登革热临床诊断与治疗登革热临床诊断与治疗登革热的概念l 登登革革热热(dengue (dengue fever)fever)是是由由登登革革热热病病毒毒所所引引起起，由由伊伊蚊蚊传传播播的的急急性性传传染染病病。其其临临床床特特征征为为突突起起发发热热，头头痛痛，全全身身肌肌肉肉、骨骨骼骼和和关关节节痛痛，皮皮疹疹，白白细细胞胞减减少少，部部分分病病人人有有出出血血倾倾向向。重重症症病病例例可可发发生生严严重重内内出血、休克等。出血、休克等。传播媒介vAedes aegypti埃及伊蚊vAedes albopictus白蚊伊蚊Other Aedes:vAe polynesiensisvAedes niveusgroup(monkey)Areas infested with Areas infested with Aedes aegyptiAedes aegypti Areas with Areas with Aedes aegypti Aedes aegypti and recent epidemic dengueand recent epidemic dengue 登革热在全球分布全球有全球有25亿人有患登革热的危险亿人有患登革热的危险 每年有每年有5000万到万到1亿人感染登革病毒亿人感染登革病毒 每年有每年有50万登革热住院病例万登革热住院病例 每年有每年有2万以上病例死于登革出血热和登革休克综合征万以上病例死于登革出血热和登革休克综合征全球登革热发病数及流行国家分布1991-2011年全国登革热流行趋势年报告发病数（例）、老挝等）报告的登革热病例数较2010年出现不同比例下降。发病月份分布，1990-2010l810月报告病例占92.4%l711月报告病例占99.1%登革热病例年龄分布l2012年1-7月病原学病原学 l登革病毒归于黄病毒属，B组虫媒病毒不耐热，50度30min，或100度2min均可灭活l可分为4个血清型(,)l4型之间有交叉反应l主要发生于市镇人口集中地区，发病与布雷指数有关l雨季为发病高峰季节l广东省510月流行，其中8、9月份为高峰l有一定的周期性（45年）流流 行行 特特 点点u人群普遍易感，以青壮年居多u在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的1/3，可能是最重要的传染源u感染后对同型病毒有14年免疫力，对异型病毒仅有短暂免疫力 人群易感性和免疫力人群易感性和免疫力有利于DF流行的因素登革热病毒（带毒蚊、人、兽）输入自然气候伊蚊密度 屋内处积水容器 居民养花、养莲 建筑工地积水 水缸积水发病机制l发病机制未明:ADE、毒力变异及宿主背景l体液中的抗体可促进病毒在复制，并可与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致其减少，全身微小血管损伤导致出血倾向及其蛋白渗出。WHOWHO登革热临床分型登革热临床分型 典型登革热登革热(1997) 登革出血热 登革休克综合症 普通登革热登革热 2009新指南 重症登革热典型登革热典型登革热l急性起病，24小时内体温可达40；l热程37天；l热型多不规则或双峰热；l头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛；l乏力及消化道症状：恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。