结膜炎(conjunctivitis) 第一节结膜炎总论1.病因：微生物：细菌、病毒、衣原体非微生物：理化损伤、免疫反应2.分类：按病因：细菌性、病毒、衣原体、免疫相关按病程：急性、亚急性、慢性按病理反应：乳头性、滤泡性、斑痕性3.临床表现自觉症状：异物感、烧灼感、痒、流泪，无剧烈疼痛、视力障碍体征：1.结膜充血、水肿：结膜充血是结膜炎最基本的体征。 睫状充血与结膜充血的鉴别球结膜充血睫状充血1）起源：结膜血管角膜缘血管网2）部位：越近穹窿越明显近角膜缘越明显3）颜色：鲜红色深红色4）移动性：随结膜移动不随结膜移动5）1肾上腺素滴眼：消失不消失6）病种：结膜病角膜及虹膜睫状体病2.分泌物增多：分脓性、粘液性、水样性。主要成分为泪液、睑板腺分泌物、粘液、脱落上皮细胞、细菌、渗出物。细菌性：脓性、浆液性、粘液性、病毒性：水性、浆液性过敏性：呈粘稠丝状3.结膜下出血：点状、片状4.乳头增生：为结膜上皮过度增生，呈细小乳头或天鹅绒状，无特异性5.滤泡形成：结膜上皮下淋巴细胞局限性集聚，呈半球状隆起，血管从滤泡周围绕行为特点6.膜或假膜：是含纤维蛋白的渗出物，与结膜组织结合疏松容易剥离假膜，如腺病毒、包涵体性；与结膜组织结合坚固，强行剥离出血真膜，如白喉7.耳前淋巴结肿大和压痛：见于病毒性结膜炎检查与诊断1.临床症状、体征2.细胞学检查：分泌物涂片，结膜刮片3.细菌学检查：分泌物涂片找菌；分离培养、药敏试验4.病毒分离及其抗原检测治疗原则：去除病因，局部治疗为主，重者全身用药1.眼药水、膏2.分泌物多，洗眼3.全身治疗：淋球菌性预后与预防：多数结膜炎预后好讲究卫生，必要隔离一、急性细菌性结膜炎二、超急性细菌性角膜炎三、慢性结膜炎第二节第二节 细菌性结膜炎细菌性结膜炎（bacterial conjunctivitisbacterial conjunctivitis）病因：肺炎双球菌、Koch-weeks杆菌、流感杆菌、葡萄球菌等临床表现:潜伏期13天，起病急，双眼流泪、异物感、灼热感。脓性分泌多，晨起睫毛常粘在一起。严重可有假膜。检查：眼睑肿胀、结膜充血著，34天高潮，1014天愈。一、急性细菌性结膜炎一、急性细菌性结膜炎(acute bacterial conjunctivitis)诊断：症状、体征，涂片及刮片治疗：有自限性。1）分泌物多，盐水及3%硼酸水冲洗；2）1%氨苄青眼水、0.250.5%氯霉素，0.1%利福平眼水，氧氟沙星等。预防1）注意个人卫生2）急性期患者需隔离3）严格消毒4）防止交叉感染二、超急性细菌性结膜炎(hyperacutebacterialconjunctivitis)病因:淋菌或脑膜炎球菌感染,成人多因自身感染，新生儿多因产道感染。临床表现:急，新生儿一般在生后23天发病。双眼发病，症状猛烈，病情进展快。眼痛、畏光、流泪，眼睑、球结膜高度充血水肿，严重球结膜突出睑裂外。分泌物多呈脓性，称为脓漏眼，严重可以发展到角膜溃疡。成人症状相对较轻。脑膜炎球菌感染可发展成脑膜炎。诊断:症状体征，新生儿或有淋菌性尿道炎的成人，结膜刮片或分泌物培养。治疗:局部用药和全身用药并重1）冲眼：高锰酸钾水或1/5000升汞水2）青霉素制剂频繁点眼3）全身用药：青霉素和头孢类，喹诺酮类预防：严格隔离和消毒，防传染。新生儿出生后滴抗生素眼药水。三、慢性结膜炎(chronic conjunctivitis)细菌感染：急性结膜炎转来，毒力弱菌种感染非感染性：物理化学刺激特点：自觉症状大于客观检查。痒、异物感、眼疲劳，睑结膜轻度充血治疗：去除病因，抗菌素眼药第三节 沙眼（trachoma）病因：沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角膜炎，1955年汤飞凡等用鸡胚培养的方法首次分离出来。