第12章 结核病患儿的护理遵义医药高等专科学校徐华学 习 目 标1.记住结核病患儿的护理评估2.描述结核病患儿的护理诊断/医护合作解决的问题3简述结核病患儿的预期目标4.叙述结核病患儿实施的护理措施5.说出结核病患儿的护理评价6.护理工作中能体谅患儿及家长的心情,对病儿要有耐心、爱心、细心、关心第一节第一节 原发型肺结核患儿的护理原发型肺结核患儿的护理 原发型肺结核是结核杆菌初次侵入人体后发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型 包括原发综合征和支气管淋巴结结核 两者除 X线表现不同外,在临床上难以区别 预后良好,也可继续发展甚至恶化,导致干酪性肺炎、血行播散或结核性脑膜炎病例1 5 5岁男孩，因发热岁男孩，因发热2020天，伴咳嗽天，伴咳嗽 5 5 天入院天入院 1 1月前无诱因发热，体温月前无诱因发热，体温3838左右，纳差，盗汗。左右，纳差，盗汗。当地按当地按“ “上感上感” ”给予消炎及退热药物，无缓解。给予消炎及退热药物，无缓解。近近1 1周咳嗽明显，呈干咳。生后曾注射卡介苗。其周咳嗽明显，呈干咳。生后曾注射卡介苗。其祖母患肺结核已半年，仍在治疗中，与其接触密祖母患肺结核已半年，仍在治疗中，与其接触密切切 T38.6T38.6，P110P110次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，体重分，体重17 kg17 kg。心。心肺正常。左上臂可见卡痕肺正常。左上臂可见卡痕 该患儿应如何护理评估？他的护理诊断有哪些？该患儿应如何护理评估？他的护理诊断有哪些？其中哪项为主要护理诊断，如何实施护理措施？其中哪项为主要护理诊断，如何实施护理措施？一、护理评估(一)健康史 1. 应详细询问结核病接触史；2.是否接种卡介苗，何时接种，接种是否成功3. 近期是否患过其他急性传染病，如麻疹、百日咳等。有无营养不良、佝偻病、过度疲劳的情况。（二）身体状况 1. 1. 症状评估症状评估: :起病缓，可有午后低热、盗汗、食欲不振、疲起病缓，可有午后低热、盗汗、食欲不振、疲乏等结核中毒症状，多见年龄较大儿童。婴幼儿及症状较乏等结核中毒症状，多见年龄较大儿童。婴幼儿及症状较重者可以急性起病，高热可达重者可以急性起病，高热可达393940,240,23 3 周后转低热，周后转低热，并伴结核中毒症状。当胸内高度肿大的淋巴结压迫气管分并伴结核中毒症状。当胸内高度肿大的淋巴结压迫气管分叉处时可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽，压迫支气管可引叉处时可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽，压迫支气管可引起喘鸣，压迫喉返神经引起声音嘶哑。起喘鸣，压迫喉返神经引起声音嘶哑。2. 2.护理体检：应询问患儿是否精神萎靡、懒动、纳差，有无护理体检：应询问患儿是否精神萎靡、懒动、纳差，有无明显消瘦、面色苍白或萎黄。注意检查颈部淋巴结可有不明显消瘦、面色苍白或萎黄。注意检查颈部淋巴结可有不同程度的成串肿大，是否伴肝脾大。肺部体征不明显，与同程度的成串肿大，是否伴肝脾大。肺部体征不明显，与肺内病变不一致。部分患儿有疱疹性结膜角膜炎、皮肤结肺内病变不一致。部分患儿有疱疹性结膜角膜炎、皮肤结节性红斑或多发性、一过性关节炎等结核变态反应表现。节性红斑或多发性、一过性关节炎等结核变态反应表现。（三）心理社会状况 原发性肺结核经正规治疗后一般预后良好。但因需要长时间的服药，给家长带来一定的困难，尤其大部分的患儿一般情况尚好，容易使家长放松警惕而不能坚持给小儿正规治疗。因此应注意评估家长对病情、隔离方法、服药等知识的了解程度，家庭的经济承受能力。（四）实验室检查 1原发综合征胸部 X 线呈典型哑铃“双极影”， 支气管淋巴结结核X线呈原发病灶已吸收，仅遗留局部肿大的淋巴结。2. PPD试验 呈阳性反应3 .