新型农村合作医疗制度下新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理卫生服务的规范管理复旦大学公共卫生学院复旦大学公共卫生学院胡善联胡善联2007年年6月月7日日 南京南京1 1全国新型农村合作医疗发展现状全国新型农村合作医疗发展现状l2007年全国试点增加到年全国试点增加到2319个，占全国个，占全国农业人口的农业人口的91.93%，有，有6.85亿农民参加亿农民参加新型农村合作医疗，占农业人口的新型农村合作医疗，占农业人口的78.78% l2004-2007年参合率呈逐渐增长趋势，特年参合率呈逐渐增长趋势，特别是别是2007年全国参合率已经达到年全国参合率已经达到85.7%l2006年新农合的筹资水平比年新农合的筹资水平比2004-2005年提高了，其中东部地区的人均筹资水平年提高了，其中东部地区的人均筹资水平平均为平均为62元，中西部为元，中西部为45元元2 22004-2007年新农合试点县的分布年新农合试点县的分布2004200520062007东部东部100335560634634中部中部87133378758758西部西部146210513927927全国全国3336781451231923193 3思考题思考题l为什么在你们县里，还有近为什么在你们县里，还有近10-15%的农的农村居民不能参加新型农村合作医疗？村居民不能参加新型农村合作医疗？4 4参合率评价中的注意点参合率评价中的注意点l农业人口数的确定农业人口数的确定l未参合原因的分析未参合原因的分析l参合率是断面调查的结果参合率是断面调查的结果l动态比较参合率时要有动态比较参合率时要有“队列队列”的概念的概念5 5全国三批试点县参合率的变化全国三批试点县参合率的变化2004年年 2005年年2006年年第一批第一批200475.276.784.5第二批第二批200574.585.1第三批第三批200677.0全国全国75.275.780.76 6一、江苏省新型农村合作医疗一、江苏省新型农村合作医疗运行分析运行分析7 7江苏省不同人群的参合率江苏省不同人群的参合率8 8江苏省合作医疗基金的构成江苏省合作医疗基金的构成9 9江苏省合作医疗基金的分配江苏省合作医疗基金的分配1010江苏省新农合补偿金额构成江苏省新农合补偿金额构成年份年份住院补偿金住院补偿金额额(%)门诊补偿金门诊补偿金额额(%)体检支出金体检支出金额额(%)200470.1(66.6)24.8(26.5)5.1(2.0)200571.6(74.2)22.3(20.4)3.1(2.1)200670.6(78.9)22.2(16.7)5.2(2.4)(括号内数值为全国平均值）括号内数值为全国平均值）1111江苏省新农合受益人次构成江苏省新农合受益人次构成年份年份住院补偿人住院补偿人次次(%)门诊补偿人门诊补偿人次次(%)体检人次体检人次(%)20041.31(3.35)91.5(86.0)7.19(10.7)20052.77(4.78)81.0(77.9)16.3(17.3)20063.21(5.86)77.1(70.8)19.6(21.3)(括号内数值为全国平均值）括号内数值为全国平均值）1212江苏省新农合人均补偿金额江苏省新农合人均补偿金额年份年份人均住院补人均住院补偿金额偿金额(元元)人均门诊补人均门诊补偿金额偿金额(元元)人均体检金人均体检金额额(元元)20041326.41326.4(689.9)6.76.7(10.7)17.517.5(6.5)2005913.5913.5(782.8)9.79.7(13.2)13.213.2(6.1)2006983.5983.5(771.3)12.912.9(13.5)11.811.8(6.5)(括号内数值为全国平均值）括号内数值为全国平均值）1313问题讨论问题讨论l什么是受益率？什么是受益率？l如何反映受益程度？如何反映受益程度？l什么是基金结余率？什么是基金结余率？l如何平衡结余率与超支风险？如何平衡结余率与超支风险？1414全国合作医疗受益率的分析全国合作医疗受益率的分析受受益益率率%（新型农村合作医疗信息统计手册）（新型农村合作医疗信息统计手册）1515年份年份东部东部中部中部西部西部全国全国2004住院住院3.03.43.13.2门诊门诊59.292. 