)内容医保医保办办宣宣传传培培训训目目录录库库农农合合信信息息咨咨询询异异地地审审核核其其他他第十七页，共七十页。医保办职能和能力建设 与医院(yyun)其他工作的关系医保与医政医保与医政医保与物价医保与物价医保与药学医保与药学(yoxu)医保与护理医保与护理医保与医技医保与医技医保与信息医保与信息医保与病案医保与病案第十八页，共七十页。医保办职能和能力建设 医保与医疗(ylio)：医疗质量是医院生存的根本。医疗质量是医院生存的根本。医疗质量管理是不分患者类别。医疗质量管理是不分患者类别。医疗保险政策的制定直接影响医疗服务医疗保险政策的制定直接影响医疗服务(fw)标准、医保标准、医保病人的结算方式、就医途径。病人的结算方式、就医途径。医保管理依托医疗管理，尊重医疗管理。医保管理依托医疗管理，尊重医疗管理。第十九页，共七十页。医保办职能和能力建设 医保与物价(wji)：物价管理与医保管理不可分开。物价管理与医保管理不可分开。两个两个(lin)办公室相互独立、各司其职。办公室相互独立、各司其职。1、工作效率低。、工作效率低。2、内部矛盾多。、内部矛盾多。3、病人满意难。、病人满意难。两个办公室合二为一。互相补台两个办公室合二为一。互相补台第二十页，共七十页。医保办职能和能力建设 医保与药学(yo xu)：1、药品占医疗卫生费用的比例过高，因此，医疗药品占医疗卫生费用的比例过高，因此，医疗保险制度改革必须面对日益增长的药品费用问题。保险制度改革必须面对日益增长的药品费用问题。2、医保费用预付制对药品费用控制提出、医保费用预付制对药品费用控制提出(tch)高要求。高要求。3、使用疗效好、价格低的药物。、使用疗效好、价格低的药物。第二十一页，共七十页。医保办职能和能力建设 医保与护理(hl)1、优质护理服务、优质护理服务(fw)工作，关系到医院、患者的切身工作，关系到医院、患者的切身利益。利益。2、行之有效的护理能够促进康复，减少患者住院、行之有效的护理能够促进康复，减少患者住院时间，从而减少病人的负担，降低医院的成本，减时间，从而减少病人的负担，降低医院的成本，减少医保基金的支出。少医保基金的支出。第二十二页，共七十页。医保办职能和能力建设 医保与医技： 医技科室是临床的一部分，服务于临床，提供诊医技科室是临床的一部分，服务于临床，提供诊断依据。诊断准确率，减少漏诊误诊，推进医疗技断依据。诊断准确率，减少漏诊误诊，推进医疗技术质量，也能减少医保基金的使用。术质量，也能减少医保基金的使用。（）充分认识医技科室的医院建设中的作（）充分认识医技科室的医院建设中的作（）理顺医技科与临床科的关系，谋求共同发（）理顺医技科与临床科的关系，谋求共同发展；展；（）加强医技科室的科学化管理，走内涵发展（）加强医技科室的科学化管理，走内涵发展(fzhn)的道路。的道路。第二十三页，共七十页。医保办职能和能力建设 医保与信息(xnx)1、实现医疗保险的管理信息化，将会大幅度降低、实现医疗保险的管理信息化，将会大幅度降低医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。2、实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管、实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管理系统的自动化作业，医保管理者能动态收集医疗理系统的自动化作业，医保管理者能动态收集医疗情况和信息，变医疗保险的终端情况和信息，变医疗保险的终端(zhndun)管理为医疗保险过管理为医疗保险过程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在问程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在问题，采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管题，采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。理。第二十四页，共七十页。医保办职能和能力建设 医保与病案(bng n)病案为医疗保险费用支付提供可靠依据。病案为医疗保险费用支付提供可靠依据。病案质量管理工作对医疗保险的影响：病案质量管理工作对医疗保险的影响：1、直接影响到病种结算分类、直接影响到病种结算分类(fnli)的准确。的准确。2、有利于医疗保险费用审核、有利于医疗保险费用审核第二十五页，共七十页。医保办职能和能力建设医保政策医保政策(zhngc)的执行者的执行者01医保政策医保政策(zhngc)的制定者的制定者02行动行动(xngdng)的组织者的组织者03绩效的监督者绩效的监督者04医保办职能05信息的采集者和提供者信息的采集者和提供者第二十六页，共七十页。