沙眼衣原体为属衣原体，抗原型为A、B、C或Ba临床表现:多发于儿童及少年时期，潜伏期514天，平均7天。儿童和成人初发急性或亚急性结膜炎表现；婴儿成慢性滤泡性结膜炎；症状：眼红、眼痛、异物感、流泪及粘液脓性分泌物。急性期经12月后进入慢性期。体征：1.结膜充血2.乳头增生：上睑结膜3.滤泡：上下穹窿部结膜，大小不一，互相融合，破瘢痕4.瘢痕：早期出现在上睑结膜和穹窿部，灰白色，线条状网状腱样。角膜缘滤泡发生瘢痕化，称Herbert小凹5.沙眼角膜血管翳：血管从上方结膜侵入角膜帘状，影响视力。后遗症与并发症：睑内翻、倒睫：瘢痕收缩，破环毛囊上睑下垂：重量增加，破坏Muller肌睑球粘连：穹隆结膜因瘢痕变短变浅。实质性结膜干燥症：泪腺开口阻塞，结膜杯状细胞和副泪腺破坏慢性泪囊炎：破坏泪道粘膜，鼻泪管阻塞角膜混浊：角膜血管翳、角膜上皮炎、睑内翻、倒睫。诊断与分期诊断标准：上穹窿部和上睑结膜血管模糊、充血、乳头、滤泡；角膜缘滤泡及Herbert小凹；角膜血管翳；睑结膜瘢痕至少具有以上两项分期：1979年全国第二届眼科学术会议制定期：活动期，上睑结膜乳头、滤泡并存，结膜模糊不清，有角膜血管翳期：退行期，上睑结膜瘢痕，及活动病变期：完全结瘢期：活动病变完全消失，代之瘢痕，无传染性五、鉴别诊断：慢性滤泡性结膜炎：多见儿童，双侧，滤泡以下穹窿及下睑结膜为主，大小均匀，排列整齐，半透明不融合，有人称结膜滤泡征，不需治疗春季结膜炎：变态反应性结膜炎。季节性，春夏多，双眼，青少年多。奇痒，睑结膜乳头大而扁平呈铺路样排列。巨乳头性结膜炎：明确的角膜接触镜配戴史治疗：局部治疗：0.1%利福平眼水点眼、氧氟沙星、四环素、红霉素膏。36月全身治疗：急性期或严重沙眼。四环素、红霉素口服，34周并发症治疗：内翻矫正术；泪囊鼻腔吻合术；角膜移植术预防：良好卫生习惯，避免接触传染第四节 病毒性结膜炎（viral conjunctivitis）传染性强、发病急，常大流行，俗称“红眼病”。病程10-15天。分流行性角结膜炎和流行性出血性结膜炎。病因：流行性角结膜炎为腺病毒8、19、29、37型；流行性出血性结膜炎为肠病毒70型。 临床表现：多双眼发病，异物感，畏光、流泪，分泌物多。严重者可有全身症状。眼睑水肿，睑球结膜充血、水肿，滤泡增生显著。流行性出血性结膜炎见片状出血累及角膜：点状、上皮性角膜炎。严重者假膜或膜形成耳前淋巴结大并有压痛治疗：抗病毒预防：传染性强，隔离第五节 免疫性结膜炎（immunologic conjunctivitis）一、春季结膜炎（vernalconjunctivitis）春季卡他，季节性、反复发作，儿童多见。病因不清临床表现：奇痒为其最有代表性表现临床分为3型：睑结膜型：主在上睑结膜。结膜充血，睑结膜大而扁平乳头呈铺路样排列，但可完全消退不留瘢痕角膜缘型：角膜缘呈黄褐色或红色胶样增厚，上方明显混合型：诊断：季节性、奇痒及典型表现易诊断治疗：无根治方法，可有自限性。改变环境，增强体质。激素可明显改善症状，二、泡性结角膜炎（phlyctenular keratoconjunctivitis）病因:是一种微生物特别是结核菌素引起的迟发变态反应临床表现：多见营养不良和体质虚弱者。异物感,灼热,痒。严重的怕光,流泪,疼痛可发生于球结膜、角结膜缘,可单发、多发。呈半透明泡，周围血管包绕,易破溃,形成溃疡,愈合一般不留瘢痕治疗：增强体质，0.5%考的松,0.25%氯霉素,0.5%红霉素眼膏变性性结膜病翼状胬肉翼状胬肉（pterygium）病因：不清临床表现：睑裂部出现肥厚的球结膜及结膜下组织向角膜呈三角形生长，似翼状。