全科医学中的预防医学全科医学中的预防医学陈倩陈倩中山医院全科医学科中山医院全科医学科圣人不治已病治未病。圣人不治已病治未病。 黄帝内经黄帝内经 上医医未病之病，上医医未病之病，中医医欲病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。下医医已病之病。 唐唐孙思邈千孙思邈千 金要方金要方预防医学的概念预防医学的概念Preventive medicine n是医学的一门应用学科，以是医学的一门应用学科，以个体个体和和确定的群体确定的群体为对象，目的是为对象，目的是保护保护、促进和维护健康促进和维护健康，预防疾病预防疾病、失能失能和夭折和夭折。现代预防医学发展史现代预防医学发展史n第一次卫生革命第一次卫生革命传染病传染病n第二次卫生革命第二次卫生革命慢性非传慢性非传染性疾病染性疾病n我国处于两次革命并存时期我国处于两次革命并存时期第一次卫生革命第一次卫生革命n十九世纪十九世纪n传染病传染病n以群体为对象以群体为对象n生物医学模式生物医学模式n从个体的防病治病到社会群体预防从个体的防病治病到社会群体预防牛痘牛痘n天花的历史天花的历史n以毒攻毒以毒攻毒n人痘人痘 痘衣法痘衣法 、浆法、旱苗法、水苗法、浆法、旱苗法、水苗法 n牛痘（牛痘（vaccinia）天花的有效疫苗）天花的有效疫苗n1979年，年，WHO宣布消灭天花宣布消灭天花第二次卫生革命第二次卫生革命n二十世纪四十年代二十世纪四十年代n非传染性疾病非传染性疾病n一些数据：一些数据： 2000年我国死亡年我国死亡731万人，其中死于心血管疾病万人，其中死于心血管疾病250万万(34%)、癌症、癌症140万万(19.3%)、慢阻肺、慢阻肺128万万(17.6%)。 全国高血压全国高血压1.6亿，亿，18-59岁劳动人口中岁劳动人口中1.1亿，知晓率亿，知晓率30.2%、治疗率、治疗率24.7%、控制率、控制率6.1%。预防医学任务再次转变预防医学任务再次转变n群体预防群体预防个体与群体相结合个体与群体相结合n生物学预防生物学预防生物生物-心理心理-社会预防社会预防n独立预防独立预防综合性预防综合性预防n公共卫生人员为主体公共卫生人员为主体以社会医务人员为主体以社会医务人员为主体n以社会为责任以社会为责任社会、家庭和个体责任相结合社会、家庭和个体责任相结合n被动接受被动接受主动参与主动参与全科医师的知识范畴全科医师的知识范畴n基础医学基础医学 Foundation medicine n临床医学临床医学 Clinical medicine n预防医学预防医学 Preventive medicine 医学统计学、流行病学、环境医学、医学统计学、流行病学、环境医学、社会医学、健康促进、卫生管理学、社会医学、健康促进、卫生管理学、三级预防三级预防健康决定因素健康决定因素n社会经济环境社会经济环境n物质环境物质环境n个人因素个人因素n卫生服务卫生服务社会经济环境社会经济环境social economy environment n个人收入和社会地位个人收入和社会地位n文化背景和社会支持网络文化背景和社会支持网络n教育教育n就业和工作条件就业和工作条件物质环境物质环境material environment n生活环境生活环境 n职业环境职业环境 n社区环境社区环境 n公共场所公共场所 空气质量、饮用水质、土壤地质、空气质量、饮用水质、土壤地质、噪声、辐射噪声、辐射生产中理化和生物因素暴露、劳生产中理化和生物因素暴露、劳动制度、心理压力动制度、心理压力社区经济、文化、信仰、民俗社区经济、文化、信仰、民俗社区规划、安全社区规划、安全公共场所（娱乐、餐饮、医院）公共场所（娱乐、餐饮、医院）卫生、交通安全、意外伤害卫生、交通安全、意外伤害过劳死过劳死 death from overworkn简单的解释就是超过劳动强度而致死。简单的解释就是超过劳动强度而致死。n指在非生理的劳动过程中，劳动者的正常工作规律和指在非生理的劳动过程中，劳动者的正常工作规律和生活规律遭到破坏，体内疲劳淤积并向过劳状态转移，生活规律遭到破坏，体内疲劳淤积并向过劳状态转移，使血压升高、动脉硬化加剧，进而出现致命的状态。使血压升高、动脉硬化加剧，进而出现致命的状态。