运动系统定位诊断运动系统定位诊断进修生讲座进修生讲座欢迎您们来我科学习工作！欢迎您们来我科学习工作！锥体系病变的定位诊断锥体外系病变的定位诊断小脑病变的定位诊断主要内容第一节 锥体系病变的 定位诊断 随意运动随意运动运动皮层及锥体束运动皮层及锥体束 - - - - ( (上运动神经元上运动神经元) ) 锥体外系锥体外系- - - - -下运动神经元下运动神经元-神经肌肉接头神经肌肉接头肌肉肌肉 不随意运动不随意运动 ( (脑神经核及脊髓前角细胞脑神经核及脊髓前角细胞) )小脑系小脑系 - - - - - - 一、运动系统组成一、运动系统组成 上上运运动动神神经经元元：中中央央前前回回、运运动动前前区区、旁旁中中央央小小叶叶等处及锥体束（皮质脊髓束及皮质脑干束）等处及锥体束（皮质脊髓束及皮质脑干束） 下下运运动动神神经经元元：脑脑神神经经运运动动核核、脊脊髓髓前前角角细细胞胞及及周周围神经围神经 皮质延髓束皮质延髓束脑神经运动核脑神经运动核 大脑运动皮质大脑运动皮质 锥体束锥体束 皮质脊髓束皮质脊髓束脊髓前角细胞脊髓前角细胞二、锥体传导路二、锥体传导路1 1、中中央央前前回回：倒倒立立的的人人字字形形（下下肢肢、上肢、口、面）上肢、口、面）2 2、内内囊囊区区：内内囊囊膝膝部部为为皮皮质质延延髓髓束束，内囊后肢前内囊后肢前2/32/3为皮质脊髓束为皮质脊髓束3 3、大脑脚：中、大脑脚：中3/53/5区为锥体束区为锥体束4 4、颈髓：从内到外：头、颈髓：从内到外：头下肢下肢三、锥体束纤维在中枢神经系中各部位的排列三、锥体束纤维在中枢神经系中各部位的排列四、中枢性瘫痪与周围性瘫痪的比较四、中枢性瘫痪与周围性瘫痪的比较中枢性瘫痪中枢性瘫痪周围性瘫痪周围性瘫痪损害部位损害部位皮质运动区及锥体束皮质运动区及锥体束脊脊髓髓前前角角细细胞胞、脑脑神神经经运运动核、周围神经动核、周围神经瘫痪范围瘫痪范围较广泛，常以肢体为主较广泛，常以肢体为主较局限，以肌群为主较局限，以肌群为主肌张力肌张力增高，常呈折刀样增高，常呈折刀样减低减低肌萎缩肌萎缩无或废用性萎缩无或废用性萎缩明显，早期就可出现明显，早期就可出现肌纤维颤动肌纤维颤动无无可有可有反射反射腱反射亢进、浅反射减弱腱反射亢进、浅反射减弱腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失病理反射病理反射有有无无电变性反应电变性反应无无有有五、锥体系病变的定位诊断五、锥体系病变的定位诊断（一）锥体束病变的定位诊断（一）锥体束病变的定位诊断1 1、皮质型：单肢瘫、皮质型：单肢瘫2 2、皮质下型（放射冠）：对侧不完全性偏瘫，可伴对侧、皮质下型（放射冠）：对侧不完全性偏瘫，可伴对侧 偏身感觉障碍，对侧同向性偏盲偏身感觉障碍，对侧同向性偏盲3 3、内囊型：对侧完全性偏瘫，可伴对侧偏身感觉障碍，、内囊型：对侧完全性偏瘫，可伴对侧偏身感觉障碍， 对侧同向性偏盲（三偏综合征）对侧同向性偏盲（三偏综合征）4 4、脑干型：、脑干型： 半侧病变：病侧脑神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫半侧病变：病侧脑神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫 双双侧侧病病变变：病病损损区区脑脑神神经经瘫瘫痪痪，四四肢肢中中枢枢性性瘫瘫痪痪及及病病损损以下感觉障碍以下感觉障碍5 5、脊髓型：、脊髓型： 半侧病变（半侧病变（Brown-SequardBrown-Sequard综合征）：综合征）： 病变以下深病变以下深感觉障碍及中枢性瘫痪，对侧痛、温觉障碍。