痰或胃液中可查到结核杆菌4血沉 活动期可增快二、护理诊断/医护合作解决的问题1 1体温过高体温过高体温过高体温过高 与结核感染与中毒有关与结核感染与中毒有关与结核感染与中毒有关与结核感染与中毒有关2 2营养失调营养失调营养失调营养失调 低于机体需要量与纳差、疾病消耗低于机体需要量与纳差、疾病消耗低于机体需要量与纳差、疾病消耗低于机体需要量与纳差、疾病消耗过多有关过多有关过多有关过多有关3 3活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 与结核杆菌感染有关与结核杆菌感染有关与结核杆菌感染有关与结核杆菌感染有关4 4焦虑焦虑焦虑焦虑 与治疗时间长、隔离有关与治疗时间长、隔离有关与治疗时间长、隔离有关与治疗时间长、隔离有关5 5知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏 家长及患儿缺乏隔离、服药的知识家长及患儿缺乏隔离、服药的知识家长及患儿缺乏隔离、服药的知识家长及患儿缺乏隔离、服药的知识三、护理目标1. 1.患儿体温下降恢复正常患儿体温下降恢复正常患儿体温下降恢复正常患儿体温下降恢复正常2. 2.患儿摄入的营养物质达到机体需要量，体重在正患儿摄入的营养物质达到机体需要量，体重在正患儿摄入的营养物质达到机体需要量，体重在正患儿摄入的营养物质达到机体需要量，体重在正常范围常范围常范围常范围3. 3.患儿生活需要得到满足，体力恢复，能维持日常患儿生活需要得到满足，体力恢复，能维持日常患儿生活需要得到满足，体力恢复，能维持日常患儿生活需要得到满足，体力恢复，能维持日常活动活动活动活动4. 4.患儿及家长情绪稳定，能积极配合治疗和护理患儿及家长情绪稳定，能积极配合治疗和护理患儿及家长情绪稳定，能积极配合治疗和护理患儿及家长情绪稳定，能积极配合治疗和护理5. 5.家长了解该病要隔离和坚持长期规律的治疗家长了解该病要隔离和坚持长期规律的治疗家长了解该病要隔离和坚持长期规律的治疗家长了解该病要隔离和坚持长期规律的治疗 四、护理措施（一）生活护理（一）生活护理1. 1.饮食饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质给予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆腐、新鲜的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆腐、新鲜水果、蔬菜等以增强抵抗力，促进机体修复能力水果、蔬菜等以增强抵抗力，促进机体修复能力和病灶愈合。多饮温开水，以加快毒素排泄和降和病灶愈合。多饮温开水，以加快毒素排泄和降低体温。指导家长为患儿选择每天的主、副食品低体温。指导家长为患儿选择每天的主、副食品种类和量，尽量提供患儿喜爱的食品，注意食物种类和量，尽量提供患儿喜爱的食品，注意食物的制作方法，以增加食欲。的制作方法，以增加食欲。2. 2.休息休息 建立合理的生活制度，有发热和中毒症状的建立合理的生活制度，有发热和中毒症状的小儿应予卧床休息，保证足够睡眠时间，减少体小儿应予卧床休息，保证足够睡眠时间，减少体力消耗，促进体力恢复。力消耗，促进体力恢复。四、护理措施3. 3.保持居室空气流通，阳光充足保持居室空气流通，阳光充足 病情稳定期可进行病情稳定期可进行适当户外活动。患儿出汗多，尤其是夜间适当户外活动。患儿出汗多，尤其是夜间 , , 应及应及时更换衣服，严防受凉。对呼吸道分泌物、餐具、时更换衣服，严防受凉。对呼吸道分泌物、餐具、痰杯、玩具等进行消毒；被褥在阳光中晾晒痰杯、玩具等进行消毒；被褥在阳光中晾晒4. 4. 预防感染传播预防感染传播 活动期应实行呼吸道隔离措施，对活动期应实行呼吸道隔离措施，对呼吸道分泌物、痰杯、餐具等进行消毒处理。避呼吸道分泌物、痰杯、餐具等进行消毒处理。避免与开放性结核病人接触。积极防治各种急性传免与开放性结核病人接触。积极防治各种急性传染病，如麻疹、百日咳等，防止结核病情恶化染病，如麻疹、百日咳等，防止结核病情恶化（二）病情观察1.观察体温变化 定时测体温，超过38.5时给予物理降温或按医嘱给予解热药。体温突然过高要警惕惊厥，应及时向医生报告病情变化，并做好相应医护配合2 .观察饮食情况 计算每天热量，每周测体重（三）配合治疗1 1观察药物疗效和副作用观察药物疗效和副作用（1 1）WHOWHO推荐的推荐的6 6种抗结核药物是：异烟肼、利福平、吡嗪种抗结核药物是：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、氨硫脲或乙硫异烟胺酰胺、链霉素、乙胺丁醇、氨硫脲或乙硫异烟胺（2 2） 观察有无恶心、呕吐等胃肠反应，耳鸣耳聋、眩晕、观察有无恶心、呕吐等胃肠反应，耳鸣耳聋、眩晕、听力下降等听神经受损及手足麻木、皮疹等表现；定期复听力下降等听神经受损及手足麻木、皮疹等表现；定期复查血常规、肝功能、视力及视野。如有异常及时通知医生查血常规、肝功能、视力及视野。