n其特点是隐蔽性较强，先兆不明显其特点是隐蔽性较强，先兆不明显 n最常见的直接死因有：冠心病、脑出血最常见的直接死因有：冠心病、脑出血(高血压高血压)、心、心瓣膜病、心肌病和糖尿病并发症等。瓣膜病、心肌病和糖尿病并发症等。 环境污染环境污染 environmental pollution n由于各种人为的、自然的因素，使环境由于各种人为的、自然的因素，使环境的构成或状态发生变化，扰乱并破坏生的构成或状态发生变化，扰乱并破坏生态系统及人类正常的生活、生产环境条态系统及人类正常的生活、生产环境条件，对人群的机体和精神状态产生了直件，对人群的机体和精神状态产生了直接、间接或潜在性的有害影响。接、间接或潜在性的有害影响。人体对环境污染的反应人体对环境污染的反应 环境污染环境污染/致病因素致病因素 健康健康 疾病疾病 人体人体 亚健康状态亚健康状态（代偿（代偿/早期）早期）停止作用停止作用 继续作用继续作用环境污染对人体健康影响的特点环境污染对人体健康影响的特点n广泛性广泛性 widespread n长期性长期性 long-term n多样性多样性 multiple n复杂性复杂性 complex 环境污染造成的危害环境污染造成的危害n急性危害急性危害 acute harm n慢性损害慢性损害 chronic harm n非特异性损害非特异性损害 non- specificity harm 个人因素个人因素individual factor n健康的婴幼儿发育状态健康的婴幼儿发育状态n个人的卫生习惯个人的卫生习惯n个人的能力和技能个人的能力和技能n人类生物学特征和遗传因素人类生物学特征和遗传因素营养过剩、超重营养过剩、超重overload 、肥胖、肥胖obese nBMI（Body Mass Index）24与与 28n全球超重全球超重10亿，肥胖亿，肥胖3亿。亿。n2002年我国年我国18岁以上成人超重岁以上成人超重22.8%，肥胖，肥胖7.1%。大。大城市为城市为30.0%，12.3%。n超重者高血压、糖尿病、冠心病及缺血性卒中的相对超重者高血压、糖尿病、冠心病及缺血性卒中的相对危险度分别为危险度分别为2.35、2.37、1.33、2.03；肥胖者为；肥胖者为5.22、3.99、1.74、1.98。中国居民膳食指南（中国居民膳食指南（2007版）版）n食物多样，谷类为主，粗细搭配食物多样，谷类为主，粗细搭配n多吃蔬菜、水果和薯类多吃蔬菜、水果和薯类n每天吃奶类、大豆或其制品每天吃奶类、大豆或其制品n常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉n减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食n食不过量、天天运动，保持健康体重食不过量、天天运动，保持健康体重n三餐分配要合理，零食要适当三餐分配要合理，零食要适当n每天足量饮水，合理选择饮料每天足量饮水，合理选择饮料n如饮酒应限量如饮酒应限量n吃新鲜卫生的食物吃新鲜卫生的食物卫生服务卫生服务hygienic service n健全的健全的卫生机构卫生机构 organization n完备的完备的服务网络服务网络 network n一定的一定的经济投入经济投入 funds n公平合理的公平合理的卫生资源配置卫生资源配置 disposition 我国目前所做的工作我国目前所做的工作n以预防为主的卫生工作方针以预防为主的卫生工作方针n建立城乡三级医疗卫生服务网建立城乡三级医疗卫生服务网n行政立法控制传染病行政立法控制传染病n计划生育政策计划生育政策n爱国卫生运动爱国卫生运动提高国民健康水平提高国民健康水平2009年国务院发布关于深化医药卫生体制改革意见年国务院发布关于深化医药卫生体制改革意见n核心：人人享有基本医疗卫生服务核心：人人享有基本医疗卫生服务n深化医改总目标深化医改总目标n居民健康社区居民健康社区“守门守门”n推进公立医院改革推进公立医院改革n多元投入政府主导多元投入政府主导n三年抓好五项改革三年抓好五项改革 