典型体征典型体征l多样性皮疹 l面部、颈部、胸部潮红，结膜充血l表浅淋巴结肿大l束臂试验呈阳性l出血倾向（多于病程58天）重症登革热的特征重症登革热的特征l 临床特征：l 严重的出血、血浆渗漏及器官损伤l包括以下三种类型：l 登革出血热l 登革休克综合症l 其他重症病例登革出血热登革出血热(DHF)(DHF)l临床特征：临床特征：l 高热高热l 明显出血倾向明显出血倾向l 血液浓缩血液浓缩 l 血小板减少血小板减少 血浆渗漏表现：血浆渗漏表现： 腹胸水、胆囊壁增厚腹胸水、胆囊壁增厚l 低蛋白血症低蛋白血症l HCT超过正常值超过正常值20%以上以上 登革出血热严重程度分级登革出血热严重程度分级级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、 血小板减少、血液浓缩等血小板减少、血液浓缩等 级：除有级：除有级的表现外，伴有出血级的表现外，伴有出血 级：有轻中度休克（血压下降、脉速、级：有轻中度休克（血压下降、脉速、 皮肤湿冷、烦躁等皮肤湿冷、烦躁等 级级: : 休克程度深，血压和脉搏测不出休克程度深，血压和脉搏测不出登革休克综合征登革休克综合征l DHF基础上出现循环衰竭表现：基础上出现循环衰竭表现：l心动过速、四肢湿冷心动过速、四肢湿冷l毛细血管再充盈时间延长大于毛细血管再充盈时间延长大于3秒秒l脉搏弱或测不到脉搏弱或测不到l脉压缩小或期测不到血压等休克表现脉压缩小或期测不到血压等休克表现其他重症登革热病例其他重症登革热病例l血浆渗漏所致的休克血浆渗漏所致的休克l呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征l严重内出血严重内出血l脑炎，肝衰竭等脑炎，肝衰竭等l登革热早期诊断指标登革热早期诊断指标l近两周疫区旅游史、急起发热、头痛等近两周疫区旅游史、急起发热、头痛等l束臂试验阳性及皮疹等束臂试验阳性及皮疹等l白白细细胞胞发发病病早早期期显显著著减减少少，中中性性粒粒细细胞胞和单核细胞绝对计数低和单核细胞绝对计数低lAST及及ALT水平升高水平升高l血小板下降，血小板下降，1/23/4病例减少病例减少重症登革热高危人群重症登革热高危人群l1.二次感染患者二次感染患者2.伴有基础疾病者伴有基础疾病者l3.儿童儿童4.65岁以上的老人岁以上的老人l5营养不良者营养不良者重症登革热的预兆重症登革热的预兆l退热期前后病情恶化退热期前后病情恶化l严重腹部疼痛严重腹部疼痛l持续呕吐持续呕吐l四肢湿冷四肢湿冷l昏睡或易怒昏睡或易怒/烦躁不安烦躁不安l出血（黑便或呕吐咖啡样物）出血（黑便或呕吐咖啡样物）l少尿少尿重症登革热早期预测指标重症登革热早期预测指标l热退后症状无改善或加重热退后症状无改善或加重l血小板显著下降血小板显著下降lAST明显升高明显升高l发热病人面部潮红但无感冒症状、束臂发热病人面部潮红但无感冒症状、束臂试验阳性试验阳性978例DF主要症状、体征(2002）症状体征症状体征病例数病例数%发热发热978100头痛头痛89391.31全身酸痛全身酸痛67569.02皮疹皮疹57959.2骨痛骨痛48449.49腰痛腰痛16116.46淋巴结肿大淋巴结肿大949.61皮肤瘙痒皮肤瘙痒13413.7腹泻腹泻959.71腔道出血腔道出血414.19项目项目病例数病例数%WBC减少减少61162.47PLT减少减少60962.26Hb减少减少525.32TBili升高升高333.37ALT升高升高70872.39AST升高升高85387.21CK升高升高29830.47LDH升高升高43444.38血清血清K+减少减少17117.48978例DF患者实验室检查 实验室检查实验室检查 l白细胞大多显著减少，从第2天开始降低，45天至最低，至退热后数天才恢复正常l血小板减少l肝功能异常病原学诊断一、检测特异性IgM 免疫层析 快速 敏感性稍差 MacELISA 较快 敏感性较好二、NS1抗原检测： 早期诊断三、实时荧光RT-PCR 可以同时分型，敏感性较好 需要较多设备条件和经验，受采样时间影响 彩色彩色B超检查结果超检查结果发病第5天发病第13天诊断要点诊断要点 l流行病学资料流行病学资料l临床特征临床特征l实验室检查实验室检查 诊断类型诊断类型l疑似病例疑似病例l临床诊断病例临床诊断病例l实验室诊断病例实验室诊断病例疑似病例l 流行病学资料：15日内疫区旅游史等l l 