胃食管反流病胃食管反流病1概述概述流行病学流行病学病因及发病机制病因及发病机制病理学病理学临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗2概述v由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等症状。根据是否导致食管粘膜糜烂、溃疡，分为以下1.反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）2.非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）也可引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外症状。3流行病学GERD是一种常见病，发病率随年龄增加而增加，男女发病无明显差异。中国人群GERD病情较美国等西方国家轻，NERD较多见。4GERD是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料)v症状发病率8.97%vGERD发病率5.77%vRE发病率1.92%潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化，1999；45病因及发病机制多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物。6v食管下端和胃连接处并不存在明显的括约肌，但在这一区域有一宽约13cm的高压区，正常人静息时LES压为1030mmHg，比胃内压高5-10mmHg，成为阻止胃内容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括约肌的作用。当食物进入食管后，刺激食管壁上的机械感受器，可反射性的引起下括约肌舒张，允许食物进入胃内。食团进入胃后，食管下括约肌收缩，恢复其静息时的张力，可防止胃内容物反流入食管。7病因及发病机制8病因及发病机制一、抗反流屏障结构与功能异常一、抗反流屏障结构与功能异常 LES结构受损结构受损 LES功能障碍功能障碍LES一过性松弛一过性松弛二、食管清除作用降低二、食管清除作用降低三、食管粘膜屏障功能降低三、食管粘膜屏障功能降低 长期长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管粘膜不能抵御反流物的将使食管粘膜不能抵御反流物的损害。损害。贲门失驰缓症术后、食管裂孔疝、腹内压或胃内压增高、某些激素、食物、药物等引起910v9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/25 2024/9/25 Wednesday,September25,2024v10、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/25 2024/9/25 2024/9/25 9/25/20244:52:37PMv11、人总是珍惜为得到。2024/9/25 2024/9/25 2024/9/25 Sep-24 25-Sep-24v12、人乱于心，不宽余请。2024/9/25 2024/9/25 2024/9/25 Wednesday,September25,2024v13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/25 2024/9/25 2024/9/25 2024/9/25 9/25/2024v14、抱最大的希望，作最大的努力。25九月20242024/9/25 2024/9/25 2024/9/25v15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月242024/9/25 2024/9/25 2024/9/25 9/25/2024v16、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/25 2024/9/25 25September2024v17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/25 2024/9/25 2024/9/25 2024/9/2511抗反流屏障障碍抗反流屏障障碍 LES 功能障碍功能障碍 裂孔疝裂孔疝症状症状食管炎食管炎并发症并发症胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶胆汁反流胆汁反流12病理学RE患者，胃镜下可见糜烂和溃疡；患者，胃镜下可见糜烂和溃疡；组织病理学表现：组织病理学表现：1、复层鳞状上皮细胞层增生、复层鳞状上皮细胞层增生2、固有层内中性粒细胞浸润，、固有层内中性粒细胞浸润，3、食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，、食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，即即Barrett食管。食管。部分部分NERD患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽。患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽。13临床表现临床表现1、食管症状2、食管外症状3、并发症14 非典型症状非典型症状非典型症状非典型症状胸痛吞咽困难胸骨后异物感:间歇性、固体及液体食物可发生 典型症状典型症状烧心烧心烧心烧心反流反流反流反流食管症状食管症状15烧心烧心简单定义简单定义起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感- 常于餐后2小时内发生- 服抗酸剂立即缓解- 可伴有口腔内酸味或食物味道16v咽喉炎咽喉炎v慢性咳嗽慢性咳嗽v哮哮 喘喘v严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。肺间质纤维化。v癔球症癔球症 食管以外症状食管以外症状17并发症v上消化道出血食管粘膜糜烂及溃疡可以导致呕血和黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。v食管狭窄食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。