加快基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本加快基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点三级预防三级预防Three levels of prevention n一级预防一级预防病因预防、发病前期预防病因预防、发病前期预防n二级预防二级预防临床前期预防、发病期预防临床前期预防、发病期预防n三级预防三级预防临床预防、发病后期预防临床预防、发病后期预防根据疾病发生、发展过程以及健康决定因素的特根据疾病发生、发展过程以及健康决定因素的特点，把预防策略按等级分类称为点，把预防策略按等级分类称为三级预防策略三级预防策略。 一级预防一级预防 primary preventionn针对健康个体的措施针对健康个体的措施 个人的健康教育个人的健康教育 预防接种预防接种 婚前检查婚前检查 妇女和儿童卫生保健妇女和儿童卫生保健 化学预防化学预防n针对公众的措施针对公众的措施 制定和执行健康法规制定和执行健康法规 公共健康教育公共健康教育 改善生活、生产环境改善生活、生产环境 食品卫生食品卫生n根本性预防根本性预防 预防接种与计划免疫预防接种与计划免疫n预防接种（人工免疫预防接种（人工免疫） 1. 人工自动免疫人工自动免疫 接种免疫原物质接种免疫原物质 减毒活疫苗减毒活疫苗 灭活疫苗灭活疫苗 类毒素类毒素 2. 人工被动免疫人工被动免疫 直接注射直接注射 含抗体血清含抗体血清 免疫球蛋白免疫球蛋白 转移因子转移因子n计划免疫计划免疫 二级预防二级预防 secondary preventionn三早三早 一般疾病一般疾病 早期发现早期发现 早期诊断早期诊断 早期治疗早期治疗 n五早五早 传染病传染病 三早三早 疫情早报告疫情早报告 患者早隔离患者早隔离全科医生是早期发现、早期诊断的全科医生是早期发现、早期诊断的最佳执行者最佳执行者n筛检试验筛检试验 screening test 指应用快速检验、检查或其它手段，对未识别的疾病指应用快速检验、检查或其它手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从外表健康者中查出可能患或缺陷作出推断性鉴定，从外表健康者中查出可能患某病者。某病者。n定期体格检查定期体格检查 annual health examination 每年每年1次的表格式体检。次的表格式体检。n周期性健康检查周期性健康检查 periodic health examination 医生为个体设计健康检查计划，突出针对性和个性化，医生为个体设计健康检查计划，突出针对性和个性化，适用于慢性病防治。适用于慢性病防治。 筛检筛检n是一项主动地早期发现临床前期疾病的预防措施，又是一项主动地早期发现临床前期疾病的预防措施，又称健康普查。称健康普查。n1951年美国慢性病委员会提出筛检定义：通过快速的年美国慢性病委员会提出筛检定义：通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人同可能无病的人区别开来。同可能无病的人区别开来。n不是诊断试验，仅为初步检查。不是诊断试验，仅为初步检查。n由研究者和提供保健的单位提出由研究者和提供保健的单位提出n常用于慢性病常用于慢性病 三级预防三级预防 tertiary preventionn对患病者对患病者 及时有效治疗及时有效治疗 预防并发症和伤残预防并发症和伤残n对伤残者对伤残者 功能恢复、心理康复功能恢复、心理康复 家庭护理指导家庭护理指导 肝癌的三级预防肝癌的三级预防n全世界每年新发恶性肿瘤全世界每年新发恶性肿瘤635万例，原发性肝癌共万例，原发性肝癌共26万例万例(占占4%)。我国为。我国为11万例，占万例，占42.5%。n我国肝癌高发区我国肝癌高发区:江苏启东市吕四区。江苏启东市吕四区。n我国肝癌死亡率在部分城市占恶性肿瘤死亡率的第二我国肝癌死亡率在部分城市占恶性肿瘤死亡率的第二位。在位。在20年中增加了年中增加了41.17%。n我国应对肝癌的防治密切关注。我国应对肝癌的防治密切关注。一级预防一级预防(病因预防病因预防)n肝癌的环境病因：肝炎病毒肝癌的环境病因：肝炎病毒(乙型、丙型肝炎乙型、丙型肝炎)，黄曲，黄曲霉毒素，饮水污染，嗜酒，微量元素缺乏，性激素，霉毒素，饮水污染，嗜酒，微量元素缺乏，性激素，寄生虫病，遗传因素，社会心理因素。