鼻侧多见，分头、颈、体三部分；进行期和静止期。治疗：进行期消炎。近瞳孔区欲影响视力时手术。手术应采取措施降低复发率，如联合结膜移植、羊膜移植，丝裂霉素、放射性同位素应用等睑裂斑 第七章角膜病Corneal Diseases第一节概述角膜的大体解剖组织学分层上皮细胞层前弹力层基质层后弹力层内皮细胞层角膜免疫学特点.角膜没有血管，处于相对的“赦免状态”角膜移植成功率.角膜周边部或角膜缘免疫活性因子分布高易发生免疫性角膜病.角膜中央免疫活性因子分布低易发生感染性角膜病角膜病的特点.角膜病主要有：炎症、外伤、先天异常、变性和营养不良、肿瘤.其中感染性角膜炎占有重要地位.角膜病是我国的主要致盲眼病之一第二节 角膜炎症一、角膜炎总论（一）角膜炎的病因.感染性：细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米巴、梅毒螺旋体等.内源性：全身病累及角膜自身免疫性疾病出现角膜病变.局部蔓延：邻近组织的炎症可波及角膜（二）角膜炎的病理病因虽不同，病理变化过程通常具有共同特性侵润侵润溃疡形成溃疡形成透明透明云翳、白斑云翳、白斑穿孔穿孔角膜瘘角膜瘘粘连性粘连性角膜白斑角膜白斑继发青光眼继发青光眼眼内炎眼内炎眼球萎缩眼球萎缩眼摘除眼摘除（三）临床表现.眼痛：角膜有丰富的三叉神经末梢.刺激症状：畏光、流泪、眼睑痉挛等.分泌物多：细菌或真菌性化脓性角膜炎.视力下降：病变在瞳孔区更明显体征睫状充血角膜侵润及溃疡形成房水闪耀到前房积脓角膜后沉积物（KP）、房水混浊、虹膜后粘连（四）诊断.临床表现：刺激症状、睫状充血、角膜浸润或溃疡.病史：外伤、感冒发热、局部或全身用激素或免疫抑制剂、相关全身病史.实验室检查：角膜病变刮片镜检、微生物培养及药敏试验、共焦显微镜检查（五）治疗.原则：控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成.控制感染：局部频滴眼药水或合并全身用药细菌性：敏感性抗生素治疗真菌性：抗真菌药物单疱病毒性：无环鸟苷为首选药物，可联合应用干扰素.糖皮质激素的适应症：细菌性：急性期不用，慢性期酌情使用真菌性：禁用单疱病毒性：根据病变类型，盘状角膜炎可用.角膜移植术治疗性角膜移植角膜溃疡药物不能控制、穿孔或行将穿孔光学性角膜移植角膜瘢痕，严重影响视力二、细菌性角膜炎Bacterial Keratitis（一）病因.最常见的致病菌：葡萄球菌、链球菌、假单胞菌（绿脓杆菌）等.多为角膜外伤或剔除角膜异物后感染.某些局部和全身因素：干眼症、泪道阻塞、戴接触镜、倒睫、糖尿病、严重烧伤、昏迷、长期用免疫抑制剂全身及局部抵抗力下降（二）临床表现.发病急：常在角膜外伤后发病.眼痛、视力障碍、畏光流泪、眼睑痉挛等.较多脓性分泌物.眼睑水肿、球结膜水肿、睫状或混合充血.角膜浸润或溃疡形成6.不同感染特征革兰阳性球菌感染圆型或椭圆形局灶性脓肿边界明显的灰白色基质浸润，小范围周边上皮水肿肺炎球菌引起的角膜炎：为椭圆形、带匍行性边缘的中央基质较深的溃疡、后弹力膜皱褶、前房积脓及角膜后纤维蛋白沉着革兰阴性细菌感染为快速发展的角膜液化性坏死绿脓杆菌所致角膜溃疡：多发生于角膜异物剔除或戴接触镜感染，伤后数小时或天发病特点：症状严重，发展迅猛，剧烈眼痛、畏光流泪、眼睑红肿、球结膜混合充血水肿由于绿脓杆菌产生蛋白分解酶角膜迅速出现扩展的浸润及粘液性坏死，严重前房积脓数天内导致全角膜坏死穿孔、眼内容脱出或全眼球炎（三）治疗.急性期：用高浓度抗菌素滴眼液频繁滴眼，每分钟一次，病情控制后逐渐减少滴眼次数.