直肠癌术后护理查房直肠癌术后护理查房综合病区综合病区邓亚楠邓亚楠2019年年6月月1 1;. ;.1直肠癌的相关知识直肠癌的相关知识相关病例相关病例2护理诊断及护理护理诊断及护理3健康教育健康教育42 2直肠癌3 3直肠癌直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以以45岁左右为中位数，青年人发病率有上岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势升趋势。4 4病病病病 因因因因直肠慢性炎症直肠慢性炎症直肠慢性炎症直肠慢性炎症致癌物质致癌物质致癌物质致癌物质饮食饮食饮食饮食遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素5 5;. ;.临床表现临床表现排便异常排便异常排便异常排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。反常粪便反常粪便如血便、粘液便、或脓血便。甚至有粪形变细等。梗阻症状梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。6 6;. ;.大体分型也称（菜花型）也称（菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。向肠腔内生长，预后相对较好。 肿块型肿块型多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转转移较早。移较早。溃疡型溃疡型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。浸润型浸润型7 7;. ;.治治疗疗常常规规手手术术： ：1.1.局部切除：体局部切除：体积积小、局限于粘膜或粘膜下小、局限于粘膜或粘膜下层层、高分化的癌、高分化的癌2.2.保留肛保留肛门门的根治方法：的根治方法：DixonDixon术术3.3.不保留肛不保留肛门门治治疗疗法：法：MilesMiles术术4.4.单纯单纯乙状乙状结肠选结肠选口口术术， ，肿块肿块不能切除：不能切除：HartmannHartmann术术8 8检查及诊断检查及诊断1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。2、直肠镜检是诊断直肠癌最有效、可靠的方法。3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。9 9例病关相1010 患者患者 ：许田芳、女，：许田芳、女，7373岁岁 ，因，因“ “反复腹胀、腹泻反复腹胀、腹泻1 1年、大便次数增多伴便血半年年、大便次数增多伴便血半年” ” 于于20192019年年5 5月月4 4日日09:3909:39门诊以门诊以“ “直肠肿瘤直肠肿瘤” ”收住我院外科收住我院外科3232床；步入病房，神志清床；步入病房，神志清楚，查体合作，皮肤完整，医嘱给予外科二级护理，清淡易消化饮食，监测血压楚，查体合作，皮肤完整，医嘱给予外科二级护理，清淡易消化饮食，监测血压Q8HQ8H。 入院护理评估：入院护理评估：1 1、ADLADL评定量表评定量表100100分；疼痛分；疼痛0 0分；压疮风险量化评估分；压疮风险量化评估2222分（低危）；分（低危）；防跌倒坠床评分防跌倒坠床评分级。级。 既往体健既往体健 ，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核、伤寒等，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不祥。传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不祥。 现病史：现病史：病例病例1111相关检查及阳性体征相关检查及阳性体征 血常规及肝肾功能等未见明显异常。