感觉障碍及中枢性瘫痪，对侧痛、温觉障碍。 横贯性病变：病变以下感觉障碍、瘫痪（中枢性或横贯性病变：病变以下感觉障碍、瘫痪（中枢性或周围性）及括约肌功能障碍周围性）及括约肌功能障碍（二）下运动神经元病变的定位诊断（二）下运动神经元病变的定位诊断1 1、前角细胞病变：节段性、迟缓性瘫痪，肌张力低、前角细胞病变：节段性、迟缓性瘫痪，肌张力低、肌萎缩、腱反射减低，可有肌纤维震颤，无感觉障碍。肌萎缩、腱反射减低，可有肌纤维震颤，无感觉障碍。2 2、前根病变：节段性、迟缓性瘫痪，可伴有根性疼痛、前根病变：节段性、迟缓性瘫痪，可伴有根性疼痛和感觉障碍，常有肌纤维震颤。和感觉障碍，常有肌纤维震颤。3 3、周围神经病变：迟缓性瘫痪，感觉障碍，植物神经、周围神经病变：迟缓性瘫痪，感觉障碍，植物神经功能障碍，与周围神经的支配区相一致。功能障碍，与周围神经的支配区相一致。第二节 锥体外系病变的 定位诊断 锥体外系：锥体束以外的所有运动纤维的通路的锥体外系：锥体束以外的所有运动纤维的通路的总称。包括：锥体外皮质、有关核团、传导束。主要总称。包括：锥体外皮质、有关核团、传导束。主要功能是调节姿势、肌张力及肌肉运动的协调。功能是调节姿势、肌张力及肌肉运动的协调。 1 1、锥体外皮质：又称运动前区。除锥体皮质、锥体外皮质：又称运动前区。除锥体皮质( (即即第四区第四区) )外。凡能引起躯体运动的皮质均属锥体外皮外。凡能引起躯体运动的皮质均属锥体外皮质，主要是第质，主要是第6 6区。区。 2 2、基底神经节：纹状体苍白球系、红核、黑质、基底神经节：纹状体苍白球系、红核、黑质及丘脑下核，主要是纹状体苍白球系。及丘脑下核，主要是纹状体苍白球系。一、锥体外系的解剖生理一、锥体外系的解剖生理纹状体纹状体苍白球系苍白球系 豆状核豆状核 尾状核尾状核 苍白球苍白球( (旧纹状体旧纹状体) )： 对骨骼肌的肌紧张具有对骨骼肌的肌紧张具有抑制作用抑制作用壳核壳核 新纹状体：新纹状体： 维持骨骼肌肉的紧张性，各肌维持骨骼肌肉的紧张性，各肌群之间的运动协调群之间的运动协调二、与锥体外系活动有关的径路二、与锥体外系活动有关的径路 1 1、锥体外系与大脑皮质的联系、锥体外系与大脑皮质的联系(1)(1)皮质与纹状体纤维：皮质与纹状体纤维： 皮质皮质 尾状核尾状核 (2)(2)皮质桥脑小脑束：额桥束、颞桥皮质桥脑小脑束：额桥束、颞桥束、顶桥束、枕桥束束、顶桥束、枕桥束 桥脑核桥脑核 小脑小脑(3)(3)皮质丘脑束：皮质皮质丘脑束：皮质 丘脑丘脑(4)(4)皮质黑质束皮质黑质束 2 2、通过脊髓的主要锥体外系束、通过脊髓的主要锥体外系束(1) (1) 红核脊髓束红核脊髓束 交叉交叉 交叉交叉小脑齿状核小脑齿状核 红核红核 脊髓前角细胞脊髓前角细胞( (红核脊髓束红核脊髓束与同侧的小脑功能有关与同侧的小脑功能有关) ) 经小脑上脚经小脑上脚(2) (2) 