麻醉诱导期容量管理复旦大学上海医学院麻醉学系复旦大学附属中山医院麻醉科2021/5/232021/5/231 1麻醉后低血压麻醉后低血压是常见的临床问题麻醉后低血压是常见的临床问题可以发生在全身麻醉和椎管内麻醉，尤其以后者可以发生在全身麻醉和椎管内麻醉，尤其以后者发生的概率高、低血压的程度也比较严重发生的概率高、低血压的程度也比较严重低血压发生的原因低血压发生的原因 麻醉前脱水麻醉前脱水 术前液体损失量术前液体损失量 全身麻醉药物的作用全身麻醉药物的作用 椎管内麻醉后神经阻滞作用椎管内麻醉后神经阻滞作用2021/5/232021/5/232 2硬膜外阻滞对循环的影响低血压的原因低血压的原因决定血压的因素：决定血压的因素：外周阻力、有效循环血量、心肌收缩力和心率外周阻力、有效循环血量、心肌收缩力和心率因为：压力压力 = 阻力阻力 流量流量2021/5/232021/5/233 3麻醉后低血压的治疗1.1.扩充血容量扩充血容量2.2.使用升压药使用升压药 麻醉中最常用麻黄碱麻醉中最常用麻黄碱3.3.同时使用液体治疗和升压药物同时使用液体治疗和升压药物4.4.其它机械（物理）治疗其它机械（物理）治疗 抬高下肢抬高下肢 穿抗休克裤穿抗休克裤5.5.减浅麻醉深度（全身麻醉）？减浅麻醉深度（全身麻醉）？2021/5/232021/5/234 4麻醉诱导期容量管理的概念麻醉诱导期的定义麻醉诱导期的定义 广义上认为从病人入手术室至外科手术开始广义上认为从病人入手术室至外科手术开始麻醉诱导期扩容的目的麻醉诱导期扩容的目的 预防诱导阶段和诱导后至外科手术开始前的低血压，预防诱导阶段和诱导后至外科手术开始前的低血压，保持麻醉诱导期的血流动力学平稳保持麻醉诱导期的血流动力学平稳2021/5/232021/5/235 5麻醉诱导期扩容的主要疑问1.1.是否有必要在麻醉诱导期进行扩容治疗？是否有必要在麻醉诱导期进行扩容治疗？2.2.采用何种液体进行扩容：晶体液或胶体液？采用何种液体进行扩容：晶体液或胶体液？3.3.合适的扩容时间：诱导前或诱导后？合适的扩容时间：诱导前或诱导后？4.4.麻醉诱导期扩容治疗是否会增加其它并发症？麻醉诱导期扩容治疗是否会增加其它并发症？ 循环负荷过重循环负荷过重 肺水增加肺水增加 胃肠道水肿胃肠道水肿 术后康复延迟？术后康复延迟？2021/5/232021/5/236 6麻醉诱导期进行容量管理的必要性19661966年年WollmanWollman和和MarxMarx报报道道在在产产科科手手术术的的病病人人蛛蛛网网膜膜下下腔腔阻阻滞滞前前输输注注1 1升升的的晶晶体体液液可可以以预预防防低低血血压压的的发发生生以以后后，蛛蛛网网膜膜下下腔腔阻阻滞滞前前常常规规输输注注大大量量晶晶体体液液成为预防低血压的重要措施成为预防低血压的重要措施Acute hydration for prevent hypotention of spinal anesthesia in parturients. Anesthesiology, 1966, 29: 378 80.2021/5/232021/5/237 7晶胶之争 无止境的话题无止境的话题 ? ?colloidcrystalloid我等着他咬我的耳朵！Knockout !2021/5/232021/5/238 8剖宫产手术预先扩容效果的分析系统综述（系统综述（system reviewsystem review）PJ PJ Morgan, Morgan, S S H H Halpern, Halpern, J J Tarshis.Tarshis. The The Effects Effects of of an an Increase Increase of of Central Central Blood Blood Volume Volume Before Before Spinal Spinal Anesthesia Anesthesia for for Cesarean Cesarean Delivery: Delivery: A A Qualitative Qualitative Systematic Systematic Review.Review. Anesth AnalgAnesth Analg; 2001; 92: 997 - 1005; 2001; 92: 997 - 10052021/5/232021/5/239 9分析资料来源1.1.MEDLINE (1966 2000)MEDLINE (1966 2000) 2.2.EmbaseEmbase (January 1988 April 2000) (January 1988 April 2000)3.3.Cochrane LibraryCochrane Library （Issue 1, 2000Issue 1, 2000） 4.4.Hand Hand searching searching of of non-MEDLINEnon-MEDLINE journals, journals, and and abstracts abstracts of of major major anesthesia anesthesia meetings meetings （1995 1995 2000 2000）2021/5/232021/5/231010系统综述的结果1.1.