如有异常及时通知医生2 2预防潜在的病变恶化预防潜在的病变恶化（1 1）病变进展）病变进展 产生空洞、支气管淋巴周围炎、支气管内膜产生空洞、支气管淋巴周围炎、支气管内膜结核、干酪性肺炎、结核性胸膜炎结核、干酪性肺炎、结核性胸膜炎（2 2）病变恶化）病变恶化 可血行播散导致急性粟粒性肺结核或全身急可血行播散导致急性粟粒性肺结核或全身急性粟粒性结核病性粟粒性结核病（四）心理护理 病程长，治疗用药长，幼儿常惧怕服药，打针病程长，治疗用药长，幼儿常惧怕服药，打针 治疗时间长，担心受同龄小朋友冷遇，年长儿担治疗时间长，担心受同龄小朋友冷遇，年长儿担心影响学业，家长担心疾病威胁小儿生命和自身心影响学业，家长担心疾病威胁小儿生命和自身的经济承受力等的经济承受力等 护士应多用病儿及家长能理解的语言讲解疾病的护士应多用病儿及家长能理解的语言讲解疾病的知识和预后，多与患儿及家长沟通，了解心理状知识和预后，多与患儿及家长沟通，了解心理状态，使他们消除顾虑，树立战胜疾病的信心态，使他们消除顾虑，树立战胜疾病的信心（五）健康教育(1)(1)对活动性原发型肺结核患儿采取呼吸道隔离措施，对活动性原发型肺结核患儿采取呼吸道隔离措施，对呼吸道分泌物、餐具、痰杯进行消毒处理对呼吸道分泌物、餐具、痰杯进行消毒处理(2)(2)指导家长做好患儿日常生活和饮食护理指导家长做好患儿日常生活和饮食护理(3)(3)早治疗和全程正规化疗是治愈的关键，使家长了早治疗和全程正规化疗是治愈的关键，使家长了解患儿所用药物的毒副作用，在用药过程中密切解患儿所用药物的毒副作用，在用药过程中密切观察，一旦发生立即就医观察，一旦发生立即就医(4)(4)注意定期复查，以了解治疗效果和药物使用情况，注意定期复查，以了解治疗效果和药物使用情况，以便根据病情调整治疗方案。以便根据病情调整治疗方案。（5 5）积极防治各种传染病，防止结核病情恶化）积极防治各种传染病，防止结核病情恶化五、护理评价1. 1.说出患儿体温是否恢复说出患儿体温是否恢复2. 2.说出患儿食欲是否增强，摄入量是否达到需要量说出患儿食欲是否增强，摄入量是否达到需要量3. 3.说出患儿的营养是否能得到满足，体力恢复，能说出患儿的营养是否能得到满足，体力恢复，能维持日常活动维持日常活动 4. 4.说出患儿焦虑程度是否减轻或消失说出患儿焦虑程度是否减轻或消失5. 5.说出患儿及家长是否懂得隔离及坚持治疗重要性说出患儿及家长是否懂得隔离及坚持治疗重要性 小结 原发型肺结核为结核菌初次侵入肺部引起的原发感染，包原发型肺结核为结核菌初次侵入肺部引起的原发感染，包括原发综合征与支气管淋巴结结核，是小儿结核主要类型括原发综合征与支气管淋巴结结核，是小儿结核主要类型 本病多呈良性经过，亦可进展，导致干酪性肺炎、结核性本病多呈良性经过，亦可进展，导致干酪性肺炎、结核性胸膜炎，或血行播散致急性粟粒型结核或结核性脑膜炎胸膜炎，或血行播散致急性粟粒型结核或结核性脑膜炎 治疗以抗结核药物、加强营养、提高免疫功能为主。治疗以抗结核药物、加强营养、提高免疫功能为主。 整体护理是根据全面评估致病因素、身体状况、提出主要整体护理是根据全面评估致病因素、身体状况、提出主要护理诊断、确定护理目标、解释护理措施，其中最重要的护理诊断、确定护理目标、解释护理措施，其中最重要的措施是抗结核药物治疗的护理；营养不足的护理并对患儿措施是抗结核药物治疗的护理；营养不足的护理并对患儿及家长进行健康教育，告知预防要点，休息和饮食重要性及家长进行健康教育，告知预防要点，休息和饮食重要性第2节 急性粟粒性肺结核 又称急性血行播散型肺结核，为原发型肺结核病变恶化的结果 是全身性粟粒型结核病的一部分，约半数患儿同时伴结核性脑膜炎 常发生在婴幼儿，初染结核病后6个月以内 本症病情危重，病死率高病例2： 12 12 岁，女。发热、咳嗽岁，女。发热、咳嗽2020天，加剧伴咯血天，加剧伴咯血5 5天入院。天入院。 2020天前起无明显诱因发热，体温在天前起无明显诱因发热，体温在 38 3839.5 39.5 之间，同时之间，同时伴频咳偶有少量咯血，伴盗汗、消瘦。当地诊断：伴频咳偶有少量咯血，伴盗汗、消瘦。当地诊断：“ “肺炎肺炎” ”，用抗生素效果不佳。，用抗生素效果不佳。 体格检查：体格检查：T39.5T39.5，P92P92次次/ /分，分，R28R28次次/ /分，分，WT 26kg WT 26kg 神清，消瘦明显。精神萎靡，面色稍苍白，全身浅表淋巴神清，消瘦明显。精神萎靡，面色稍苍白，全身浅表淋巴结肿大如绿豆到黄豆大小。两肺呼吸音减低，可闻少许湿结肿大如绿豆到黄豆大小。