网状脊髓束网状脊髓束桥脑上部的网状结构桥脑上部的网状结构 脊髓前角细胞脊髓前角细胞同侧同侧(3)(3)前庭脊髓束前庭脊髓束 前庭外侧核前庭外侧核 脊髓前角细胞脊髓前角细胞( (与姿势协调有关与姿势协调有关) )同侧同侧 (4)(4)四叠体脊髓束四叠体脊髓束( (又称顶盖脊髓束又称顶盖脊髓束) )视网膜、枕叶皮质视网膜、枕叶皮质 听神经听神经 上丘上丘 下丘下丘 交叉交叉 脊髓前角细胞脊髓前角细胞3 3、锥体外系的环路、锥体外系的环路(1)(1)皮质皮质 尾状核尾状核 苍白球苍白球 丘脑丘脑 皮质皮质 (2)(2)皮质皮质 桥脑桥脑 齿状核齿状核 红核红核 丘脑丘脑 皮质皮质 (3)(3)皮质皮质 黑质黑质 苍白球苍白球 丘脑丘脑 皮质皮质三、三、锥体外系的特点锥体外系的特点1 1、其纤维下行途中、其纤维下行途中不经过延髓锥体不经过延髓锥体。2 2、其作用不直接抵达下运动神经元，经、其作用不直接抵达下运动神经元，经过过一系列神经元转换一系列神经元转换。3 3、不不能能引引起起肌肌肉肉的的随随意意运运动动，而而影影响响肌肌肉活动的协调及准确性肉活动的协调及准确性。四、锥体外系病变的症状四、锥体外系病变的症状 ( (一一) )肌张力改变：增高、减低、游走性增强或减低肌张力改变：增高、减低、游走性增强或减低1 1、肌张力增强运动减少综合征、肌张力增强运动减少综合征( (苍白球、黑质损害时苍白球、黑质损害时) )(1)(1)肌张力：呈铅管样或齿轮样强直肌张力：呈铅管样或齿轮样强直(2)(2)运动：减少或少动症运动：减少或少动症(3)(3)姿势与表情：呈屈曲状态，面具脸，情感易激动姿势与表情：呈屈曲状态，面具脸，情感易激动(4)(4)步态：慌张步态步态：慌张步态(5)(5)言语：声音低哑，单调，构音困难言语：声音低哑，单调，构音困难(6)(6)震颤震颤：呈静止性震颤，多发生于手、足及头部。震颤呈静止性震颤，多发生于手、足及头部。震颤频率为频率为6 61010次次/ /秒秒, ,随意运动时减弱或消失，睡眠中消失，随意运动时减弱或消失，睡眠中消失，情绪激动时加重。情绪激动时加重。2 2、肌张力减低运动增多综合征、肌张力减低运动增多综合征( (尾状核、壳核损害时尾状核、壳核损害时) )(1)(1)舞蹈症舞蹈症( (chorea)chorea)：为头面部及肢体迅速的、粗大的、无为头面部及肢体迅速的、粗大的、无目的的、不规律的、不自主运动。常伴肌张力低，腱反射弱，目的的、不规律的、不自主运动。常伴肌张力低，腱反射弱，随意运动时加重，反之减轻，睡眠消失。多见于风湿性舞蹈随意运动时加重，反之减轻，睡眠消失。多见于风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病和妊娠舞蹈病。病、遗传性舞蹈病和妊娠舞蹈病。(2)(2)手足徐动症手足徐动症( (athetosis)athetosis)：多见于肢体远端，为缓慢的手多见于肢体远端，为缓慢的手指与足趾的屈伸与分散的运动，蚯蚓样运动，见于尾状核病指与足趾的屈伸与分散的运动，蚯蚓样运动，见于尾状核病变。变。 (3) (3)扭转痉挛扭转痉挛( (torsion spasm)torsion spasm)：肢体或躯干以肢体长轴为肢体或躯干以肢体长轴为中心的徐缓的扭屈转动，其特点为躯干肌、颈项及四肢肌中心的徐缓的扭屈转动，其特点为躯干肌、颈项及四肢肌( (近端为主近端为主) )呈有力的收缩，产生各种扭曲状态，本症可单独呈有力的收缩，产生各种扭曲状态，本症可单独出现或合并手足徐动症。出现或合并手足徐动症。 (4)(4)肌阵挛肌阵挛( (clonus)clonus)：为一块肌肉或一组肌肉的突然而为一块肌肉或一组肌肉的突然而迅速的阵挛收缩，间隙性发作，不产生肢体运动，见迅速的阵挛收缩，间隙性发作，不产生肢体运动，见于症状对侧的延髓橄榄核与中脑红核病变，以及症状于症状对侧的延髓橄榄核与中脑红核病变，以及症状同侧的小脑齿状核病变。同侧的小脑齿状核病变。(5)(5)半身跳跃或一次投掷运动半身跳跃或一次投掷运动( (ballismus)ballismus)：呈大幅度呈大幅度的跳跃样运动，限于肢体的一侧，以躯干及肢体近端的跳跃样运动，限于肢体的一侧，以躯干及肢体近端为主，见于丘脑底核病变。为主，见于丘脑底核病变。 (6) (6)痉挛性斜颈痉挛性斜颈( (spasmodic torticollis)spasmodic torticollis)：由于颈由于颈部肌肉的阵挛性或强直性收缩造成的一种头部旋转性部肌肉的阵挛性或强直性收缩造成的一种头部旋转性姿势。姿势。 ( (二二) )不随意运动出现：舞蹈样动作、手足徐动、震颤、不随意运动出现：舞蹈样动作、手足徐动、震颤、扭转痉挛、痉挛性斜颈等，一般睡眠时停止，情绪激扭转痉挛、痉挛性斜颈等，一般睡眠时停止，情绪激动时增强。动时增强。 五、基底节病变的部位与产生的运动障碍五、基底节病变的部位与产生的运动障碍1 1、锥体外系及前庭小脑对肌肉运动的生理机能、锥体外系及前庭小脑对肌肉运动的生理机能额叶皮层：抑制对侧肢体的肌张力额叶皮层：抑制对侧肢体的肌张力顶叶皮层：增强对侧肢体的肌张力顶叶皮层：增强对侧肢体的肌张力苍白球与纹状体：抑制肌张力苍白球与纹状体：抑制肌张力顶盖网状结构：易化和抑制肌张力顶盖网状结构：易化和抑制肌张力红核：抑制肌张力，特别是抑制抗重力肌红核：抑制肌张力，特别是抑制抗重力肌( (伸肌伸肌) )黑质：抑制加重力肌黑质：抑制加重力肌( (屈肌屈肌) )前庭：外侧核增加抗重力肌的肌张力前庭：外侧核增加抗重力肌的肌张力 内侧核抑制抗重力肌的肌张力内侧核抑制抗重力肌的肌张力 小脑：调节肌张力小脑：调节肌张力 病变的部位病变的部位被壳被壳尾状核尾状核苍白球内侧苍白球内侧苍白球外侧苍白球外侧黑质黑质丘脑底核丘脑底核红核、红核齿状核束红核、红核齿状核束红核、红核脊髓束红核、红核脊髓束运动障碍运动障碍舞蹈病、震颤麻痹、手足徐动舞蹈病、震颤麻痹、手足徐动运动倒错运动倒错无动症、肌强直无动症、肌强直表情运动消失表情运动消失运动消失、肌强直运动消失、肌强直扭转、投掷症扭转、投掷症舞蹈症、手足徐动症、意向性震颤舞蹈症、手足徐动症、意向性震颤运动消失、伸性强直运动消失、伸性强直2 2、锥体外系症状与病变部位、锥体外系症状与病变部位六、锥体外系与锥体束损害的鉴别诊断六、锥体外系与锥体束损害的鉴别诊断表现表现肌张力增高的特征肌张力增高的特征肌张力增高的分布肌张力增高的分布不随意运动不随意运动瘫痪瘫痪腱反射腱反射病理征病理征锥体束锥体束痉挛性痉挛性( (折刀样折刀样) )上肢为屈肌，上肢为屈肌，下肢为伸肌下肢为伸肌无无有有亢进亢进阳性阳性锥体外系锥体外系僵硬性僵硬性( (齿轮样齿轮样或铅管样或铅管样) )四肢、躯干的全四肢、躯干的全部肌肉部肌肉有有无或轻度无或轻度正常或轻度亢进正常或轻度亢进阴性阴性第三节 