卒中后肩手综合征卒中后肩手综合征卒中后肩手综合征卒中后肩手综合征康复护理进展康复护理进展康复护理进展康复护理进展眉山市心脑血管病医院眉山市心脑血管病医院 黄淑明黄淑明1什么是肩手什么是肩手综合症？合症？2一、定义一、定义肩手综合征（肩手综合征（Shoulder-Hand Syndrome,SHS） 肩手综合征又称作反射性交感神经营养不良综合征，是肩手综合征又称作反射性交感神经营养不良综合征，是脑卒中后患者常见的并发症之一，其发生率为脑卒中后患者常见的并发症之一，其发生率为12.5%-70%，常在中风后，常在中风后1-3个月内发生，但最早可能在发病第个月内发生，但最早可能在发病第3天即天即发生，发病晚者可在发病发生，发病晚者可在发病6个月后才出现。个月后才出现。3 SHS是以肩部疼痛性运动障碍是以肩部疼痛性运动障碍,及同侧手肿痛和肢体运动障及同侧手肿痛和肢体运动障碍碍,为主要表现的症候群：为主要表现的症候群：前期：疼痛、感觉异常，血管功能障碍、水肿、出汗异常及前期：疼痛、感觉异常，血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍；营养障碍；后期：手部肌肉萎缩，手指关节挛缩畸形，进而导致上肢功后期：手部肌肉萎缩，手指关节挛缩畸形，进而导致上肢功能受限。能受限。 4 研究表明，研究表明，仅有仅有20%的病人能够完全恢复以前的活动。如的病人能够完全恢复以前的活动。如遇不当治疗，将导致肩、手、指的永久畸形。因此，偏瘫病人遇不当治疗，将导致肩、手、指的永久畸形。因此，偏瘫病人肩手综合症的早期预防与护理是脑卒中康复过程的关键之一。肩手综合症的早期预防与护理是脑卒中康复过程的关键之一。 SHS的发病年龄在的发病年龄在45-78岁，岁，90%在在50岁以上，女性多余岁以上，女性多余男性。心脏梗死、颈椎病、截瘫、上肢创伤、肩部半脱位等均男性。心脏梗死、颈椎病、截瘫、上肢创伤、肩部半脱位等均可引起可引起SHS，其中脑卒中偏瘫后肩手综合征的发病率为，其中脑卒中偏瘫后肩手综合征的发病率为12.5%-70%。5二、发病机制二、发病机制肩手综合症（肩手综合症（SHS） 据推测据推测卒中后肩关节继发性损伤导致的疼痛和交感系统卒中后肩关节继发性损伤导致的疼痛和交感系统失调，可能是肩手综合症形成的关键因素失调，可能是肩手综合症形成的关键因素。 周围组织损伤、交感神经作用、神经原性炎症及中枢神周围组织损伤、交感神经作用、神经原性炎症及中枢神经系统的改变等神经原性损伤、卒中后肩关节半脱位、误经系统的改变等神经原性损伤、卒中后肩关节半脱位、误用综合征、关节炎性粘连等促使或加重了用综合征、关节炎性粘连等促使或加重了SHS的发生发展。的发生发展。6二、发病机制二、发病机制 与与交感神经功能障碍有关。交感神经功能障碍有关。 继发于中枢性损伤，脑部病灶刺激或影响交感神经继发于中枢性损伤，脑部病灶刺激或影响交感神经1 1系系统出现血管运动系统和皮肤腺体的功能紊乱。统出现血管运动系统和皮肤腺体的功能紊乱。 运动中枢麻痹运动中枢麻痹-患肢交感神经兴奋性增加患肢交感神经兴奋性增加-血管痉血管痉挛性反应挛性反应-血管性水肿。血管性水肿。 文献显示：文献显示： 大脑运动前区损伤是脑卒中后偏瘫引起肩手综合征的初大脑运动前区损伤是脑卒中后偏瘫引起肩手综合征的初始原因，与周围神经损害所致的神经轴索变性有关。始原因，与周围神经损害所致的神经轴索变性有关。7二、发病机制二、发病机制（1）与淋巴及静脉回流受阻有关。与淋巴及静脉回流受阻有关。 腕关节持续屈曲受压腕关节持续屈曲受压-手背侧淋巴回流受阻手背侧淋巴回流受阻-手手远端肿胀。远端肿胀。 腕被动屈曲还可累及手部静脉回流。当臂向下的力腕被动屈曲还可累及手部静脉回流。当臂向下的力使腕处于屈曲位时大静脉回流受阻。使腕处于屈曲位时大静脉回流受阻。8二、发病机制二、发病机制（2）患侧上肢不适当训练，过度牵拉引起炎症反）患侧上肢不适当训练，过度牵拉引起炎症反应，出现水肿和疼痛。