寄生虫病，遗传因素，社会心理因素。nWHO肝癌预防会议：肝癌预防会议：HBV与肝癌有密切、特定的因与肝癌有密切、特定的因果关系，两者相关率高达果关系，两者相关率高达80%。n全世界全世界HBV携带者约携带者约3亿人，我国亿人，我国HBV感染率为感染率为45-60%，HBsAg携带者为携带者为7-12%。n达到广泛而有效地控制乙肝唯一可行的方法是自动免达到广泛而有效地控制乙肝唯一可行的方法是自动免疫。疫。n我国围产期传播对总携带率作用为我国围产期传播对总携带率作用为30-50%。低发国家低发国家中高发国家中高发国家暴露前暴露前暴露后暴露后暴露前暴露前暴露后暴露后(高危人群高危人群)医务人员医务人员透析病人透析病人教养所病人教养所病人药瘾者药瘾者男同性恋者男同性恋者经皮肤意外暴露者经皮肤意外暴露者HBsAg阳性母亲的婴儿阳性母亲的婴儿性接触急性病人者性接触急性病人者所有婴儿所有婴儿HBsAg阳性母亲阳性母亲的婴儿的婴儿乙肝免疫对象乙肝免疫对象n饮食预防：饮食预防： 维生素维生素A、C、E、大蒜素、大蒜素 硒、硒、-胡胡萝萝卜素卜素 茶叶茶叶n药物预防药物预防(化学预防化学预防)： 抗氧化剂抗氧化剂 维甲酸维甲酸 中药：半枝莲、白花蛇舌草、当归、五味子、土茯中药：半枝莲、白花蛇舌草、当归、五味子、土茯苓等苓等二级预防二级预防(临床前期预防临床前期预防)n关键是早期发现关键是早期发现n意义：使肝癌患者获得长期生存；使疗效事半功倍意义：使肝癌患者获得长期生存；使疗效事半功倍n肝癌筛检的三个阶段：肝癌筛检的三个阶段：AFP检测检测 AFP与超声联合检测与超声联合检测 高危人群定期监测高危人群定期监测 n有肝炎史或有肝炎史或HBsAg阳性者每阳性者每36月行月行AFP、超声联合、超声联合检测，对早期发现肝癌患者十分有效检测，对早期发现肝癌患者十分有效n早期治疗：由单一的切除模式转变为切除、栓塞、无早期治疗：由单一的切除模式转变为切除、栓塞、无水酒精瘤内注射、超声射频等多种治疗模式水酒精瘤内注射、超声射频等多种治疗模式三级预防三级预防(临床预防临床预防)n外科手术切除外科手术切除n动脉导管栓塞治疗动脉导管栓塞治疗n免疫治疗免疫治疗n导向治疗导向治疗n肝移植肝移植n其他：局部外放射、无水酒精瘤内注射、超声射其他：局部外放射、无水酒精瘤内注射、超声射频、中医中药治疗等频、中医中药治疗等n预防复发与转移预防复发与转移三级预防的落实三级预防的落实n 社区预防服务社区预防服务 以社区为范围以社区为范围 以群体为对象以群体为对象 实施主体是公共卫生实施主体是公共卫生人员人员n 临床预防服务临床预防服务 在临床场所内在临床场所内 以个体为对象以个体为对象 实施主体是临床医务实施主体是临床医务人员人员社区预防与保健社区预防与保健健康人或病人健康人或病人维护个人的健康维护个人的健康家庭访问家庭访问维护家庭的健康维护家庭的健康走访和了解社区走访和了解社区维护和保持社区健康维护和保持社区健康社区卫生的长期规划、检测、评价社区卫生的长期规划、检测、评价健康咨询、筛查、健康咨询、筛查、免疫接种免疫接种健康危险因素评价，制健康危险因素评价，制定个体化健康维护计划定个体化健康维护计划考虑家庭的影响考虑家庭的影响提出家庭现有的和潜在提出家庭现有的和潜在问题的处理方法，帮助问题的处理方法，帮助制定家庭健康计划制定家庭健康计划与社区有关部门合作、与社区有关部门合作、动员社区的参与动员社区的参与社区诊断、社区动员社区诊断、社区动员评价和考虑家庭功能评价和考虑家庭功能和潜在危险因素和潜在危险因素全科医生的预防医学优势全科医生的预防医学优势以社区为基础以社区为基础以健康为中心以健康为中心以家庭为单位以家庭为单位知识全面知识全面协调性服务协调性服务全科医学中的流行病学全科医学中的流行病学n流行病学流行病学 是研究人群中疾病、健康状态、是研究人群中疾病、健康状态、健康行为事件等的分布规律及其影响因素，健康行为事件等的分布规律及其影响因素，并制订相应疾病的预防、控制、行为干预并制订相应疾病的预防、控制、行为干预等措施，以促进人群健康的一门科学。等措施，以促进人群健康的一门科学。 