小脑病变的 定位诊断小脑小脑 蚓部蚓部 上蚓上蚓 下蚓下蚓 稳定身体重心，维持平衡稳定身体重心，维持平衡 半球半球 皮质：分子层、浦肯野细胞层、颗粒层皮质：分子层、浦肯野细胞层、颗粒层 调节肢体共济运动调节肢体共济运动 髓质：齿状核、栓状核、球核、顶核髓质：齿状核、栓状核、球核、顶核 小脑脚小脑脚 结合臂：上脚结合臂：上脚脑桥臂：中脚脑桥臂：中脚绳状体：下脚绳状体：下脚一、小脑的解剖生理一、小脑的解剖生理1 1、小脑的组成：、小脑的组成：2 2、小脑的纤维联系：、小脑的纤维联系： 联络纤维：同侧半球各部分间联络纤维：同侧半球各部分间 连合纤维：两侧小脑半球间连合纤维：两侧小脑半球间 投射纤维：经小脑脚传入或传出投射纤维：经小脑脚传入或传出3 3、小脑的功能：、小脑的功能： 反射性的维持肌张力、姿势的平衡和运动的共反射性的维持肌张力、姿势的平衡和运动的共济与协调济与协调4、功能定位、功能定位 （1 1）古小脑（绒球小结叶）：维持身体平衡）古小脑（绒球小结叶）：维持身体平衡 （通过前庭神经核）（通过前庭神经核）（2 2）旧小脑（蚓部的锥体、悬雍垂和前叶的顶）旧小脑（蚓部的锥体、悬雍垂和前叶的顶 部）：调节肌张力，抑制肌紧张（通过脊髓）部）：调节肌张力，抑制肌紧张（通过脊髓）（3 3）新小脑（小脑半球）：加强肌紧张，协调）新小脑（小脑半球）：加强肌紧张，协调随意运动（通过大脑半球）随意运动（通过大脑半球） 二、小脑病变的症状二、小脑病变的症状（一）特点：（一）特点： 功能障碍表现在损害的同侧，运动时发生和加重功能障碍表现在损害的同侧，运动时发生和加重 蚓部损害：躯体平衡障碍，半球损害：肢体共济失调蚓部损害：躯体平衡障碍，半球损害：肢体共济失调 急性病损症状较慢性病损显著急性病损症状较慢性病损显著（二）常见的小脑病变临床表现（二）常见的小脑病变临床表现 1 1、小脑性步态（蹒跚步态）、小脑性步态（蹒跚步态） 2 2、协调运动障碍：闭目难立征、协调运动障碍：闭目难立征 3 3、共济运动失调：指鼻试验、轮替动作、跟膝胫试验、共济运动失调：指鼻试验、轮替动作、跟膝胫试验 4 4、眼球震颤：多为水平性、眼球震颤：多为水平性 5 5、肌肌张张力力减减低低：腱腱反反射射弱弱、钟钟摆摆样样反反射射、反反击击试试验验(+)(+) 6 6、言语障碍：暴发式语言、言语障碍：暴发式语言 三、运动失调的鉴别诊断三、运动失调的鉴别诊断病变部位病变部位眩晕眩晕眼震眼震言语障碍言语障碍深感觉障碍深感觉障碍腱反射腱反射钟摆样反射钟摆样反射闭目难立征闭目难立征伴随症状伴随症状感觉性感觉性末梢神经、神经根、末梢神经、神经根、后索、丘脑、顶叶后索、丘脑、顶叶无无无无无无有有减弱或消失减弱或消失无无有有常有其他感觉障碍常有其他感觉障碍小脑性小脑性小脑、脑干（与小脑小脑、脑干（与小脑联络通路）联络通路）轻轻轻轻有有无无减弱减弱有有无无常有肢体共济失调常有肢体共济失调前庭性前庭性前庭及其前庭及其神经和核神经和核明显明显明显明显无无无无正常正常无无有有