医保办职能和能力建设 政策(zhngc)的执行者第二十七页，共七十页。医保办职能和能力建设 解读解读(jid)能力是医保管理人员必须具备的能力是医保管理人员必须具备的政治素质。政治素质。落实到每个科室、每个人和每一个环节。落实到每个科室、每个人和每一个环节。 政策(zhngc)的执行者第二十八页，共七十页。医保办职能和能力建设 行动(xngdng)的组织者1、组织、组织(zzh)全院医务人员学习全院医务人员学习2、向医保患者进行宣传，解释医保政策、向医保患者进行宣传，解释医保政策3、保证医保政策在医疗服务过程中有效落、保证医保政策在医疗服务过程中有效落实实 第二十九页，共七十页。医保办职能和能力建设组织(zzh)培训岗前培训(pixn)定期培训专项培训分层次、人员(rnyun)、科室第三十页，共七十页。医保办职能和能力建设 宣传(xunchun)医保政策设医保咨询窗口。设医保咨询窗口。在医院显著的位置张贴了医保政策在医院显著的位置张贴了医保政策(zhngc)宣传栏。宣传栏。发放宣传单，规范参保人的就以行为，提高从发放宣传单，规范参保人的就以行为，提高从医性。医性。第三十一页，共七十页。医保办职能和能力建设精心设计、精心组织。精心设计、精心组织。发现问题及时修正。发现问题及时修正。上下联动、内外上下联动、内外(niwi)结合、统一步调、执行到结合、统一步调、执行到位。位。第三十二页，共七十页。医保办职能和能力建设 信息(xnx)的采集者和提供者1、获取有效的信息，要在实践中做到信息、获取有效的信息，要在实践中做到信息及时、准确、真实、完整、有效，保证信息及时、准确、真实、完整、有效，保证信息的时效性、经济性和有用性。的时效性、经济性和有用性。2、充分使用信息，信息价值、充分使用信息，信息价值(jizh)在于其使用，在于其使用，发挥出特有的功效。发挥出特有的功效。3、分析信息，对积累的信息进行定量、定、分析信息，对积累的信息进行定量、定性、专项、回顾性分析，搭建一个信息共享性、专项、回顾性分析，搭建一个信息共享的管理平台。的管理平台。第三十三页，共七十页。医保办职能和能力建设第三节第三节 医院医院(yyun)(yyun)医保管理医保管理第三十四页，共七十页。医保办职能和能力建设医保管理体系横向(hnxin)管理体系1纵向(znxin)管理体系212第三十五页，共七十页。医保办职能和能力建设医保办工作医保办工作(gngzu)职责职责政策(zhngc)培训建立兼职(jinzh)管理员制度定期检查持续改进加强宣传指导临床终末管理123456第三十六页，共七十页。医保办职能和能力建设医保办日常医保办日常(rchng)工工作作监督(jind)对外联系(linx)转诊物价本院职工医疗费用报销.第三十七页，共七十页。医保办职能和能力建设住院(zhyun)管理门诊(mnzhn)管理医保管理医保管理(gunl)A AB B历史处方查询提示功能 诊断拦截拒付管理历史信息查询兼职管理员 。第三十八页，共七十页。医保办职能和能力建设 门诊(mnzhn)管理管理工具：（以信息技术为支撑）便捷的电子提管理工具：（以信息技术为支撑）便捷的电子提示和查询功能示和查询功能1.病人历史处方查询：病人历史处方查询：可查询病人历史开药情况，包括开药时间、药品可查询病人历史开药情况，包括开药时间、药品名称、用量、诊断名称、用量、诊断(zhndun)、病情，、病情，2.提示：同一病人开同一种药品的剩余量、适应提示：同一病人开同一种药品的剩余量、适应症、物价收费规定，避免重复开药、超量开药症、物价收费规定，避免重复开药、超量开药3.药品说明书、适应症药品说明书、适应症第三十九页，共七十页。医保办职能和能力建设 门诊门诊(mnzhn)管理管理双击添加标题文字双击添加标题文字药量、金额大面对面的宣传办公室工作人员每周抽查处方多种方式提醒规范医疗行为定期抽查、持续改进追踪病人专人负责提醒医生第四十页，共七十页。医保办职能和能力建设 门诊门诊(mnzhn)管理管理处方点评专家讨论经济处罚违规警告多部门联合医务(yw)疾病控制药剂专家第四十一页，共七十页。医保办职能和能力建设住院住院(zh yun)管理管理兼兼职职(jin zh)管管理理员员规范(gufn)医疗行为指指导临导临床床各科室设1-2位医生，可以有效地起到与医保办之间的桥梁和纽带作用第四十二页，共七十页。医保办职能和能力建设实名(shmn)就医合理用药(ynyo)合理检查合理治疗合理收费复核(fh)病历书写 住院管理住院管理临床科室第四十三页，共七十页。医保办职能和能力建设 住院住院(zh yun)管理管理各相关部门形成合力药剂病案医务处医保办疾病控制第四十四页，共七十页。