应，出现水肿和疼痛。9二、发病机制二、发病机制（3）与血管损伤及回流障碍有关，例如：与血管损伤及回流障碍有关，例如：患手输液时，液患手输液时，液体渗漏。体渗漏。10二、发病机制二、发病机制（4）患侧手外伤）患侧手外伤跌倒、灼伤或偏身忽略患手被卷入轮椅的轮子跌倒、灼伤或偏身忽略患手被卷入轮椅的轮子11三、分期临床表现三、分期临床表现期期期期萎缩期萎缩期急性期急性期进行期进行期 （营养不良期）（营养不良期）期期分期分期12三、分期临床表现三、分期临床表现期期(急性期急性期)肩痛，伴随活动受限同侧手指出现红、肿、热、痛、血液增肩痛，伴随活动受限同侧手指出现红、肿、热、痛、血液增加等血管运动性反应。有时出现肩手自发痛。手指呈伸展位，加等血管运动性反应。有时出现肩手自发痛。手指呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛，持续屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛，持续3-6个月，个月，20%是两侧是两侧性。性。特点有：特点有：特点有：特点有： 疼痛疼痛疼痛疼痛 水肿水肿水肿水肿 温热温热温热温热 指甲变白指甲变白指甲变白指甲变白13三、分期临床表现三、分期临床表现期期（进行期）行期）肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手指肌群明显萎缩。手指肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手指肌群明显萎缩。手指ROM受限日益加重。平均持续受限日益加重。平均持续3-6个月，如果治疗不当将个月，如果治疗不当将进入进入期。期。特点有：特点有： 疼痛加重疼痛加重 肌肉萎缩肌肉萎缩 关节痉挛关节痉挛由于腕关节远端的限制，前由于腕关节远端的限制，前臂不能旋后。臂不能旋后。14三、分期临床表现三、分期临床表现期期（萎（萎缩期）期）手部皮肤干燥、发凉、肌肉萎缩显著，手指关节挛缩严手部皮肤干燥、发凉、肌肉萎缩显著，手指关节挛缩严重形成固定的特征性畸形手。重形成固定的特征性畸形手。X线可见广泛骨质疏松，线可见广泛骨质疏松，损损害不可逆。害不可逆。特点有：特点有： 皮肤干燥皮肤干燥 皮温下降皮温下降 畸形手畸形手15四四、康复护理评定康复护理评定1.综合合评估：外估：外观、皮温、血液循、皮温、血液循环等等2.关关节活活动度度评定定3.肌力肌力评定定4.感感觉功能功能评定定5.疼痛疼痛评定定16四四、康复护理评定康复护理评定1 1、水肿的评估、水肿的评估: :（程度、范围等）（程度、范围等）LENT-SOME淋巴水肿分级淋巴水肿分级级级患侧上肢的周径比健侧粗患侧上肢的周径比健侧粗2-4cm2-4cm，患肢功能不受影响，多限于，患肢功能不受影响，多限于上臂近端。上臂近端。级患侧上肢的周径比健侧粗4-6cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背。级患侧上肢的周径比健侧粗6cm以上。级影响功能，皮肤硬韧、极度增厚、伴巨大褶皱，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。17四四、康复护理评定康复护理评定2 