典型症状及体征临床诊断病例l疑似病例加血常规：血小板减少，白细胞总数减少（登革热流行已确定时）l或再加单份血清特异性IgG抗体阳性（散发病例或流行尚未确定时）实验室诊断病例l临床诊断病例加以下任一项：l血清特异性IgM抗体阳性,或IgG阳性l恢复期血清IgG抗体比急性期有4倍以上增长l从急性期病人血清、血浆、脑脊液或尸解脏器中分离到病毒或检测到抗原lRT-PCR检测登革病毒RNA或测出相关基因系列并发症并发症l消化道出血，阴道出血等消化道出血，阴道出血等l中毒性肝炎中毒性肝炎l精神异常精神异常l病毒性心肌炎病毒性心肌炎l急性肾炎急性肾炎l急性血管内溶血急性血管内溶血登革热与基孔肯雅热鉴别诊断治治 疗疗治疗原则：治疗原则：早发现、早隔离、早就地治疗。早发现、早隔离、早就地治疗。具体治疗措施具体治疗措施:对对症症支支持持治治疗疗、抗抗病病毒毒治治疗疗及及预预防防性性治治疗疗治治 疗疗l一一般般治治疗疗及及隔隔离离：急急性性期期卧卧床床休休息息，给给予予流流质质或或半半流流质质饮饮食食，在在有有防防蚊蚊设设备备的病室中隔离到完全退热为止。的病室中隔离到完全退热为止。l抗抗病病毒毒治治疗疗：在在起起病病35天天内内（病病毒毒血血症症期期），可可适适当当应应用用病病毒毒唑唑等等抗抗病病毒毒药物。药物。对症治疗对症治疗l高高热热时时用用物物理理降降温温，慎慎用用解解热热镇镇痛痛药药以以防防止止在在G-6PD缺缺乏乏者者中中引引起起溶溶血血。对对于于病病毒毒血血症症严严重重的的患患者者可可短短期期使使用用小小剂剂量量糖皮质素。糖皮质素。l有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。尽可能使用口服补液，不应及时补液。尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止出现脑炎样症状。宜大量补液以防止出现脑炎样症状。l有有出出血血倾倾向向者者，可可采采用用一一般般止止血血药药物物如如安安络络血血、止止血血敏敏、维维生生素素K等等。严严重重上上消消化化道道出出血血可可口口服服凝凝血血酶酶、雷雷尼尼替替丁丁或或静注洛赛克等。静注洛赛克等。l有有肝肝脏脏损损害害时时，可可给给予予维维生生素素C、肝肝泰泰乐、凯西来、甘利欣等。乐、凯西来、甘利欣等。l脑脑炎炎表表现现者者应应及及时时快快速速注注射射甘甘露露醇醇等等脱脱水水剂剂，每每6小小时时一一次次；同同时时静静脉脉滴滴注注地地塞塞米米松松。也也可可静静脉脉滴滴注注低低分分子子右右旋旋醣醣酐酐及及速速尿尿，与与甘甘露露醇醇交交替替使使用用。呼呼吸吸中中枢枢受抑制者应使用人工呼吸机。受抑制者应使用人工呼吸机。ll脑脑炎炎表表现现者者应应及及时时快快速速注注射射甘甘露露醇醇等等脱脱水水剂剂，每每6小小时时一一次次；同同时时静静脉脉滴滴注注地地塞塞米米松松。也也可可静静脉脉滴滴注注低低分分子子右右旋旋醣醣酐酐及及速速尿尿，与与甘甘露露醇醇交交替替使使用用。呼呼吸吸中中枢枢受抑制者应使用人工呼吸机。受抑制者应使用人工呼吸机。ll白白细细胞胞低低于于3109/L时时可可使使用用适适量量抗抗生生素素预预防防感感染染；如如低低于于2109/L可可使使用用升升白白细胞药物。细胞药物。l血血小小板板低低于于20109/L时时，建建议议输输注注血血小板，预防大出血。小板，预防大出血。l有低钾血症者及时补钾。有低钾血症者及时补钾。登革出血热的治疗登革出血热的治疗l以支持、对症治疗为主，注意维持水、以支持、对症治疗为主，注意维持水、电解质平衡。电解质平衡。l休克病例要快速输液以扩充血容量，休克病例要快速输液以扩充血容量，并加用血浆或代血浆，但不宜输入全血，并加用血浆或代血浆，但不宜输入全血，以免加重血液浓缩。可静脉滴注糖皮质以免加重血液浓缩。可静脉滴注糖皮质激素，以减轻中毒症状和改善休克。激素，以减轻中毒症状和改善休克。l有有DIC证据者按证据者按DIC治疗。治疗。谢 谢！