医保办职能和能力建设 住院(zh yun)管理定期抽查各病房病历定期抽查各病房病历病历讨论、医嘱点评病历讨论、医嘱点评定期召开合理用药研讨会定期召开合理用药研讨会严格控制药品严格控制药品(yopn)比例比例每月院内公布用药前每月院内公布用药前20名医生名单名医生名单抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理药品供应商谈话药品供应商谈话第四十五页，共七十页。医保办职能和能力建设规范医生(yshng)行为 医生在减少病人和医保费用支出方面起着医生在减少病人和医保费用支出方面起着非常重要的作用非常重要的作用(zuyng)，检查费、药费、手术，检查费、药费、手术费以费以及由此产生的耗材费用等。及由此产生的耗材费用等。医生可以提高患者治疗的有效性，可靠医生可以提高患者治疗的有效性，可靠性、科学性。性、科学性。第四十六页，共七十页。医保办职能和能力建设规范(gufn)方法1、医保医师能够很好滴控制医疗费用。、医保医师能够很好滴控制医疗费用。2、有经验临床、有经验临床(lnchun)医生可以减少费用。医生可以减少费用。3、目标考核、目标考核第四十七页，共七十页。医保办职能和能力建设第四节第四节 应处理好的几个应处理好的几个(j )(j )关关系系第四十八页，共七十页。医保办职能和能力建设处理处理(chl)关系关系单击此处添加(tinji)段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字(wnz)内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容合理控费合理控费医保办医保办经办机构经办机构医疗质量医疗质量医院人员医院人员第四十九页，共七十页。医保办职能和能力建设 与经办(jn bn)机构的关系1、共同点：管理医保基金。、共同点：管理医保基金。2、接受经办机构的业务指导、监督检查。、接受经办机构的业务指导、监督检查。3、医保经办机构既是医保政策、医保经办机构既是医保政策(zhngc)的制定的制定者，者，也是监督检查者，在业务上经办机构和医院也是监督检查者，在业务上经办机构和医院之间，是指导之间，是指导与被指导的关系。与被指导的关系。第五十页，共七十页。医保办职能和能力建设与医院与医院(yyun)内部人员的关系内部人员的关系及时(jsh)汇报贯彻执行院领导(lndo)政策落实检查指导个别辅导医务人员合作寻求帮助职能部门第五十一页，共七十页。医保办职能和能力建设 合理(hl)控费与医疗质量实行总额控制的核心是医保成本控制应在实行总额控制的核心是医保成本控制应在保证医疗质量的前提下，合理控制费用，不保证医疗质量的前提下，合理控制费用，不能因控制费用而忽视了医疗质量；也不能出能因控制费用而忽视了医疗质量；也不能出现推诿医保病人现推诿医保病人(bngrn)的情况。最大效能地发挥的情况。最大效能地发挥医医保基金的作用。保基金的作用。第五十二页，共七十页。医保办职能和能力建设第五节第五节 体会体会(thu)(thu)与分享与分享第五十三页，共七十页。医保办职能和能力建设解读(jid)政策是基本功良好(lingho)的沟通是润滑剂发挥(fhu)人员的积极性细节管理考核评价第五十四页，共七十页。医保办职能和能力建设 解读(ji d)政策是做好医保管理工作的基本功 政策和制度是医保管理工作的生命线，万万不政策和制度是医保管理工作的生命线，万万不可粗心大意。要正确解读政策，通过可粗心大意。要正确解读政策，通过(tnggu)消化、思考自消化、思考自己的语言表达方式向医务人员进行宣讲，要做到通己的语言表达方式向医务人员进行宣讲，要做到通俗易懂，便于熟记，贴近基层。可编写医保知识手俗易懂，便于熟记，贴近基层。可编写医保知识手册、温馨提示卡片等。通过政策解读营造学政策、册、温馨提示卡片等。通过政策解读营造学政策、懂政策、氛围。懂政策、氛围。第五十五页，共七十页。医保办职能和能力建设 良好的沟通(gutng)能力是润滑剂 医保管理工作就是做人的工作，而做人的工作医保管理工作就是做人的工作，而做人的工作是最难的工作。只有做好沟通工作，对上、对内、是最难的工作。只有做好沟通工作，对上、对内、对社会进行有效的沟通，反映诉求、化解矛盾、增对社会进行有效的沟通，反映诉求、化解矛盾、增加理解、达成共识加理解、达成共识(nsh)，医保管理工作才会形成和谐，医保管理工作才会形成和谐合合作的局面，才能凝聚各方面的力量共同做好医保管作的局面，才能凝聚各方面的力量共同做好医保管理理工作。工作。第五十六页，共七十页。医保办职能和能力建设 沟通(gutng)技巧1 1、所谓沟通所谓沟通，是为了设定的目标，把信息、思想，是为了设定的目标，把信息、思想和情感在个人或群体间传播，并达成共同协议的过和情感在个人或群体间传播，并达成共同协议的过程。