2、关节活动度的评定：、关节活动度的评定：关节关节运动运动体位体位量角器放置方法量角器放置方法正常参考值正常参考值轴心固定臂移动臂肩关节屈、伸坐或立位，臂置于体侧，肘伸直肩峰与腋中线平行与肱骨纵轴平行屈0-180伸0-50外展坐和站位，臂置于体侧，肘伸直肩峰于身体中线平行与肱骨纵轴平行0-180内、外旋仰卧，肩外展90，肘屈90鹰嘴与腋中线平行与前臂纵轴平行各0-90肘关节屈、伸仰卧或者坐或立位，臂取解剖位肱骨外上髁与肱骨纵轴平行与桡骨纵轴平行0-150腕关节屈、伸坐或站位，臂完全旋前尺骨茎突与前臂纵轴平行与第二掌骨纵轴平行屈0-90伸0-70尺、桡侧偏移或外展坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位腕背侧中点前臂背侧中线第三掌骨纵轴桡偏0-25尺偏0-5518四四、康复护理评定康复护理评定级别名称标准相当正常肌力%0零（Zero）,O无可测知的肌肉收缩01微缩（Trace），T有轻微收缩，但不能引起关节活动102差（Poor），P在减重状态下能做关节全范围的运动253尚可（Fair），F能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力504良好（Good），G能抗重力，抗一定阻力755正常（Normal)，N能抗重力，抗充分阻力10019四四、康复护理评定康复护理评定4 4、感觉功能评定、感觉功能评定: :包括浅感觉、深感觉、复合感觉。包括浅感觉、深感觉、复合感觉。检查时患者的反应有：检查时患者的反应有： a a、正常、正常 b b、消失、消失 c c、减低或减退、减低或减退20四四、康复护理评定康复护理评定5 5、疼痛的评定、疼痛的评定: : 视觉模拟评分（视觉模拟评分（VASVAS）21五五、康复护理措施康复护理措施治疗目标：减轻水肿，然后治疗疼痛和僵硬。治疗目标：减轻水肿，然后治疗疼痛和僵硬。 1、传统的三原则传统的三原则降温、降压、抬高，以减轻水肿降温、降压、抬高，以减轻水肿。 2、 Evans(1980)概括治疗手炎性水肿的方法概括治疗手炎性水肿的方法: M-轻柔肌肉运动轻柔肌肉运动 I-用冰降温用冰降温 C-加压加压 E-抬高抬高 形成便于缩写的记忆词形成便于缩写的记忆词“MICE ”（迈克）。（迈克）。22五五、康复护理措施康复护理措施2011版中国版中国脑卒中康复治卒中康复治疗指南中指南中SHS治治疗推荐方法推荐方法如下：如下： 对肩手综合症患者，建议适度抬高患肢并配合被动对肩手综合症患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效活动联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效。 对于手肿胀明显的患者可采用短期应用类固醇激素对于手肿胀明显的患者可采用短期应用类固醇激素治疗治疗。 外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀。外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀。23五五、康复护理措施康复护理措施肩手综合征肩手综合征良姿位良姿位的摆放的摆放向心性向心性按摩法按摩法冷水冷水-温温水浸泡法水浸泡法压力疗法压力疗法被动运动被动运动主动运动主动运动 24五五、康复护理措施康复护理措施1 1、良姿位良姿位 规范早期摆放能有效预防规范早期摆放能有效预防SHS，可减少由于腕关节及，可减少由于腕关节及指关节屈曲时对神经血管的压迫，改善局部神经营养，改指关节屈曲时对神经血管的压迫，改善局部神经营养，改善和促进局部的神经循环。善和促进局部的神经循环。25五五、康复护理措施康复护理措施（1）良姿位良姿位摆放放-坐位坐位 上肢要抬高与前面的桌子上，臂下垫一枕头，当患者坐上肢要抬高与前面的桌子上，臂下垫一枕头，当患者坐轮椅时应当在轮椅上放一桌板或保证患者的手不悬垂在一轮椅时应当在轮椅上放一桌板或保证患者的手不悬垂在一边。边。26五五、康复护理措施康复护理措施（2）良姿位良姿位摆放放-卧位卧位 各种体位摆放应避免腕屈曲各种体位摆放应避免腕屈曲。27五五、康复护理措施康复护理措施防止腕关防止腕关节掌曲掌曲！28五五、康复护理措施康复护理措施防止指关防止指关节掌曲掌曲！