vBarrett食管腺癌的发生率较正常人高10-20倍。18实验室及其他检查实验室及其他检查v胃镜：最准确的方法，判断严重程度和并发症，内镜下可分级。v24h食管监测v食管线钡餐v食管测压v食管滴酸试验19诊断诊断v有反流症状v胃镜下发现REv食管过度酸反流的客观证据20内镜诊断v明确有无反流性食管炎明确有无反流性食管炎v进行分级判断严重程度进行分级判断严重程度21内镜诊断胃镜检查是诊断食管炎的必需手段，必要时结合内镜活检组织病理学检查。根据内镜检查结果，GERD可分为NERD与RE。22内镜诊断内镜诊断内镜下内镜下RE分级洛杉矶分级法：分级洛杉矶分级法：正常：食管粘膜无破损；正常：食管粘膜无破损；级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径mm；B级：一个或一个以上的粘膜破损，长径级：一个或一个以上的粘膜破损，长径5mm,但没但没有融合性病变；有融合性病变；C级：粘膜破损又融合，但小于级：粘膜破损又融合，但小于75%的食管周径。的食管周径。D级级: 粘膜破损融合，至少达粘膜破损融合，至少达75%的食管周径。的食管周径。23内镜诊断242526272829GERD功能检查的适应症功能检查的适应症v有典型有典型GERD症状症状,但内镜检查阴性者但内镜检查阴性者;v非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者状须明确病因者;v难治性症状患者难治性症状患者;v抗反流术前了解反流量及原因抗反流术前了解反流量及原因;v抗反流术后判断疗效抗反流术后判断疗效30食管滴酸试验食管滴酸试验 Acid perfusion test (Bernstein test)v方法：插鼻胃管（30cm）先滴NS1012ml/min,15min，继滴0.1mol/LHCl6ml/minv结果：阴性注酸30min无症状阳性两次引起疼痛或烧灼感v评价：诊断GERD引起的胸痛具重要价值31食管测压的检查指标食管测压的检查指标vLES的静息压力的静息压力vLES的松弛率的松弛率v食管体部收缩幅度食管体部收缩幅度v传播方式传播方式vUES的静息压力及松弛率的静息压力及松弛率32评价：评价：v发现食管动力异常或频繁的发现食管动力异常或频繁的TLESR（一过性（一过性食管下端括约肌松弛）食管下端括约肌松弛）v了解胃食管反流的发生机制了解胃食管反流的发生机制v指导治疗方案的选择，尤其是否行指导治疗方案的选择，尤其是否行 抗反流手术抗反流手术33 对儿童疑有对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有或反流相关的肺部病变有一定价值一定价值34食管吞钡食管吞钡X线检查线检查v可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝v阳性率不高阳性率不高35食管食管24h pH监测指标及正常值监测指标及正常值363738并发症并发症 食管狭窄食管狭窄 出血穿孔出血穿孔 Barrett 食管食管39Barrett 食管食管v下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。v化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮v长期慢性长期慢性GERD的的严重并发症严重并发症v部分可发展为食管腺癌部分可发展为食管腺癌v合并食管腺癌高合并食管腺癌高10-20倍倍4041鉴别诊断鉴别诊断v消化性溃疡、功能性消化不良v心源性胸痛v其他原因的食管炎v贲门失弛缓症、食管癌v支气管哮喘v排除继发因素42治疗目的治疗目的v 控制症状控制症状v 治愈食管炎治愈食管炎v 减少复发减少复发v 防治并发症防治并发症43治疗治疗v药物治疗v维持治疗v抗反流手术治疗v治疗并发症v患者教育44药物治疗药物治疗v抑酸是主要治疗措施：PPI4-8wH2RA8-12wv胃肠动力药：多潘立酮、莫沙必利、依托必利等；v抗酸药：仅用于症状轻，间歇发作的患者作为临时缓解用。45GERD症状分类46GERD药物治疗选择470 0泮托拉唑泮托拉唑奥美拉唑奥美拉唑 MUPSMUPS兰索拉唑兰索拉唑波利特波利特1 12 23 34 4第第1 1天天2424小时小时pHpH值中位数值中位数* *与其他与其他PPIPPI相比均有显著差相比均有显著差异异Pantoflickova et al. Gastroenterology 2000, 118:A1290PPI用药第一天抑酸程度用药第一天抑酸程度安慰剂安慰剂48PPI对食管对食管24小时暴酸时间的影响小时暴酸时间的影响Placebo*Pvsplacebo=0.0001*49GERD药物治疗策略药物治疗策略v递增法递增法v一步法一步法开始即用PPI+促动力剂促动力剂迅速控制症状促进食管炎愈合PPIH2RA或促动力剂抗酸剂改变生活方式50莫沙比利（Gasmotin）v新型胃动力药，具有对胆碱运转神经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，进而促进胃肠道运动。v临床上常用于缓解功能性消化不良v本品作用是吗丁啉的1012倍。v常用剂量为：莫沙比利，5mg，每日3次，饭前服用。51维持治疗维持治疗v时机：正规治疗时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎周后，复查内镜食管炎 愈合开始愈合开始v方法：用半治疗量或减少用药品种方法：用半治疗量或减少用药品种v疗程：按病情而定疗程：按病情而定v意义：减少症状及食管炎复发意义：减少症状及食管炎复发52S = 症状复发症状复发持续维持（月）持续维持（月）间断（周）间断（周）需要时服药（天）需要时服药（天）GERDGERD长期治疗原则长期治疗原则53抗反流手术治疗v不同术式的胃底折叠术v目的是阻止胃内容物反流入食管。v疗效与PPI相当，有一定并发症。54患者教育患者教育调整生活方式调整生活方式应贯穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、睡前2小时内不再进食、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。55改 变生活方式戒烟停用某些药物茶碱抗胆碱药饮食少量禁夜宵脂肪减少某些食物酒、咖啡、洋葱等抬高床头体重56Thank you57