血常规及肝肾功能等未见明显异常。 心脏彩超心脏彩超+ +心功能测定示：心功能测定示：1.1.主动脉瓣轻度返流；主动脉瓣轻度返流；2.2.左室舒张功能降低，左室收缩功能左室舒张功能降低，左室收缩功能超声测值正常左心舒张功能减退。超声测值正常左心舒张功能减退。 行结肠镜检查见：肠道准备极差，进镜至行结肠镜检查见：肠道准备极差，进镜至10cm-15cm10cm-15cm处查见一环周新生物，表面粘连处查见一环周新生物，表面粘连呈菜花样、触之易出血。呈菜花样、触之易出血。 取活检结果示：（直取活检结果示：（直- -乙肠交界）黏膜高级别上皮内瘤变，局部考虑浸润癌变。乙肠交界）黏膜高级别上皮内瘤变，局部考虑浸润癌变。1212术前准备术前准备 1. 1.完善术前导泄（口服复方聚乙二醇电解质散（完善术前导泄（口服复方聚乙二醇电解质散（II II）导泄）导泄 ），予以禁饮禁食及口服），予以禁饮禁食及口服肠道消炎药：甲硝唑片肠道消炎药：甲硝唑片0.4g tid0.4g tid、左氧氟沙星胶囊、左氧氟沙星胶囊0.3g qd0.3g qd、维生素、维生素B6B6片片 20mg tid20mg tid、维生、维生素素B4B4片片10mg tid10mg tid肠道消炎；肠道消炎； 2. 2.禁饮禁食，今日予以静滴氯化钾补充电解质预防出现低钾血症，法莫替丁禁饮禁食，今日予以静滴氯化钾补充电解质预防出现低钾血症，法莫替丁100ml 100ml bidbid护胃，葡萄糖补液等对症。护胃，葡萄糖补液等对症。 3. 3.术后卧床时间较长，预防出现下肢深静脉血栓，予以检查双下肢动静脉彩超了解术后卧床时间较长，预防出现下肢深静脉血栓，予以检查双下肢动静脉彩超了解下肢血管通畅情况，检查上腹部彩超及全腹下肢血管通畅情况，检查上腹部彩超及全腹CTCT检查，备血等术前准备。检查，备血等术前准备。 4 4、 嘱患者进行肺功能锻炼，予以训练吹气球、雾化吸入等，指导患者有效咳嗽及深嘱患者进行肺功能锻炼，予以训练吹气球、雾化吸入等，指导患者有效咳嗽及深呼吸锻炼。呼吸锻炼。 5 5、 外科术前常规准备，外科术前常规准备，外科术前常规准备，外科术前常规准备， 术日晨：完善相关辅助检查，备皮、更衣，术前导泄、清术日晨：完善相关辅助检查，备皮、更衣，术前导泄、清术日晨：完善相关辅助检查，备皮、更衣，术前导泄、清术日晨：完善相关辅助检查，备皮、更衣，术前导泄、清洁灌肠、禁食禁饮，并备同型洁灌肠、禁食禁饮，并备同型洁灌肠、禁食禁饮，并备同型洁灌肠、禁食禁饮，并备同型“ “0 0” ”型型型型RHRH阳性悬浮红细胞阳性悬浮红细胞阳性悬浮红细胞阳性悬浮红细胞400400毫升。毫升。毫升。毫升。1313 完善术前准备后，患者于完善术前准备后，患者于5 5月月7 7日日1212：2020在全麻下行在全麻下行“ “乙状结肠双腔造瘘术乙状结肠双腔造瘘术” ” ，术中，术中输入悬浮红细胞输入悬浮红细胞400400毫升，全程无不良反应，术毕麻醉清醒安返病房，患者在全麻下拟毫升，全程无不良反应，术毕麻醉清醒安返病房，患者在全麻下拟行经腹直肠癌根治术，术中顺利，出血约行经腹直肠癌根治术，术中顺利，出血约200ml200ml，17.3017.30术毕于安全返回病房，神志清术毕于安全返回病房，神志清楚，切口敷料少血渗血渗液，保留尿管通畅，尿液呈淡黄色，保留腹腔引流管通畅，楚，切口敷料少血渗血渗液，保留尿管通畅，尿液呈淡黄色，保留腹腔引流管通畅，引流液呈暗红色。医嘱予以患者一级护理、禁食，吸氧、心电监护持续，给予抗炎、引流液呈暗红色。医嘱予以患者一级护理、禁食，吸氧、心电监护持续，给予抗炎、抑酸、补液、营养支持等对症治疗。抑酸、补液、营养支持等对症治疗。 