在在 MEDLINE MEDLINE 的的 查查 询询 中中 发发 现现 9191篇篇 文文 章章 ， 其其 中中 2323个个randomized controlled trialsrandomized controlled trials（RCTRCT）符合收录标准符合收录标准2.2.2323个个RCTRCT结果可以分成结果可以分成3 3类类I. I.大剂量和小剂量大剂量和小剂量crystalloidcrystalloid的比较的比较II.II.colloidcolloid vs.vs. crystalloicrystalloid d or different or different colloidcolloid regimens regimensIII.III.mechanical mechanical or or patient patient positioningpositioning as as a a means means of of increasing increasing preloadpreload3.3.病人总数为病人总数为1504 1504 个，每个个，每个RCTRCT的病人数在的病人数在16 160 16 160 2021/5/232021/5/231111The treatment group received a larger volume of preload than the control group2021/5/232021/5/231212The treatment group received a colloid preload, and the control group received a crystalloid preload2021/5/232021/5/231313系统综述给我们的提示产妇脊麻前采用晶体液扩容的效果存在争议产妇脊麻前采用晶体液扩容的效果存在争议 扩容时晶体液的量扩容时晶体液的量 预防性给予麻黄碱预防性给予麻黄碱胶体液预防脊麻后低血压的效果优于晶体液胶体液预防脊麻后低血压的效果优于晶体液2021/5/232021/5/231414剖宫产手术时不同液体预先扩容的比较Effects of Crystalloid and Colloid Preload on Blood Volume in the Parturient Undergoing Spinal Anesthesia for Elective Cesarean Section. Anesthesiology, 1999, 91(6):15712021/5/232021/5/231515临床资料3636个病人，随机分成个病人，随机分成3 3组（每组组（每组1212人）人） 1.5 L LR1.5 L LR液液 0.5 L 6% HES0.5 L 6% HES 1.0 L 6% HES1.0 L 6% HES监测监测 （吲哚氰绿脉搏染料稀释法）（吲哚氰绿脉搏染料稀释法） 血容量血容量 心排血量心排血量2021/5/232021/5/2316162021/5/232021/5/2317172021/5/232021/5/231818本研究给我们的提示胶体液预防蛛网膜下腔阻滞后低血压的效果明显胶体液预防蛛网膜下腔阻滞后低血压的效果明显优于晶体液优于晶体液AnesthesiologyAnesthesiology杂志同时发表了南非医生杂志同时发表了南非医生Chris Chris RoutRout的评论文章，在充分肯定了本研究的工作和的评论文章，在充分肯定了本研究的工作和研究结论后，提出了一些思考研究结论后，提出了一些思考2021/5/232021/5/231919利用液体输注动力学分析麻醉诱导期液体治疗：液体的选择和输注的时机2021/5/232021/5/232020液体输注动力学1.1.静态液体动力学静态液体动力学2.2.动态液体动力学动态液体动力学I. I.利用物质平衡规律动态分析输液引起的容量扩张利用物质平衡规律动态分析输液引起的容量扩张II.II.容量扩张的液体动力学模型（容量扩张的液体动力学模型（1997, Lars 1997, Lars StahleStahle）一室模型（一级动力学）一室模型（一级动力学）二室模型（二级动力学）二室模型（二级动力学）三室模型（三级动力学）三室模型（三级动力学）2021/5/232021/5/232121一室模型、二室模型示意图可膨胀的液体间隙的容量为v，Ki为液体持续输注速率。可膨胀的液体间隙有一个目标容量V，这是机体极力维持的靶容量。Kb为液体基本消除速率（呼吸和尿液）。Kr为v偏离V的系数，可膨胀液体间隙v的变化由速率常数Kb和Kr决定液体持续输注率ki，首先进入中央液体间隙v1，还有一个外周液体间隙v2 ，它可以和中央液体间隙进行交换。中央液体间隙和外周液体间隙的靶容量分别为V1和V2。液体在中央液体间隙被清除，Kb为中央液体间隙的清除速率常数，Kr为v1偏离V1的系数。Kt为两个液体间隙和目标容量的偏离差值的系数 2021/5/232021/5/232222动态液体动力学方程1.1.一室模型一室模型dv/dtdv/dt = = k ki i - k- kb b- - k kr r ( v V )/V( v V )/V2.2.