两肺呼吸音减低，可闻少许湿啰音。肝肋下啰音。肝肋下1.0cm, 1.0cm, 质软，无压痛，神经系统无异常质软，无压痛，神经系统无异常 X X线提示线提示“ “急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核” ” 该患儿应如何进行护理评估？护理诊断有哪些？您如何实该患儿应如何进行护理评估？护理诊断有哪些？您如何实施护理计划？并对该患儿及家长进行健康教育。施护理计划？并对该患儿及家长进行健康教育。一、护理评估(一)健康史 询问有无不明原因发热并伴结核密切接触史 近几个月是否患过麻疹、百日咳等急性传染病；有无营养不良(二)身体状况1. 1.症状评估多数起病急，有高热和严重感染症状评估多数起病急，有高热和严重感染中毒症状；起病缓者，呈低热和结核中毒现中毒症状；起病缓者，呈低热和结核中毒现象。婴幼儿突然高热，伴有盗汗，食欲不振、象。婴幼儿突然高热，伴有盗汗，食欲不振、咳嗽、面色苍白、气促和紫绀等。肺部体征咳嗽、面色苍白、气促和紫绀等。肺部体征不明显，晚期可闻干湿性啰音，易误认是肺不明显，晚期可闻干湿性啰音，易误认是肺炎。患儿高热不退同时伴有肝脾肿大，易被炎。患儿高热不退同时伴有肝脾肿大，易被误认为是伤寒、败血症。误认为是伤寒、败血症。2. 2.护理体检护理体检 肺部体征不多，偶可闻及细湿啰音，肺部体征不多，偶可闻及细湿啰音，半数以上伴浅表淋巴结和肝脾肿大，少数患半数以上伴浅表淋巴结和肝脾肿大，少数患儿皮肤可见粟粒疹，约半数同时有结核性脑儿皮肤可见粟粒疹，约半数同时有结核性脑膜炎症状膜炎症状（三）心理社会状况 急性粟粒性肺结核的预后与是否早期诊断及正规治疗有很大关系 不早期诊断和不正规治疗，患儿易出现结核性脑膜炎，病死率高 注意评估家长对本病的认识程度，对本病预后的了解程度和护理能力，家长有无焦虑和失望心理（四）实验室及其他检查1 1X X线胸片线胸片 发病发病2323周后见两肺均匀分布、大小一周后见两肺均匀分布、大小一致的粟粒状阴影致的粟粒状阴影2 2结核菌素试验结核菌素试验 呈阳性反应，重症患儿因免疫反呈阳性反应，重症患儿因免疫反应低下可呈假阴性应低下可呈假阴性3 3痰或胃液中可查到结核杆菌痰或胃液中可查到结核杆菌4 4眼底检查全身性粟粒型结核患儿可见脉络膜结眼底检查全身性粟粒型结核患儿可见脉络膜结核结节核结节5 5血沉血沉 活动期可增快活动期可增快二、护理诊断/医护合作解决的问题1体温过高 与结核感染中毒有关。2气体交换受损 与肺部广泛粟粒结核病灶影响呼吸有关。3营养失调 低于机体需要量：与长期慢性消耗有关。4焦虑 与患儿病重，有可能合并结脑有关5潜在并发症 药物副作用三、护理目标1. 1.患儿体温下降恢复正常患儿体温下降恢复正常患儿体温下降恢复正常患儿体温下降恢复正常2. 2.患儿气促、发绀消失，呼吸平稳患儿气促、发绀消失，呼吸平稳患儿气促、发绀消失，呼吸平稳患儿气促、发绀消失，呼吸平稳3. 3.患儿摄入的营养物质达到机体需要量，体重恢复患儿摄入的营养物质达到机体需要量，体重恢复患儿摄入的营养物质达到机体需要量，体重恢复患儿摄入的营养物质达到机体需要量，体重恢复4. 4.患儿及家长情绪稳定，积极配合治疗和护理患儿及家长情绪稳定，积极配合治疗和护理患儿及家长情绪稳定，积极配合治疗和护理患儿及家长情绪稳定，积极配合治疗和护理5. 5.患儿及家长了解药物的副作用患儿及家长了解药物的副作用患儿及家长了解药物的副作用患儿及家长了解药物的副作用四、护理措施（一）生活护理（一）生活护理 为患儿提供营养丰富的食物，供给充足的为患儿提供营养丰富的食物，供给充足的营养。同原发性肺结核。体温过高，卧床休息，密切观察营养。同原发性肺结核。体温过高，卧床休息，密切观察体温变化，高温时给予降温处理，保持安静，尽量避免患体温变化，高温时给予降温处理，保持安静，尽量避免患儿哭闹，以减少氧的消耗，保持呼吸道通畅。儿哭闹，以减少氧的消耗，保持呼吸道通畅。（二）病情观察（二）病情观察 1 1观察有无呼吸困难、发绀、烦躁等，如有及时通知医生观察有无呼吸困难、发绀、烦躁等，如有及时通知医生2 2密切观察病情变化，注意呼吸、脉搏及神志变化，如出密切观察病情变化，注意呼吸、脉搏及神志变化，如出现烦躁不安、嗜睡、头痛、呕吐、惊厥等脑膜炎症状时及现烦躁不安、嗜睡、头痛、呕吐、惊厥等脑膜炎症状时及时通知医生，并积极配合抢救。时通知医生，并积极配合抢救。四、护理措施（三）治疗配合1有明显缺氧症状时予以吸氧。