1414 患者术后予以静滴头孢曲松患者术后予以静滴头孢曲松2.0g bid 2.0g bid 静滴、奥硝唑氯化钠注射液静滴、奥硝唑氯化钠注射液0.5g bid 0.5g bid 抗感染、法莫替丁抗感染、法莫替丁100ml 100ml bidbid护胃、氨基酸护胃、氨基酸250ml qd250ml qd、脂肪乳、脂肪乳250ml qd250ml qd、水溶性维生素、水溶性维生素1 1瓶瓶 qdqd等肠外营养，补充维生素、补钾、等肠外营养，补充维生素、补钾、钙、镁维持体液平衡，等对症支持治疗，该患者年龄较大，手术创伤后需密切监测各项指标，故予以钙、镁维持体液平衡，等对症支持治疗，该患者年龄较大，手术创伤后需密切监测各项指标，故予以复查肝功二、肾功二、超敏复查肝功二、肾功二、超敏C C反应蛋白测定反应蛋白测定(hs-CRP)(hs-CRP)、血常规、血浆、血常规、血浆D-D-二聚体测定二聚体测定 (D-Dimer)(D-Dimer)、电解、电解质质2 2、B B型钠尿肽型钠尿肽(BNP)(BNP)等重要指标，预防术后电解质紊乱，肝肾功异常，可及时对症处理；等重要指标，预防术后电解质紊乱，肝肾功异常，可及时对症处理；3.3.敷料完敷料完全浸湿，予以更换敷料及换药，嘱患者家属按摩双下肢预防双下肢深静脉血栓形成，嘱患者适当下床全浸湿，予以更换敷料及换药，嘱患者家属按摩双下肢预防双下肢深静脉血栓形成，嘱患者适当下床活动，密切观察患者病情变化。活动，密切观察患者病情变化。 1515患者基本情况患者基本情况患者术后第一天，诉切口处疼痛难忍，立即给予患者术后第一天，诉切口处疼痛难忍，立即给予曲马多曲马多100mg 100mg 肌注肌注 stst止痛，半小时后诉疼痛稍有止痛，半小时后诉疼痛稍有缓解，夜间间断入睡，精神欠佳，未进食，保留缓解，夜间间断入睡，精神欠佳，未进食，保留尿管通畅，尿液呈淡黄色。查体：心电监护显示：尿管通畅，尿液呈淡黄色。查体：心电监护显示：心率在心率在78-9278-92次次/ /分、血压在分、血压在100-120/60-82mmHg100-120/60-82mmHg、呼吸在呼吸在16-2016-20次次/ /分、血氧饱和度在分、血氧饱和度在97-100%97-100%；心；心肺：未见明显阳性体征，腹部切口无红肿，造口肺：未见明显阳性体征，腹部切口无红肿，造口部有大量渗血渗液，流出后将敷料被浸湿，腹腔部有大量渗血渗液，流出后将敷料被浸湿，腹腔引流管通畅，引流液呈淡红色，约引流管通畅，引流液呈淡红色，约10ml10ml，听诊有，听诊有肠鸣音肠鸣音1-21-2次次/ /分，余未见明显阳性体征。分，余未见明显阳性体征。1616术后护理术后护理 术后术后1-21-2天：严密监测患者生命体征，协助患者完成基本生活护理（口腔护理、会天：严密监测患者生命体征，协助患者完成基本生活护理（口腔护理、会阴擦洗等），指导患者床上活动及有效咳嗽排痰。阴擦洗等），指导患者床上活动及有效咳嗽排痰。 术后术后3-43-4天，遵医嘱予以患者一级护理，患者雾化吸入天，遵医嘱予以患者一级护理，患者雾化吸入bidbid，予以拔出腹腔引流管及，予以拔出腹腔引流管及尿管，换药，肢体气压预防下肢深静脉血栓形成，嘱患者适当下床活动，密切观察患尿管，换药，肢体气压预防下肢深静脉血栓形成，嘱患者适当下床活动，密切观察患者病情变化。者病情变化。 术后术后5-75-7天，嘱患者进流质饮食，协助并指导患者及家属定时更换造口袋，告知患天，嘱患者进流质饮食，协助并指导患者及家属定时更换造口袋，告知患者及家属造口护理的相关注意事项。者及家属造口护理的相关注意事项。17171818放置人工肛袋前放置人工肛袋前1919放置人工肛袋后放置人工肛袋后2020七天后下床后活动七天后下床后活动2121护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P1.P1.焦虑焦虑: :与恐惧癌症，手术及术后康复有关与恐惧癌症，手术及术后康复有关I1:1.I1:1.向患者解释相关疾病知识向患者解释相关疾病知识 2.2.举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心 3.3.寻求支持系统，嘱患者家属多陪伴并给予心理支持。寻求支持系统，嘱患者家属多陪伴并给予心理支持。护理目标：患者手术时焦虑减轻。护理目标：患者手术时焦虑减轻。