二室模型二室模型dvdv1 1/dt = /dt = k ki i-k-kb b-k-kr r (v(v1 1- V- V1 1)/V)/V1 1- - k kt t (v(v1 1-V-V1 1)/V)/V1 1-(v-(v2 2-V-V2 2)/V)/V2 2 dvdv2 2/dt =/dt =k kt t (v(v1 1-V-V1 1)/V)/V1 1-(v-(v2 2-V-V2 2)/V)/V2 2 2021/5/232021/5/232323Ewldsson Ewldsson CA, CA, Hahn Hahn RG. RG. Volume Volume kinetics kinetics of of Ringers Ringers solution solution during during induction induction of of spinal spinal and and general general anesthesia. anesthesia. Br J AnaesthBr J Anaesth, , 2001, 87: 406 414.2001, 87: 406 414.用用液液体体动动力力学学理理论论（二二室室模模型型）分分析析蛛蛛网网膜膜下下腔腔阻阻滞滞后后快快速速输输入入375 375 ml ml LRLR液液可可以以预预防防低低血血压压的的发生发生 低血压发生的原因是脊麻后血液再分布进入下肢低血压发生的原因是脊麻后血液再分布进入下肢 输输注注液液体体后后主主要要分分布布在在中中央央血血容容量量v v1 1，并并且且k kt t低低，即即流向外周血容量流向外周血容量v v2 2少少 若若注注射射速速率率太太慢慢，则则不不能能达达到到增增加加v v1 1 125 125 150 150 mlml，就不能预防低血压的发生，就不能预防低血压的发生2021/5/232021/5/232424中山医院麻醉科的研究-资料资料1.1.病例及分组：病例及分组：6060例择期行下腹部手术病人，随例择期行下腹部手术病人，随机分为四组机分为四组I. I.组组（n=15n=15）麻醉前）麻醉前2020分钟输注分钟输注LRLRII.II.组组（n=15n=15）麻醉前）麻醉前2020分钟输注分钟输注HESHESIII.III.组组（n=15n=15）麻醉即刻输注）麻醉即刻输注LRLRIV.IV.组组（n=15n=15）麻醉即刻输注）麻醉即刻输注HESHES2.2.采用腰麻，麻醉平面控制在采用腰麻，麻醉平面控制在T T4 4以下以下T T8 8以上以上2021/5/232021/5/232525我科的研究-监测指标监测指标监测和处理监测和处理 应用多功能监护仪常规监测应用多功能监护仪常规监测SBPSBP、DBPDBP、HRHR、ECGECG、SpOSpO2 2等等 SBPSBP比基础值降低比基础值降低30%30%为低血压，并给麻黄碱为低血压，并给麻黄碱5 mg5 mg 同时观察患者的恶心、呕吐情况同时观察患者的恶心、呕吐情况 在输液前及输液后的在输液前及输液后的5 5、1010、1515、2020、2525、3030、4040、5050、6060分钟抽取非输液侧的静脉血分钟抽取非输液侧的静脉血2 2毫升用于测定毫升用于测定HbHb、HCTHCT和和RBCVRBCV等等2021/5/232021/5/232626我科的研究 - 物质守恒定律动态分析公式物质守恒定律动态分析公式Central volume dilutionCentral volume dilution (Hb (Hb0 0-Hb-Hbi i)/ Hb)/ Hbi i/(1-hematocrit)/(1-hematocrit)Baseline volumeBaseline volume measured , PV measured , PV0 0Volume increaseVolume increase (PV (PV0 0 dilution)- PV dilution)- PV0 0 Fluid retainedFluid retained(%)=100(PV(%)=100(PVn n- PV- PV0 0)/volume infused)/volume infusedPeripheral volume changePeripheral volume change = infused volume-urine-= infused volume-urine-central volume increasecentral volume increase2021/5/232021/5/232727我科的研究 - 结果结果2021/5/232021/5/2328282021/5/232021/5/2329292021/5/232021/5/233030Mojica Mojica JL, JL, et et al. al. The The timing timing of of intravenous intravenous crystalloid crystalloid administration administration and and incidence incidence of of cardiovascular cardiovascular side side effects effects during during spinal spinal anesthesia: anesthesia: the results from a randomized controlled trial. the results from a randomized