疾病的分布疾病的分布n疾病的人群分布疾病的人群分布n疾病的地区分布疾病的地区分布n疾病的时间分布疾病的时间分布是指疾病在人群、时间和空间上的分布特征是指疾病在人群、时间和空间上的分布特征和规律。和规律。疾病的人群分布疾病的人群分布n年龄分布年龄分布 儿童、青壮年、老年高发型，无差别型儿童、青壮年、老年高发型，无差别型n性别分布性别分布 男性多发，女性多发男性多发，女性多发n种族与民族种族与民族 地区、国家差别地区、国家差别n职业分布职业分布 农业、牧业、林业、煤业，医务人员农业、牧业、林业、煤业，医务人员n家庭分布家庭分布 家庭聚集性家庭聚集性 疾病的地区分布疾病的地区分布n地方性分布地方性分布n城乡分布城乡分布n山区、平原和丘陵的山区、平原和丘陵的疾病分布疾病分布血吸虫病、血吸虫病、疟疾、肝癌疟疾、肝癌城市：呼吸道、污染城市：呼吸道、污染农村：肠道、地方病农村：肠道、地方病寄生虫病、地寄生虫病、地方病、食管癌方病、食管癌疾病的时间分布疾病的时间分布n季节性变化季节性变化n周期性流行周期性流行n短期波动短期波动n长期变异长期变异传染病：肠道、呼吸道传染病：肠道、呼吸道非传染病：慢支、心脑非传染病：慢支、心脑 血管病血管病传染病：流感、流脑传染病：流感、流脑食物中毒、环境污染事件食物中毒、环境污染事件传染病：天花、脊髓灰质炎传染病：天花、脊髓灰质炎非传染病：肿瘤、心脑血管病非传染病：肿瘤、心脑血管病疾病分布的测量指标疾病分布的测量指标“率率”rate和和“比比” ratio的概念的概念n“率率” 指某事件在总体中发生的频率，常以百分率指某事件在总体中发生的频率，常以百分率(%)、千分率、千分率(,)、万分率、万分率(1/万万)、十万分率、十万分率(1/10万万)等表示。等表示。n率的三要素率的三要素 分子中任何一员均来自分母；分母中任分子中任何一员均来自分母；分母中任何一员均有可能成为分子；有一定的时间界限，即在何一员均有可能成为分子；有一定的时间界限，即在一定的时期内。一定的时期内。率率= 发生某事件的观察单位数发生某事件的观察单位数可能发生某事件的观察单位总数可能发生某事件的观察单位总数 100%,1000, n“比比” 指不同事件的比值。与指不同事件的比值。与“率率”明显不同。设一事明显不同。设一事件为件为A，另一事件为，另一事件为B，则比为，则比为A:B。n构成比构成比 指某一事物内部各组成部分所占的比重或分指某一事物内部各组成部分所占的比重或分布，常以百分数表示。布，常以百分数表示。构成比构成比= 事物中一种成分的观察单位数事物中一种成分的观察单位数该事物各种成分的观察单位总数该事物各种成分的观察单位总数 100%应用时注意问题应用时注意问题n正确区分正确区分“率率”与与“比比”的概念，不能以的概念，不能以“比比”代替代替“率率”。n计算观察单位的几个率的平均率时，不能将几个率直计算观察单位的几个率的平均率时，不能将几个率直接相加求其平均率。接相加求其平均率。n在进行率的比较时，应注意资料间的可比性。在进行率的比较时，应注意资料间的可比性。n计算率时，分母不宜过小。计算率时，分母不宜过小。n对样本率或构成比进行比较时，不能以数值大小下结对样本率或构成比进行比较时，不能以数值大小下结论，而要作假设检验。论，而要作假设检验。 发病率发病率 incidence rate 发病率发病率= 指在一定期间内（一般为指在一定期间内（一般为1年）、某人群中某病新年）、某人群中某病新病例出现的频率。病例出现的频率。一定期间某人群中某病新病例数一定期间某人群中某病新病例数同时期暴露人口数同时期暴露人口数 kk=100%,1000,或或10000/万万 发病专率；发病率的标化发病专率；发病率的标化 罹患率罹患率 attack rate计算方法和发病率基本一样，也是人群新病例发生计算方法和发病率基本一样，也是人群新病例发生频率的指标。观察期限可以日、周、旬、月为单位。频率的指标。观察期限可以日、周、旬、月为单位。适用于局部地区疾病的暴发，如传染病、食物中毒等适用于局部地区疾病的暴发，如传染病、食物中毒等 患病率患病率 prevalence rate 患病率患病率= 也称现患率，指某特定时间内，总人口中患有某病也称现患率，指某特定时间内，总人口中患有某病者（包括新旧病例）所占的比例。