2应用抗结核药物进行病因治疗，观察药物副作用（同原发性肺结核），如出现毒副作用遵医嘱处理。3预防潜在的病变恶化，结核性脑膜炎。四、护理措施（四）心理护理（四）心理护理 粟粒性肺结核病情重、病程长，疾病和治疗给患粟粒性肺结核病情重、病程长，疾病和治疗给患儿带来痛苦。医护人员应和蔼可亲，关怀体贴儿带来痛苦。医护人员应和蔼可亲，关怀体贴 护理治疗操作时动作轻柔，及时解除患儿不适，护理治疗操作时动作轻柔，及时解除患儿不适，为其提供生活方面的周到服务为其提供生活方面的周到服务 家长对患儿预后尤为担心，护理人员应予以耐心家长对患儿预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，克服焦虑心理解释和心理上的支持，克服焦虑心理（五）健康教育 病情好转出院后，指导家长及患儿要有长期治疗病情好转出院后，指导家长及患儿要有长期治疗的思想准备，坚持全程、合理用药，作好病情及的思想准备，坚持全程、合理用药，作好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查药物毒副作用的观察，定期门诊复查 为患儿制定良好的生活制度，保证休息时间，适为患儿制定良好的生活制度，保证休息时间，适当进行户外活动，注意饮食，供给充足营养，避当进行户外活动，注意饮食，供给充足营养，避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染 积极预防和治疗各种急性传染病，防止疾病复发积极预防和治疗各种急性传染病，防止疾病复发五、护理评价 1.说出患儿体温是否恢复正常2.说出患儿气促、发绀是否消失，呼吸平稳3.说出患儿摄入的营养物质是否达到机体需要量，体重恢复4.说出患儿及家长焦虑是否减轻或消失，情绪稳定，能积极配合治疗和护理5.说出患儿及家长是否了解抗结核药物副作用小结 本病是急性血行播散型肺结核，为原发型肺结核病变恶化本病是急性血行播散型肺结核，为原发型肺结核病变恶化的结果，常是全身性粟粒型结核病的一部分，约半数伴有的结果，常是全身性粟粒型结核病的一部分，约半数伴有结脑，常发生在婴幼儿初染结核病后结脑，常发生在婴幼儿初染结核病后6 6个月以内个月以内 本症病情重，病死率高。但早期诊断和资料，仍有治愈希本症病情重，病死率高。但早期诊断和资料，仍有治愈希望，不彻底治疗，会造成严重合并症，成为肺外结核根源望，不彻底治疗，会造成严重合并症，成为肺外结核根源 患麻疹、百日咳或营养不良时，免疫力低下，以诱发本病患麻疹、百日咳或营养不良时，免疫力低下，以诱发本病 治疗以抗结核药物、中毒症状重者加用肾上腺皮质激素，治疗以抗结核药物、中毒症状重者加用肾上腺皮质激素，加强营养、提高免疫功能为主加强营养、提高免疫功能为主 整体护理是全面评估致病因素、身体状况、提出主要护理整体护理是全面评估致病因素、身体状况、提出主要护理诊断、确定护理目标、解释护理措施，其中最重要的措施诊断、确定护理目标、解释护理措施，其中最重要的措施是抗痨治疗的护理；营养不足的护理并对患儿及家长进行是抗痨治疗的护理；营养不足的护理并对患儿及家长进行健康教育，告知预防要点，休息和饮食的重要性健康教育，告知预防要点，休息和饮食的重要性第3节 结核性脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)(tuberculous meningitis)简称结脑，简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后染后1 1年内发生，尤其在年内发生，尤其在3 36 6个月以内，多见于个月以内，多见于3 3岁以下婴幼儿岁以下婴幼儿 自卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来，本病自卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来，本病发病率明显降低，预后有很大改进，但若诊断不发病率明显降低，预后有很大改进，但若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症发生率仍较高及时和治疗不当，病死率及后遗症发生率仍较高 故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键病例3： 2 2岁男孩，因发热岁男孩，因发热7 7天，呕吐天，呕吐4 4天，抽搐、昏迷天，抽搐、昏迷1 1天入院天入院 1 1周前无明显诱因发热，体温周前无明显诱因发热，体温38383939之间，先后给于青之间，先后给于青霉素等治疗，无明显效果，霉素等治疗，无明显效果，4 4天前出现喷射性呕吐，天前出现喷射性呕吐，1 1天前天前突然昏迷，伴四肢抽动。