controlled trial. Anesth Analg, 2002, 94Anesth Analg, 2002, 94 输液的不同时机影响麻醉后低血压的发生率输液的不同时机影响麻醉后低血压的发生率 蛛网膜下腔阻滞，蛛网膜下腔阻滞，LRLR液扩充血容量液扩充血容量 404404例病人，分成例病人，分成3 3组组控制组（控制组（LR 2ml/minLR 2ml/min）麻醉前麻醉前2020分钟组（分钟组（LR 20ml/kgLR 20ml/kg）麻醉后即刻组麻醉后即刻组 （LR 20ml/kgLR 20ml/kg） 心血管副反应心血管副反应分别为分别为9.9%9.9%，9.2%9.2%和和2.3%2.3% 结论：麻醉后即刻容量扩充有利于预防心血管副反应结论：麻醉后即刻容量扩充有利于预防心血管副反应2021/5/232021/5/233131我科的临床研究（2）肝癌手术病人肝癌手术病人1616例两组例两组 麻醉诱导前行高容量血液稀释麻醉诱导前行高容量血液稀释 麻醉诱导后行高容量血液稀释麻醉诱导后行高容量血液稀释全麻复合硬膜外阻滞全麻复合硬膜外阻滞输液量输液量25 ml/kg25 ml/kg（LRLR），），30 min30 min内输完内输完连续纪录血流动力学参数（阻抗法），并每连续纪录血流动力学参数（阻抗法），并每10 10 minmin测定测定HbHb、HCTHCT2021/5/232021/5/233232我们比较了诱导前后应用乳酸钠林格液进行高我们比较了诱导前后应用乳酸钠林格液进行高容量血液稀释，用一级动力学分析。一级动力容量血液稀释，用一级动力学分析。一级动力学的结果学的结果 诱导前诱导前K Kr r = 221.88 ml/min = 221.88 ml/min，靶容量，靶容量V = 7746.36 V = 7746.36 mlml（明显大于血浆容量）（明显大于血浆容量） 诱导后诱导后K Kr r = 124.18 ml/min = 124.18 ml/min，靶容量，靶容量V = 3989.76 V = 3989.76 mlml（和血浆容量相似）（和血浆容量相似）初步结果2021/5/232021/5/233333初步结果二级动力学分析结果二级动力学分析结果 诱导前诱导前 清除率清除率K Kr r = 201.2 ml/min = 201.2 ml/min，靶容量，靶容量V V1 1= = 963.7 ml963.7 ml，V V2 2 = 8421.9 ml = 8421.9 ml，K Kt t = 846.5 ml/min = 846.5 ml/min 诱导后诱导后 清除率清除率K Kr r = 141.1 ml/min = 141.1 ml/min，靶容量，靶容量V V1 1= = 655.1 ml655.1 ml，V V2 2 = 4862.9 ml = 4862.9 ml，K Kt t = 566.3 ml/min = 566.3 ml/min2021/5/232021/5/233434麻醉诱导后麻醉诱导前利用一级动力学拟合的图形2021/5/232021/5/233535利用二级动力学拟合的图形麻醉诱导后麻醉诱导前2021/5/232021/5/233636结 论1.1.麻麻醉醉前前大大容容量量快快速速血血液液稀稀释释后后液液体体迅迅速速向向周周围围室室转移，血容量扩张量小且维持时间短转移，血容量扩张量小且维持时间短2.2.麻麻醉醉后后大大容容量量快快速速血血液液稀稀释释后后血血容容量量扩扩张张量量大大且且维持时间长，清除慢维持时间长，清除慢因此我们认为麻醉后高容量血液稀释效率高2021/5/232021/5/233737葛宁花，丁明，薛张纲，蒋豪. 扩容治疗对老年患者血流动力学和血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志, 2001, 21（8）: 459 4622021/5/232021/5/233838研究背景全身麻醉和硬膜外阻滞的复合使用日益增加，诱导期低全身麻醉和硬膜外阻滞的复合使用日益增加，诱导期低血压成为常见的临床问题血压成为常见的临床问题老年病人对较大剂量的麻醉前预先扩容能够耐受吗？老年病人对较大剂量的麻醉前预先扩容能够耐受吗？ 心功能的耐受心功能的耐受 肺血管外肺水是否增加肺血管外肺水是否增加2021/5/232021/5/233939分组资料4040例肝癌病人，年龄例肝癌病人，年龄 65 65岁，岁，ASA 1 2ASA 1 2级级随机分成随机分成2 2组组 扩容组（扩容组（A A组）组）n = 20n = 20 非扩容组（非扩容组（B B组）组）n = 20n = 20均采用均采用EPI + GAEPI + GA，穿刺，穿刺T T8 98 9，全麻诱导前经硬膜外导管，全麻诱导前经硬膜外导管注入注入0.5% Bupivacaine 4 ml0.5% Bupivacaine 4 ml两组病人诱导两组病人诱导Fentanyl 4 Fentanyl 4 g/kgg/kg，硫喷妥钠，硫喷妥钠 5 mg/kg 5 mg/kg，司，司可林可林2 mg/kg2 mg/kg2021/5/232021/5/234040麻醉诱导前扩容计划A A组病人术前组病人术前1.51.5小时补液小时补液RL 20 ml/kgRL 20 ml/kg，6%HES 6%HES 10 ml/kg10 ml/kgB B组病人术前组病人术前8 10 ml/kg