3105.581.3体检体检3.915.513.010.1合计合计66.0110.9121.694.52005住院住院3.03.73.63.3门诊门诊55.740.062.453.3体检体检11.713.410.511.9合计合计70.357.276.568.42006住院住院3.6 4.0 4.3 3.9 门诊门诊55.5 33.9 49.0 47.0 体检体检19.9 10.9 8.5 14.1 合计合计78.9 48.8 61.8 65.0 全国合作医疗受益率分析全国合作医疗受益率分析 （每百人受益次数）（每百人受益次数）1616住院大病和门诊受益人数比例住院大病和门诊受益人数比例1717受益率评价中的注意点受益率评价中的注意点l l各地的受益率具有明显的差别各地的受益率具有明显的差别l l要确定住院、门诊和体检三方面的受益率要确定住院、门诊和体检三方面的受益率l l不同级别医疗机构间的受益率是不同的不同级别医疗机构间的受益率是不同的1818新型农村合作医疗住院受益情况新型农村合作医疗住院受益情况医院等级医院等级病例数病例数住院费用住院费用（万元）（万元）报销费用报销费用（万元）（万元）住院补偿住院补偿率（率（%）卫生院卫生院5057171.9899.6257.9县医院县医院4093766.27346.0745.2市医院市医院998410.31116.4928.4省医院省医院22821188.77245.3620.6合计合计124302537.33807.5431.8（青海省湟中县（青海省湟中县 2006年年1-9月）月）1919钟祥市合作医疗基金结余率钟祥市合作医疗基金结余率(2005)基金总额基金总额(万万)结余金额结余金额(万万)结余率结余率(%)门诊基金门诊基金409.0176.843.2住院基金住院基金1024.552.55.1大病补助大病补助31.833.511.0风险基金风险基金47.7447.8100合计合计1513.07280.618.62020实证分析几种模式运行的效果实证分析几种模式运行的效果大病大病统筹筹住院住院门诊统筹筹住院家住院家庭庭账户住院个住院个人人账户代表代表县名名宝宝应赣榆建始建始溧阳溧阳调查年份年份(年年)2006200520062005筹筹资水平（元水平（元/人）人）50305040划入划入门诊资金金（元（元/人）人）0不分不分1010门诊资金沉淀金沉淀61.0 95.5门诊受益率受益率(%)0215.320.94.5住院受益率住院受益率(%)3.01.973.322.3次均住院次均住院费用（元）用（元）4020106422743387 住院住院补偿比（比（%） 21.024.132.025.42121英山县合作医疗基金分配英山县合作医疗基金分配2222二、合作医疗利贫作用的评价二、合作医疗利贫作用的评价2323英山县的医疗救助工作英山县的医疗救助工作l为五保户为五保户 2477人从中央转移支付的人从中央转移支付的800元中支元中支付每人付每人15元的合作医疗参合费用，以及每人每年元的合作医疗参合费用，以及每人每年50元门诊医疗费用元门诊医疗费用l对特困户对特困户 5800人，省级补助人均人，省级补助人均100元，县财元，县财政补助政补助20元元l优怃对象优怃对象 5000人，人均人，人均15元从优怃经费中支出元从优怃经费中支出l全县有全县有500万元对伤残人员医疗费用直报直销万元对伤残人员医疗费用直报直销l全县民政局安排大约全县民政局安排大约18万元以上的经费投入新型万元以上的经费投入新型农村合作医疗制度农村合作医疗制度2424钟祥市合作医疗工作的绩效钟祥市合作医疗工作的绩效(2005)总人总人(次次)数数补助人数补助人数 率率(%)大病补助率大病补助率182511851.01大病补偿度大病补偿度18528.3万万1530元元/ /人人建档率建档率30万万9.2万万30.7住院补偿率住院补偿率28.6体检受益率体检受益率39.2万万30万万76.52525农村困难群众医疗救助的效果农村困难群众医疗救助的效果时间时间时间时间困难困难困难困难人数人数人数人数起付线起付线起付线起付线费用费用费用费用住院费住院费住院费住院费用用用用合作医合作医合作医合作医疗补偿疗补偿疗补偿疗补偿医院减医院减医院减医院减免费用免费用免费用免费用医疗医疗医疗医疗救助救助救助救助个人付个人付个人付个人付费费费费200520059-109-10月月月月2525230002300019870198707 729034290343067230672279127917 7111084111084支付率支付率支付率支付率（%）14.414.415.415.414.114.155.955.9200620062-32-3月月月月2020210002100011183111837 723027230272148721487184518452 24887048870支付率支付率支付率支付率（%）20.620.619.219.216.416.443.743.7平均平均平均平均16.816.816.816.814.914.951.551.52626三、合作医疗的规范管理三、合作医疗的规范管理2727门诊统筹模式的管理门诊统筹模式的管理l实行乡村一体化管理（药品、账目、人员实行乡村一体化管理（药品、账目、人员等统一管理）等统一管理）l制定对门诊补偿的管理制度（门诊补偿制制定对门诊补偿的管理制度（门诊补偿制度、门诊资金的管理制度、药品价格的限度、门诊资金的管理制度、药品价格的限制等）制等）l对定点医疗机构和医生的行为进行监管对定点医疗机构和医生的行为进行监管（监管门诊资金使用、监管合理用药、监（监管门诊资金使用、监管合理用药、监管费用）管费用）l对农民门诊资金管理的透明（每月审核账对农民门诊资金管理的透明（每月审核账目、门诊费用支出进行公示、抽样入户审目、门诊费用支出进行公示、抽样入户审核）核）2828家庭账户模式的管理家庭账户模式的管理l乡村一体化管理乡村一体化管理l加强对村卫生室的管理，要加强对乡村医生加强对村卫生室的管理，要加强对乡村医生医疗行为的监督，特别需要加强对合理用药、医疗行为的监督，特别需要加强对合理用药、合理使用费用方面的监督力度合理使用费用方面的监督力度l加强对农民门诊资金的监察工作，建议采用加强对农民门诊资金的监察工作，建议采用抽样入户对农民的账户资金的审查制度，防抽样入户对农民的账户资金的审查制度，防止乡村医生套取资金的行为止乡村医生套取资金的行为l完善门诊就诊登记制度完善门诊就诊登记制度2929关于单病种支付的管理关于单病种支付的管理l部分病种的选择过于复杂，而且平均住院天数的部分病种的选择过于复杂，而且平均住院天数的考核指标缺乏科学依据考核指标缺乏科学依据l县医院医务人员片面强调病情的复杂性和高新技县医院医务人员片面强调病情的复杂性和高新技术的发展，有诱导过度利用医疗服务的倾向术的发展，有诱导过度利用医疗服务的倾向l将提前出院者按门诊服务项目付费的方法计算，将提前出院者按门诊服务项目付费的方法计算，对转院者按非单病种计算，逃避管制对转院者按非单病种计算，逃避管制l现有的单病种支付方法，缺乏对供方在保证医疗现有的单病种支付方法，缺乏对供方在保证医疗质量又缩短住院天数病例的经济激励作用质量又缩短住院天数病例的经济激励作用3030湟中县湟中县2005年不同住院费用分段年不同住院费用分段的病例分布（的病例分布（13278例）例）住住院院人人数数%费用分段（费用分段（1000元）元）3000元以下的住院病例占元以下的住院病例占78%3131湟中县湟中县2005年住院费用分段年住院费用分段分布（分布（13278例）例）住住院院人人数数费用分段（费用分段（1000元）元）3232关于大病二次补偿的管理（案例）关于大病二次补偿的管理（案例）l2005年获得二次补偿的病例数年获得二次补偿的病例数419人人l住院总费用为住院总费用为728万，每大病患者平均住院万，每大病患者平均住院费用费用1862元元l合作医疗第一次补偿合作医疗第一次补偿125万，初次补偿率为万，初次补偿率为17.2%l第二次补偿第二次补偿43.1万，二次补偿率万，二次补偿率5.92%（占初次补偿的（占初次补偿的1/3）l两次合计，补偿率达两次合计，补偿率达23.1%3333