未接种过卡介苗突然昏迷，伴四肢抽动。未接种过卡介苗 体查：体查：T 38.8 , P140T 38.8 , P140次次/ /分，分， R38 R38次次/ /分，分，WT8kgWT8kg。浅昏。浅昏迷，消瘦，面色稍苍白，颌下、颈部可摸及数枚绿豆到黄迷，消瘦，面色稍苍白，颌下、颈部可摸及数枚绿豆到黄豆大小淋巴结，活动、无压痛。双瞳圆形等大，左瞳孔对豆大小淋巴结，活动、无压痛。双瞳圆形等大，左瞳孔对光反射稍迟钝，左侧鼻唇沟变浅，口角稍向右侧歪斜，颈光反射稍迟钝，左侧鼻唇沟变浅，口角稍向右侧歪斜，颈强。心、肺正常，肝肋下强。心、肺正常，肝肋下1cm1cm，质软，质软 , ,右侧肢体肌力较左右侧肢体肌力较左侧减弱，肌张力增高，腹壁反射及右侧提睾反射未引出，侧减弱，肌张力增高，腹壁反射及右侧提睾反射未引出，左侧提睾反射存在，膝反射亢进，克氏征阳性、布氏征阳左侧提睾反射存在，膝反射亢进，克氏征阳性、布氏征阳性性 对该患儿您应如何进行护理评估？当前护理诊断有哪些？对该患儿您应如何进行护理评估？当前护理诊断有哪些？您如何实施护理计划？并对该患儿及家长进行健康教育。您如何实施护理计划？并对该患儿及家长进行健康教育。一、护理评估(一)健康史 仔细询问患儿有无结核病患者接触史，患病前有无患过百日咳、麻疹等急性传染病 有无结核病患病史，是否进行过正规治疗 有无早期性格改变、呕吐、消瘦等表现 了解既往身体状况，有无卡介苗接种史(二)身体状况 起病缓，病程分3期1 1早期早期( (前驱期前驱期) ) 约约1 12 2周，主要症状为患儿性格改变，如周，主要症状为患儿性格改变，如任性、好哭、易倦、易怒、少言、懒动等，可有发热、纳任性、好哭、易倦、易怒、少言、懒动等，可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘等，年长儿可诉头痛。差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘等，年长儿可诉头痛。2. 2.中期中期( (脑膜刺激征期脑膜刺激征期) ) 约约1 12 2周，患儿出现持续进行性头痛、周，患儿出现持续进行性头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安，惊厥。脑膜刺激征是此期喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安，惊厥。脑膜刺激征是此期主要体征，出现颈强，凯氏征、布氏征阳性。部分出现巴主要体征，出现颈强，凯氏征、布氏征阳性。部分出现巴宾斯基征阳性。幼婴前囟饱满。可有面神经、动眼神经、宾斯基征阳性。幼婴前囟饱满。可有面神经、动眼神经、展神经瘫痪而出现眼球运动障碍及复视。脑实质受累可出展神经瘫痪而出现眼球运动障碍及复视。脑实质受累可出现肢体瘫痪、失语、手足徐动或震颤等症状现肢体瘫痪、失语、手足徐动或震颤等症状3 3 晚期晚期( (昏迷期昏迷期) ) 约约l l周，由意识蒙胧、半昏迷进入昏迷，频周，由意识蒙胧、半昏迷进入昏迷，频繁惊厥甚至呈强直状态。极度消瘦，呈舟状腹，常伴水、繁惊厥甚至呈强直状态。极度消瘦，呈舟状腹，常伴水、盐代谢紊乱。明显颅内高压时，呼吸节律不规则，婴儿前盐代谢紊乱。明显颅内高压时，呼吸节律不规则，婴儿前囟膨隆，颅缝裂开，头皮静脉怒张等。最终形成脑疝而死囟膨隆，颅缝裂开，头皮静脉怒张等。最终形成脑疝而死亡亡（三）心理社会状况 结脑预后主要取决于早期诊断及合理与正规治疗，如不早期诊断和规则治疗，患儿易出现并发症、后遗症，复发的机会也增多，病死率高 应了解家长对疾病预后及治疗要求的了解程度，有无焦虑，有无信心。 评估家长的护理能力，以便进行指导（四）实验室及其他检查1. 1.脑脊液生化检查及脑脊液结核菌培养脑脊液生化检查及脑脊液结核菌培养 阳性可确诊阳性可确诊2. 2.抗结核抗体测定抗结核抗体测定 PPDIgG PPDIgG、PPDIgM PPDIgM 抗体测定有助抗体测定有助早期诊断早期诊断3. 85%3. 85%结脑患儿结脑患儿X X线胸片有结核病改变线胸片有结核病改变4. 4.结核菌素结核菌素 阳性对诊断有帮助，但晚期可呈假阴性阳性对诊断有帮助，但晚期可呈假阴性5. 5.眼底检查眼底检查 可见脉络膜上有粟粒状结节病变可见脉络膜上有粟粒状结节病变6. 