RL8 10 ml/kg RL液液2021/5/232021/5/234141术中监测放置中心静脉导管（经右颈内静脉）放置中心静脉导管（经右颈内静脉）放置放置PiCCOPiCCO导管（经右股动脉）导管（经右股动脉）测量参数测量参数 HRHR BPBP CCOCCO，CICI SVRSVR ITBVITBV EVLWEVLW2021/5/232021/5/234242*扩容治疗对老年患者血流动力学和血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志, 2001, 21（8）: 459 4622021/5/232021/5/234343*扩容治疗对老年患者血流动力学和血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志, 2001, 21（8）: 459 4622021/5/232021/5/234444*扩容治疗对老年患者血流动力学和血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志, 2001, 21（8）: 459 4622021/5/232021/5/234545*扩容治疗对老年患者血流动力学和血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志, 2001, 21（8）: 459 4622021/5/232021/5/234646讨 论硬膜外阻滞加重全身麻醉诱导时的低血压硬膜外阻滞加重全身麻醉诱导时的低血压可以用麻黄碱预防，但单纯麻黄碱的缺点可以用麻黄碱预防，但单纯麻黄碱的缺点 组织血供组织血供 升压作用的效果有限，时间有限升压作用的效果有限，时间有限麻醉诱导期扩容麻醉诱导期扩容 改善组织血供改善组织血供 麻醉诱导时血流动力学平稳麻醉诱导时血流动力学平稳 与麻黄碱联合应用时效果更佳与麻黄碱联合应用时效果更佳2021/5/232021/5/234747麻醉诱导期容量管理的思考增加心脏前负荷危险增加心脏前负荷危险 对老年病人有顾虑吗？对老年病人有顾虑吗？心脏功能良好心脏功能良好潜在心脏疾病：冠心病等潜在心脏疾病：冠心病等肺水增加的危险肺水增加的危险 肺部感染肺部感染 低氧血症低氧血症胃肠道液体增加的危险胃肠道液体增加的危险术后康复延迟的危险？术后康复延迟的危险？究竟是利大于弊，还是弊大于利？让研究来进一步证实！究竟是利大于弊，还是弊大于利？让研究来进一步证实！2021/5/232021/5/234848小 结1.1.麻醉诱导期可以出现低血压。麻醉诱导期液体麻醉诱导期可以出现低血压。麻醉诱导期液体治疗对诱导期低血压有一定的预防和治疗作用治疗对诱导期低血压有一定的预防和治疗作用2.2.麻醉诱导期扩容可以使用胶体液、晶体液或晶麻醉诱导期扩容可以使用胶体液、晶体液或晶体液和胶体液的结合体液和胶体液的结合I. I.使用胶体液可以减少总的液体用量使用胶体液可以减少总的液体用量II.II.扩容和稳定循环的效果更好扩容和稳定循环的效果更好2021/5/232021/5/234949小 结3.3.与与麻麻醉醉诱诱导导前前扩扩容容相相比比，麻麻醉醉诱诱导导后后扩扩容容的的效效率率更高更高4.4.麻麻醉醉诱诱导导期期扩扩容容一一般般不不会会有有严严重重的的副副作作用用。但但还还是可能带来不良反应，需要进一步研究是可能带来不良反应，需要进一步研究 循循环环、呼呼吸吸、胃胃肠肠道道和和其其它它组组织织容容量量过过负负荷荷，导导致致术术后康复延迟的可能性后康复延迟的可能性2021/5/232021/5/235050谢谢大家2021/5/232021/5/235151Mythen MG.Mythen MG. Perioperative plasma volume expansion Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery. cardiac surgery. Archives of Surgery 1995;Archives of Surgery 1995; 130130: 423-9.: 423-9.Elhakim M, et al:Elhakim M, et al: Intravenous fluid and postoperative Intravenous fluid and postoperative nausea and vomiting after day-case termination of nausea and vomiting after day-case termination of pregnancy. pregnancy. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1998; Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1998; 4242: : 216-19.216-19. Ali SZ, et al: Ali SZ, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 2003; 8: Anaesthesia 2003; 8: 780-4.780-4.2021/5/232021/5/235252部分资料从网络收集整理而来，供大家参考，感谢您的关注！