P2.P2.知识缺乏知识缺乏: :缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识。缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识。I2:1.I2:1.向患者及家属解释直肠癌的病因及临床表现。向患者及家属解释直肠癌的病因及临床表现。2.2.告知患者手术前后的配合方法。告知患者手术前后的配合方法。护理目标：患者及家属了解一些疾病相关知识。护理目标：患者及家属了解一些疾病相关知识。P3.P3.疼痛疼痛: :与手术切口有关与手术切口有关I3:1.I3:1.解释疼痛原因，予以心理护理解释疼痛原因，予以心理护理 2.2.协助患者半卧位休息，减少切口张力协助患者半卧位休息，减少切口张力 3.3.指导家属协助指导家属协助分散注意力分散注意力 4.4.保持病房环境安静舒适保持病房环境安静舒适 5.5.必要时遵医嘱用药必要时遵医嘱用药 护理目标：术后第一天通过止痛药护理目标：术后第一天通过止痛药 解除伤口疼痛。解除伤口疼痛。2222护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P4.P4.活动无耐力活动无耐力: :与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关I4:1.I4:1.补充病人禁食期间所需的液体和电解质补充病人禁食期间所需的液体和电解质 2.2.遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗 3.3.鼓励鼓励并协助患者早期床上活动及下床行走，以促进肠蠕动，防止肠粘连。并协助患者早期床上活动及下床行走，以促进肠蠕动，防止肠粘连。护理目标：患者循序渐进下床活动护理目标：患者循序渐进下床活动P5.P5.营养失调营养失调: :低于机体需要量，与癌肿慢性消耗和术后禁食有关低于机体需要量，与癌肿慢性消耗和术后禁食有关 I5:I5:禁食期间遵医嘱予以患者补液及营养支持治疗，可进食后指导患者少量多餐饮食，补充禁食期间遵医嘱予以患者补液及营养支持治疗，可进食后指导患者少量多餐饮食，补充机体需要量。机体需要量。护理目标：患者通过肠内及肠外给予足够营养。护理目标：患者通过肠内及肠外给予足够营养。P6.P6.管道滑脱管道滑脱: :与术后腹腔应流管与留置导尿管有关与术后腹腔应流管与留置导尿管有关I1.I1.妥善固定管道，评估患者有无拔管倾向，做好宣教工作。妥善固定管道，评估患者有无拔管倾向，做好宣教工作。I2.I2.保持各管道引流通畅，严格床旁交接班。保持各管道引流通畅，严格床旁交接班。I3.I3.护理目标：患者无计划外拔管。护理目标：患者无计划外拔管。2323护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P7:P7:泌尿系感染泌尿系感染: :与术后留置导尿管有关与术后留置导尿管有关I. I.保持尿管通畅，严密观察尿色，形状及量。保持尿管通畅，严密观察尿色，形状及量。I2.I2.保持尿道口清洁，必要时膀胱冲洗，保持尿道口清洁，必要时膀胱冲洗，术后两天夹闭尿管，定时开放训练膀胱张力术后两天夹闭尿管，定时开放训练膀胱张力I3. I3. 尿袋与膀胱保持尿袋与膀胱保持40-60cm40-60cm距离，防止逆行感染。距离，防止逆行感染。护理目标：患者未发生泌尿系感染。护理目标：患者未发生泌尿系感染。P8:P8:自我形象紊乱自我形象紊乱: :与造口后排便方式有关与造口后排便方式有关I1.I1.予以心理护理，向患者列举成功案例，说明造口也可以拥有正常的生活。予以心理护理，向患者列举成功案例，说明造口也可以拥有正常的生活。2424护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P8P8：感染：感染与患者长期卧床，结肠造瘘有关。与患者长期卧床，结肠造瘘有关。 护理措施：护理措施：1)1). .