6.头颅头颅CTCT检查检查 有助于诊断有助于诊断二、护理诊断/医护合作解决的问题1.潜在并发症 颅内高压症2.营养失调 低于机体需要量与摄入不足、消耗增多有关3.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、排泄物刺激有关4.焦虑 患儿病情危重、预后差有关5.有感染的危险 与免疫力下降、呕吐物吸入等有关三、护理目标1.患儿生命体征能维持在正常范围2.患儿获得充分的营养需要3.家长能叙述褥疮发生的原因及预防方法、患儿皮肤完整4.患儿住院期间无新的感染表现5.家属能正视患儿病情、能很好地配合医护人员的工作，焦虑心情减轻四、护理措施（一）生活护理（一）生活护理1. 1.做好饮食护理做好饮食护理 保持水、电解质平衡。注意患儿的保持水、电解质平衡。注意患儿的进食及营养状况，为患儿提供足够热量、蛋白质进食及营养状况，为患儿提供足够热量、蛋白质及维生素食物。进食宜少量多餐，耐心喂养。对及维生素食物。进食宜少量多餐，耐心喂养。对昏迷不能吞咽者，可鼻饲和静脉补液，维持水、昏迷不能吞咽者，可鼻饲和静脉补液，维持水、电解质平衡。鼻饲时速度不能过快，以免呕吐。电解质平衡。鼻饲时速度不能过快，以免呕吐。病情好转，患儿能自行吞咽时，及时停止鼻饲病情好转，患儿能自行吞咽时，及时停止鼻饲2. 2.绝对卧床休息绝对卧床休息 保持室内安静，护理操作尽量集中保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激进行，减少对患儿的刺激（二）病情观察 密切观察病情变化 注意监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥情况、双瞳孔大小及对光反射情况等，早期发现颅内高压和脑疝, 以便及时采取抢救措施。（三）治疗配合1. 1.保证患儿安全，在惊厥发作时齿间应置牙垫，防保证患儿安全，在惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤或跌伤舌咬伤或跌伤2. 2.合理使用抗结核药物，有效控制颅内感染，并注合理使用抗结核药物，有效控制颅内感染，并注意观察药物毒副作用意观察药物毒副作用3. 3.遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂和遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂和呼吸兴奋剂。必要时配合医师作好腰穿或侧脑室呼吸兴奋剂。必要时配合医师作好腰穿或侧脑室引流以减低颅内压引流以减低颅内压4 .4 .腰穿后去枕平卧腰穿后去枕平卧4 46 6小时，以防头痛发生小时，以防头痛发生 （三）治疗配合4. 4.皮肤、粘膜的护理皮肤、粘膜的护理 防止褥疮和继发感染，保持床单干燥整洁防止褥疮和继发感染，保持床单干燥整洁 大小便后及时更换尿布，清洗臀部大小便后及时更换尿布，清洗臀部 呕吐后及时清除颈部、耳部残留的物质呕吐后及时清除颈部、耳部残留的物质 昏迷及瘫痪患儿，每昏迷及瘫痪患儿，每2 2小时翻身、拍背小时翻身、拍背1 1次。骨突次。骨突处垫气垫或软垫，防产生褥疮和坠积性肺炎处垫气垫或软垫，防产生褥疮和坠积性肺炎 昏迷眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保昏迷眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜护角膜 每日清洁口腔每日清洁口腔2 23 3次，以免因呕吐致口腔不洁细次，以免因呕吐致口腔不洁细菌繁殖或并发吸入性肺炎菌繁殖或并发吸入性肺炎（三）治疗配合5. 5.晚期可因反复惊厥、呼吸衰竭、循环衰竭而死亡。晚期可因反复惊厥、呼吸衰竭、循环衰竭而死亡。因此控制颅内压，及时止惊、改善呼吸功能，维因此控制颅内压，及时止惊、改善呼吸功能，维持正常生命体征是抢救成功的关键之一。有呼吸持正常生命体征是抢救成功的关键之一。有呼吸功能障碍患儿，应保持呼吸道通畅，取侧卧位，功能障碍患儿，应保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，防误吸窒息或发生除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，防误吸窒息或发生吸入性肺炎。吸氧，必要时用吸痰器或进行人工吸入性肺炎。