程。2 2、沟通技巧沟通技巧，是指管理者具有收集和发送信息的，是指管理者具有收集和发送信息的能力，通过书写、口头与肢体语言的媒介，有效的能力，通过书写、口头与肢体语言的媒介，有效的和明确地向他人表达和明确地向他人表达(biod)(biod)自己的想法、感受和态度，也自己的想法、感受和态度，也能比较快的、正确地解读别人的信息，从而了解别人的能比较快的、正确地解读别人的信息，从而了解别人的想法、感受和态度。想法、感受和态度。第五十七页，共七十页。医保办职能和能力建设 沟通(gutng)的意义第五十八页，共七十页。医保办职能和能力建设有效沟通的基本原则：有效沟通的基本原则：尊重、相容、理解尊重、相容、理解(lji)。沟通的种类：沟通的种类：语言沟通、非语言沟通。语言沟通、非语言沟通。语言沟通包括：语言沟通包括：口头和书面。口头和书面。非语言沟通包括：非语言沟通包括：肢体语言等肢体语言等沟通的三个行为：沟通的三个行为：听、说、问。听、说、问。第五十九页，共七十页。医保办职能和能力建设沟通(gutng)的三个行为听听说说问问第六十页，共七十页。医保办职能和能力建设 听的技巧(jqio)停止交停止交谈谈开放心灵开放心灵(xnlng)(xnlng)-同情心同情心避免避免情绪情绪影影响响, ,不要打岔不要打岔注注视视, ,反反应应, ,表表现兴现兴趣趣注意肢注意肢体语体语言言, ,言外之意言外之意作作笔记写笔记写下重下重点点对关键对关键字的正面回字的正面回应应第六十一页，共七十页。医保办职能和能力建设 语音(yyn)、语调的运用音色音色 高兴的沮丧的愤怒的平和的亲切的 你的体会你的体会第六十二页，共七十页。医保办职能和能力建设 沟通失败(shbi)的原因缺乏信心和知识缺乏信心和知识没有说明重要性没有说明重要性没有完全理解对方没有完全理解对方(dufng)的意思和需求的意思和需求时间不够时间不够不良情绪不良情绪没有注重反馈没有注重反馈职位的差距和文化的差距职位的差距和文化的差距第六十三页，共七十页。医保办职能和能力建设调动(diodng)医务人员的作用医生是医疗保险(ylioboxin)政策的执行者发挥(fhu)“兼管员”的作用保护医务人员的利益第六十四页，共七十页。医保办职能和能力建设考核(koh)的重要性奖优罚劣促进工作标题文字内容标题文字内容激励的重要手段标题文字内容标题文字内容提高工作效率的前提标题文字内容标题文字内容提升队伍建设的重要手段标题文字内容标题文字内容考核第六十五页，共七十页。医保办职能和能力建设思考(sko)忙碌事多执行人员(rnyun)少摊子(tnzi)大政策强医疗保险事业的前景困惑我们的问题第六十六页，共七十页。医保办职能和能力建设当前(dngqin)医疗保险形势1、基金、基金(jjn)收支平衡面临较大压力收支平衡面临较大压力2、医疗费用支出结构性矛盾得到改善、医疗费用支出结构性矛盾得到改善3、医疗卫生体制改革对医疗保险提出挑战、医疗卫生体制改革对医疗保险提出挑战4、管理基础不够完善、管理基础不够完善第六十七页，共七十页。医保办职能和能力建设 结 束 语1、医院是执行医保政策的前沿和窗口，医、医院是执行医保政策的前沿和窗口，医保办和医保从业人员是医保政策的执行者。保办和医保从业人员是医保政策的执行者。2、医疗保险是一个新生事物，它的发展和、医疗保险是一个新生事物，它的发展和完善需要一个过程，而且是漫长的过程。完善需要一个过程，而且是漫长的过程。3、以合理的费用提供优质的医疗服务、以合理的费用提供优质的医疗服务(fw)，构，构建和谐建和谐“医医”、“保保”、“患患”的新关系，推动我的新关系，推动我国医疗保险事业的健康发展。国医疗保险事业的健康发展。第六十八页，共七十页。医保办职能和能力建设谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)聆聆听听! !LOGO第六十九页，共七十页。医保办职能和能力建设内容(nirng)总结医疗保险办公室。LOGO。概 述。2、医保费用预付制对药品费用控制提出高要求。2、实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管。情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过。1、获取有效的信息，要在实践中做到信息。第三节 医院(yyun)医保管理。可查询病人历史开药情况，包括开药时间、药品。第四节 应处理好的几个关系。3、医保经办机构既是医保政策的制定者，。实行总额控制的核心是医保成本控制应在。第五节 体会与分享第七十页，共七十页。医保办职能和能力建设