术后患者取患侧卧位，以免粪便污染切口。术后术后患者取患侧卧位，以免粪便污染切口。术后6 6小时可取半卧位，鼓励早期下床活动，小时可取半卧位，鼓励早期下床活动，适时进食。适时进食。2)2). .造瘘口未开放前，及时更换敷料，造瘘口未开放前，及时更换敷料，防止污染手术切口。防止污染手术切口。3)3). .注意观察造口颜色，有无渗湿、水肿。如发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医师注意观察造口颜色，有无渗湿、水肿。如发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医师防止结防止结肠缺血坏死肠缺血坏死2525护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施4)4). .选择合适的造口袋。早期宜选用透明造口袋，以便观察出血、缺血、水肿等；后期宜选选择合适的造口袋。早期宜选用透明造口袋，以便观察出血、缺血、水肿等；后期宜选用橡胶肛门袋。用橡胶肛门袋。5)5)正确使用造口袋和护理造口周围皮肤。正确使用造口袋和护理造口周围皮肤。造口袋排泄物达造口袋排泄物达1/31/3或或1/21/2时及时倾倒，有泄露时及时倾倒，有泄露时更换造口袋；时更换造口袋；更换造口袋前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干更换造口袋前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干或用软纱布擦干，必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏；或用软纱布擦干，必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏；皮肤有溃烂时，涂抹氧化锌糊剂皮肤有溃烂时，涂抹氧化锌糊剂或造口溃疡粉。或造口溃疡粉。2626护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施6)6)观察造口有无并发症，如水肿、出血、坏死、回缩、脱垂、皮炎、造口周围脓肿、切口观察造口有无并发症，如水肿、出血、坏死、回缩、脱垂、皮炎、造口周围脓肿、切口旁疝等，一旦发现，及时报告和处理。旁疝等，一旦发现，及时报告和处理。7)7)保持造瘘口通畅保持造瘘口通畅8)8)出院前教会患者护理造瘘口。向患者讲解如何观察造瘘口的颜色和外观，评估有无并发出院前教会患者护理造瘘口。向患者讲解如何观察造瘘口的颜色和外观，评估有无并发症，示范如何正确使用、更换造口袋等自我护理方式。症，示范如何正确使用、更换造口袋等自我护理方式。护理目标：护理目标：1 1、患者住院期间伤口及造口甲类愈合、患者住院期间伤口及造口甲类愈合 2 2、出院时患者及家属掌握更换造瘘袋技巧。、出院时患者及家属掌握更换造瘘袋技巧。护理评价：患者及家属出院时未完全掌握。护理评价：患者及家属出院时未完全掌握。27271、有皮肤完整性受损的危险：协助患者翻身，鼓励床上活动及早日下床活动，勤观察患者受压皮肤。2、有切口感染的危险:观察切口敷料的渗出情况，遵医嘱使用抗生素治疗。3、有出血的危险:观察引流液的颜色、性质、量，遵医嘱使用止血药物。潜在并发症潜在并发症2828健康教教育2929嘱维持均衡的饮食，避免易引起便秘、腹泻以及胀气的食物。嘱维持均衡的饮食，避免易引起便秘、腹泻以及胀气的食物。建议病人穿着宽松，注意防止造口底盘周围粘附的纸胶潮湿。建议病人穿着宽松，注意防止造口底盘周围粘附的纸胶潮湿。鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。定期复查，如有不适积极及时就诊。定期复查，如有不适积极及时就诊。坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。3030;. ;.3131