关于二次补偿中存在的问题关于二次补偿中存在的问题l根据湟中县田家寨镇根据湟中县田家寨镇410例医疗费用大于一例医疗费用大于一万元以上的病例进行二次补偿，大病住院万元以上的病例进行二次补偿，大病住院者总费用为者总费用为666万，第一次住院补偿万，第一次住院补偿120万，万，补偿比补偿比17.96%l二次补偿用去二次补偿用去38.63万，补偿比万，补偿比5.8%，总，总大病补偿比两者累计为大病补偿比两者累计为23.76%l二次补偿病例均在省、市级大医院治疗，二次补偿病例均在省、市级大医院治疗，具有明显的具有明显的“利富利富”和不公平的现象和不公平的现象3434新型农村合作医疗的财务风险新型农村合作医疗的财务风险l新农合实施后，农民的卫生服务需求明显增加新农合实施后，农民的卫生服务需求明显增加l2006年已有年已有7.5%县当年基金支出超过了筹资额县当年基金支出超过了筹资额l14.5%县的统筹基金支出超过了当年统筹基金总县的统筹基金支出超过了当年统筹基金总额额l有有19个县动用了历年结余和风险基金后还发生了个县动用了历年结余和风险基金后还发生了净透支净透支l没有有效控制医疗费用的增长，大部分地区对供没有有效控制医疗费用的增长，大部分地区对供方的支付方式仍然沿用按项目付费的方式方的支付方式仍然沿用按项目付费的方式3535新农合基金拨付过程的风险控制新农合基金拨付过程的风险控制l新农合各级财政资金在拨付过程中暂没有新农合各级财政资金在拨付过程中暂没有发生较大的挪用风险发生较大的挪用风险l中央财政资金不能及时到位，成为试点县中央财政资金不能及时到位，成为试点县新农合发展过程中的瓶颈新农合发展过程中的瓶颈l中央财政资金迟拨的原因（中央财政资金迟拨的原因（指标文晚、省指标文晚、省上滞留）上滞留）l需要形成需要形成新农合基金拨付流程和管理办新农合基金拨付流程和管理办法法 3636建议的风险控制措施建议的风险控制措施l为为缩缩短短拨拨款款时时间间，实实施施“省省直直接接拨拨付付到到县县”的办法的办法l直直接接将将中中央央和和省省里里的的配配套套资资金金拨拨款款到到县县财财政专户中，以缩短拨付的时间政专户中，以缩短拨付的时间l省财政资金预借方式省财政资金预借方式3737建立新农合基金独立专建立新农合基金独立专户户l市市财财政政在在所所有有社社保保资资金金在在国国有有商商业业银银行行开开设设一一个个财财政政专专户户（有有专专门门账账号号），开开设设新新农农合合基基金金为为二二级级明明细细账账，季季末末对对基基金金进进行行结结息息时时由由银银行行采采用用特特定定方方法法对对各各类类基基金金的的利利息息进进行行科科学学分分配配，以以保保证证各各类基金的完整性类基金的完整性3838资金实行资金实行“专款专调专款专调”l建议对贫困县实行建议对贫困县实行“资金专款专调模式资金专款专调模式” l目目前前，指指标标文文和和资资金金不不同同时时发发出出，出出现现指指标标文文早早已已发发出出，而而资资金金则则迟迟迟迟未未到到，对对县县级财政影响较大级财政影响较大l提高指标文到达速度将起着关键作用提高指标文到达速度将起着关键作用3939省级财政资金和中央财政资金的省级财政资金和中央财政资金的拨付实施制度化拨付实施制度化l将各级政府的拨款时间制度化将各级政府的拨款时间制度化l个人筹资：个人筹资：1212月月3131日前日前l县配套：县配套： 2 2月底之前月底之前l市财政：市财政： 3 3月底月底l省财政省财政 ：5 5月底之前月底之前l中央资金最迟在中央资金最迟在8 8月底到位月底到位（高广颖）（高广颖）4040各级财政资金进入新农合专户时间各级财政资金进入新农合专户时间 4141新农合资金各月累计支出与各级财政基金到位金额新农合资金各月累计支出与各级财政基金到位金额比较表（截至到比较表（截至到20062006年年8 8月）月） （单位：万元）（单位：万元） （高广颖）（高广颖）4242房县合作医疗基金总量及到位情况房县合作医疗基金总量及到位情况?人均人均10元元 人均人均 4元元 人均人均11元元人均人均20元元万元万元？= 未到位未到位4343房县合作医疗基金的预警机制房县合作医疗基金的预警机制4444谢谢！谢谢！4545