根据细菌学检查及药物敏感实验，及时调整使用有效的抗菌素，可球结膜下注射及全身静滴.眼垫包眼、热敷等.局部用胶原酶抑制剂，如依地酸钠、半胱氨酸等.口服大量维生素、.药物治疗无效，可能导致溃疡穿孔、眼内容脱出者，可行治疗性角膜移植术四、单纯疱疹病毒性角膜炎Herpes Simplex Viral Keratitis(HSK)是一种严重的世界性致盲眼病其发病率和致盲率均占角膜病的首位（一）病因.是一种常感染人的病毒，分为型和型.大多数眼部疱疹感染由引起.主要感染生殖器，偶尔也可引起眼部感染（二）发病机制.原发感染感染常发生于幼儿，在三叉神经支配的体表（头、面部皮肤和粘膜）发生单疱感染，从感染的上皮组织到达三叉神经末梢沿神经轴突进入神经节细胞体内的染色体随之进入神经元的细胞核内以潜伏状态存留三叉神经节潜伏.复发感染当机体抵抗力下降或受刺激时潜伏在神经节内的病毒活化沿神经轴突逆行到感染神经末梢引起复发感染（三）临床表现.原发感染常见于幼儿，有全身发热和耳前淋巴结肿痛，唇部和皮肤单疱感染眼部受累：表现为急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹，约出现点状或树枝状角膜炎，不到发生角膜基质炎和葡萄膜炎.复发感染包括树枝状和地图状角膜炎、非坏死性和坏死性角膜基质炎等树枝状角膜炎症状：轻度异物感，畏光、流泪、视物模糊病灶：以点状角膜炎起病，逐渐融合成树枝状，常位于角膜中央，有睫状充血，角膜知觉减退：局部或弥漫性地图状角膜炎树枝状角膜炎病情进展沿树枝状病灶呈离心性向周边部及基质浅层扩展形成地图状角膜炎病程：大多数患者三周左右自行消退（）角膜基质炎盘状角膜炎是角膜基质炎的典型类型表现：角膜中央区基质呈盘状水肿，角膜上皮完整严重者：出现角膜上皮微囊样水肿，甚至大泡，可有角膜后（四）治疗.抗病毒药物无环鸟苷：局部点眼；口服：200mg，日次，周；静滴：1g加林格液250mlqd，天其他药物：环胞苷、碘苷、三氟胸腺嘧啶核苷.糖皮质激素树枝状和地图状角膜溃疡禁用因易导致感染扩散盘状角膜炎：应在使用糖皮质激素的同时，联合高效的抗病毒药物三、真菌性角膜炎Fungal Keratitis（一）病因.常见致病菌：镰刀菌、念珠菌、曲霉菌、青霉菌和酵母菌属.多发生于温热潮湿气候环境，收割季节多见，常发生于植物外伤后，也可发生于角膜接触镜擦伤或角膜手术后.一些菌种与机体免疫功能失调有关，如全身或局部长期用广谱抗菌素、激素及免疫抑制剂等（二）临床表现.起病相对缓慢，与细菌性角膜炎相比较，刺激症状常较轻，病程较长.角膜病灶：呈灰白色，欠光泽，外观干燥而粗糙，表面微隆起，溃疡周围有伪足或卫星灶，表面坏死物易于刮除.角膜后可出现斑块状沉着物，伴有粘稠的前房积脓（三）诊断.角膜植物伤后的感染史.角膜病灶特点.实验室检查角膜刮片：真菌培养：血琼脂培养基、巧克力培养基和.角膜组织活检法.共焦显微镜检查（四）治疗.局部滴用抗真菌药物多烯类：.两性霉素、匹马霉素滴眼液咪唑类：.咪康唑滴眼液嘧啶类：氟胞嘧啶滴眼液或眼药膏.球结膜下注射：两性霉素B0.1mg或咪康唑510mg，每日或隔日一次.全身用抗真菌药：静滴咪康唑mg/kg.d，分次给药，每次用量mg，在分钟内滴注。斯匹仁诺mgbid（周）.手术：清创术、结膜瓣遮盖、角膜移植术角膜变性与角膜营养不良角膜变性：指原来正常的组织，随着生理状态及环境因素的改变导致组织功能失代偿或组织退行性变所致的角膜浑浊。角膜营养不良：是指与遗传因素相关、具有病理学特征的组织改变巩膜外层炎结节性巩膜外层炎一过性周期性巩膜外层炎第九章 巩膜病巩膜炎前巩膜炎结节性前巩膜炎弥漫性前巩膜炎坏死性前巩膜炎后巩膜炎治疗病因治疗抗炎治疗