吸氧，必要时用吸痰器或进行人工辅助呼吸。遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、辅助呼吸。遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂和呼吸兴奋剂。利尿剂和呼吸兴奋剂。（四）心理护理 结脑病情重、病程长，疾病和治疗给患儿带来不结脑病情重、病程长，疾病和治疗给患儿带来不少痛苦。医护人员对患儿应和蔼可亲，关怀体贴少痛苦。医护人员对患儿应和蔼可亲，关怀体贴 护理治疗操作时动作轻柔，及时解除患儿不适，护理治疗操作时动作轻柔，及时解除患儿不适，为其提供生活方面的周到服务为其提供生活方面的周到服务 家长对患儿的预后尤为担心，护理人员应予以耐家长对患儿的预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，克服焦虑心理，密切配心解释和心理上的支持，克服焦虑心理，密切配合治疗护理合治疗护理 ( 五 ) 健康教育1. 1.要家长与患儿有长期治疗思想准备，坚持全程、合理用药要家长与患儿有长期治疗思想准备，坚持全程、合理用药2. 2.为患儿制定良好的生活制度，保证休息时间，适当地进行为患儿制定良好的生活制度，保证休息时间，适当地进行户外活动，注意饮食营养。户外活动，注意饮食营养。3. 3.指导家长做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查，指导家长做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查，防止复发防止复发4. 4.避免与开放性结核病患者接触，以防重复感染。积极预防避免与开放性结核病患者接触，以防重复感染。积极预防和治疗其他各种传染病和治疗其他各种传染病5. 5.对瘫痪肢体进行理疗、被动活动等功能锻炼，帮助肢体功对瘫痪肢体进行理疗、被动活动等功能锻炼，帮助肢体功能恢复，防止肌挛缩。对失语和智力低下者，进行适当的能恢复，防止肌挛缩。对失语和智力低下者，进行适当的训练和适当教育训练和适当教育五、护理评价1.说出患儿生命体征是否能维持在正常范围2.说出患儿食欲是否增强，能获得充分的营养需要3.说出家长能否叙述褥疮发生的原因及预防方法、患儿皮肤完整4.说出患儿住院期间无新的感染表现5.说出家属能正视患儿病情、能很好配合医生小结 结脑是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后结脑是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1 1年内发生，年内发生，多见于多见于3 3岁以下婴幼儿岁以下婴幼儿 诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症发生率高，故早期诊断和合诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症发生率高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键理治疗是改善本病预后的关键 治疗原则为联合使用抗结核杀菌药物、肾上腺皮质激素、积极治疗颅治疗原则为联合使用抗结核杀菌药物、肾上腺皮质激素、积极治疗颅内压增高和对症治疗等内压增高和对症治疗等 护理是评估致病因素、身体状况、心理社会因素等；然后提出主要护护理是评估致病因素、身体状况、心理社会因素等；然后提出主要护理诊断、护理目标、解释护理措施。包括饮食的护理、注意休息、密理诊断、护理目标、解释护理措施。包括饮食的护理、注意休息、密切观察病情变化，早期发现颅内高压和脑疝切观察病情变化，早期发现颅内高压和脑疝, ,及时采取抢救措施。合及时采取抢救措施。合理使用抗痨药物，糖皮质激素、脱水剂、利尿剂和呼吸兴奋剂理使用抗痨药物，糖皮质激素、脱水剂、利尿剂和呼吸兴奋剂 告知家长与患儿要坚持全程、合理用药。指导家长做好病情及药物毒告知家长与患儿要坚持全程、合理用药。指导家长做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查，防止复发。副作用的观察，定期门诊复查，防止复发。 留有后遗症的患儿，进行功能锻炼，帮助肢体功能恢复，防止肌挛缩。留有后遗症的患儿，进行功能锻炼，帮助肢体功能恢复，防止肌挛缩。对失语和智力低下者，应进行适当训练和教育对失语和智力低下者，应进行适当训练和教育 谢 谢 ！