29五五、康复护理措施康复护理措施2 2、压力疗法压力疗法（一一）向心性向心性缠绕压迫手法迫手法 向心性缠绕压迫手指或四肢被证明是一种简单、安全和非常有效的治向心性缠绕压迫手指或四肢被证明是一种简单、安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法，促进周围血管收缩舒张自行调节。疗周围性水肿的方法，促进周围血管收缩舒张自行调节。原则原则：直直径径1-2mm的线绳，从远端向近端，先拇指后其它，最后缠手，直到的线绳，从远端向近端，先拇指后其它，最后缠手，直到腕关节。腕关节。30五五、康复护理措施康复护理措施压力疗法压力疗法（二二）空气波空气波压力力疗法法 通过多腔气囊依次有序的反复充放气，形成对组织和通过多腔气囊依次有序的反复充放气，形成对组织和肢体的循环压力，促进血液和淋巴的流动改善微循环的肢体的循环压力，促进血液和淋巴的流动改善微循环的作用，加速肢体组织液回流，从而达到消肿的目的。作用，加速肢体组织液回流，从而达到消肿的目的。31五五、康复护理措施康复护理措施3、冷水冷水-温水交替浸泡法温水交替浸泡法 （1）准备一盆准备一盆0-10的冷水，一盆的冷水，一盆42-45的温水的温水 （2）将患者的手放入冷水中浸泡将患者的手放入冷水中浸泡1-2分钟，然后放入热水中浸泡分钟，然后放入热水中浸泡1-2分钟，热水中浸泡时对患者手指进行被动关节活动及向心性分钟，热水中浸泡时对患者手指进行被动关节活动及向心性按摩推揉约按摩推揉约1-2分钟，或者从热水中拿出并进行被动关节活动及分钟，或者从热水中拿出并进行被动关节活动及向心性按摩推揉约向心性按摩推揉约1-2分钟。分钟。 （3）再将手放于冷水中浸泡再将手放于冷水中浸泡1-2分钟，反复进行上述操作分钟，反复进行上述操作3-5次，次，时间为时间为20-30分钟。分钟。32五五、康复护理措施康复护理措施4 4、冰水浸泡法冰水浸泡法 冰与水按冰与水按2:1比例混合，同健手共同浸入混合水中，时间以比例混合，同健手共同浸入混合水中，时间以健手能耐受为度，反复健手能耐受为度，反复3-5次，次，2-3次次/天，两次浸泡时间有短天，两次浸泡时间有短暂的间隔。此法在早期非常有效，可消肿止痛并解痉，注意暂的间隔。此法在早期非常有效，可消肿止痛并解痉，注意避免冻伤和血压升高避免冻伤和血压升高。33五五、康复护理措施康复护理措施5 5、主运动主运动 尽量让患者做主动运动。即使手完全瘫痪，也应结合有尽量让患者做主动运动。即使手完全瘫痪，也应结合有主动功能的肌肉进行锻炼，充分发挥肌肉泵的作用，打破主动功能的肌肉进行锻炼，充分发挥肌肉泵的作用，打破疼痛疼痛- -制动制动- -活动障碍的恶性循环。活动障碍的恶性循环。34五五、康复护理措施康复护理措施6 6、被动运动被动运动 小心的进行肩关节被动小心的进行肩关节被动运动，可防止出现肩痛，运动，可防止出现肩痛，手和手指的被动运动也能手和手指的被动运动也能轻柔，不应引起疼痛。轻柔，不应引起疼痛。35五五、康复护理措施康复护理措施肌内效贴技术肌内效贴技术 改善循环，消除消肿改善循环，消除消肿 皮肤和肌肉同时被刺激，通过肌内效贴增加了皮肤与肌肉皮肤和肌肉同时被刺激，通过肌内效贴增加了皮肤与肌肉的间隙，直接减轻了皮下痛觉感受器的刺激，达到减轻疼痛的间隙，直接减轻了皮下痛觉感受器的刺激，达到减轻疼痛的作用。的作用。 改善改善ROM36五五、康复护理措施康复护理措施早期适当运用肩固定带早期适当运用肩固定带。防止肩关节脱位、防止肩关节的过渡牵拉防止肩关节脱位、防止肩关节的过渡牵拉。37六六、肩手综合征的预防肩手综合征的预防1.正确的体位正确的体位摆放，避免掌屈和放，避免掌屈和长时间的患手下垂的患手下垂2.患患侧上肢上肢负重重训练时，训练的的强强度及持度及持续时间应适当控适当控制制3.避免患手避免患手输液液4.避免避免过渡渡牵拉，防止患手的任何外拉，防止患手的任何外伤。5.早期适当早期适当应用肩吊用肩吊带，防止肩关，防止肩关节半脱位、重力半脱位、重力牵拉和拉和血液回流不血液回流不畅。38感谢大家的聆听！39