者（包括新旧病例）所占的比例。某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数同时期暴露人口数同时期暴露人口数 kk=100%,1000,或或10000/万万期间患病率；时点患病率期间患病率；时点患病率 死亡率死亡率 mortality rate 死亡率死亡率= 指在一定期间（通常为指在一定期间（通常为1年）内，某人群中死于某年）内，某人群中死于某病（或死于所有原因）的频率。病（或死于所有原因）的频率。某时期内死亡总数某时期内死亡总数同期平均人口数同期平均人口数 kk=100%,1000,或或10000/万万人群死亡危险性；卫生保健水平人群死亡危险性；卫生保健水平 病死率病死率 case fatality rate 病死率病死率 (%) = 表示一定时期内，患某病的全部患者中因该病死表示一定时期内，患某病的全部患者中因该病死亡者所占的比例。亡者所占的比例。某时期因某病死亡人数某时期因某病死亡人数同期患某病人数同期患某病人数 100表示确诊疾病的死亡概率、严重程度，反映医疗水平和诊断表示确诊疾病的死亡概率、严重程度，反映医疗水平和诊断能力，多用于急性传染病。能力，多用于急性传染病。续发率续发率续发率续发率 (%) = 也称也称2代发病率，指某传染病易感接触者中最短到最长潜代发病率，指某传染病易感接触者中最短到最长潜伏期之间，发病人数占所有易感接触者总数的百分率。伏期之间，发病人数占所有易感接触者总数的百分率。易感接触者中发病的人数易感接触者中发病的人数易感接触者总数易感接触者总数 100用于比较传染病传染力的强弱，分析流行原因，评价卫生防疫用于比较传染病传染力的强弱，分析流行原因，评价卫生防疫措施的效果；措施的效果；2代病例代病例感染率感染率 infectious rate感染率感染率 (%) = 是指一定时间内所检查的人群样本中，某病现有感染是指一定时间内所检查的人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。者人数所占的比例。受检者中阳性人数受检者中阳性人数受检人数受检人数 100与患病率相似；用于传染病或寄生虫病的防治；常用人群隐性与患病率相似；用于传染病或寄生虫病的防治；常用人群隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9PhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYpx-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlW-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlw-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXt*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y07JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmx-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2ePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWoz1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2ePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnY(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6MePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMe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