陈述祥陈述祥 主任医师主任医师江江 门门 市市 五五 邑邑 中中 医医 院院暨暨 南南 大大 学学 附附 属属 第第 六六 医医 院院TKA术后感染的诊断和治疗术后感染的诊断和治疗TKA术后术后翻修原因翻修原因n无菌性松动无菌性松动n关节不稳和关节活动受限关节不稳和关节活动受限n假体周围骨折假体周围骨折n假体周围感染假体周围感染1 Engh GA,Ammeen DJ.Bone loss with revision total knee arthroplasty:defect classification and alternatives for reconstructionJ.Instr Course Lect,2010,48:167175.概论概论n假体周围感染假体周围感染是人工全膝关节置换术后最为严是人工全膝关节置换术后最为严重的并发症。重的并发症。n初次初次TKATKA和翻修和翻修TKATKA术后的感染率分别介于术后的感染率分别介于0.5%0.5%2%2%和和2%2%4%4%之间。之间。2 陈曦陈曦,吕厚山吕厚山.全膝关节置换术后翻修的研究进展全膝关节置换术后翻修的研究进展J.中华骨科杂志中华骨科杂志,2011,31(9):993996.3 Bozic KJ,KurtzSM,LauE,et al.The epidemiology of revision total kneearthroplasty In the United StatesJ.Clin Orthop Relat Res,2009,468:4551.概论概论n营养不良营养不良n类风湿性关节炎类风湿性关节炎n免疫抑制免疫抑制n糖尿病糖尿病n肥胖肥胖n局部多次手术局部多次手术易感人群易感人群降低感染风险的关键因素在于预防，目前缺乏足够的循证研究文献来制定最佳的预防措施。降低感染风险的关键因素在于预防，目前缺乏足够的循证研究文献来制定最佳的预防措施。概论概论n每一例出现疼痛的每一例出现疼痛的TKA病例都应被怀疑可能是病例都应被怀疑可能是由于感染所导致的，需要进一步检查直至排除由于感染所导致的，需要进一步检查直至排除这种可能性。这种可能性。n对这些病例的处理方案应包括通过标准的实验对这些病例的处理方案应包括通过标准的实验室筛查来检测是否存在感染。室筛查来检测是否存在感染。 n普通普通X线片、实验室检查、关节穿刺抽吸、先线片、实验室检查、关节穿刺抽吸、先进的影像技术以及术中检测等相关工具都能协进的影像技术以及术中检测等相关工具都能协助疑似感染助疑似感染TKA的诊断。的诊断。ESR/CRP:ESR/CRP:均为阳性？均为阳性？是是关节腔穿刺抽液关节腔穿刺抽液细菌分类计数与培养均阳性？细菌分类计数与培养均阳性？否否是是细菌分类计数与培养均阳性？细菌分类计数与培养均阳性？否否不太可能感染不太可能感染是是关节腔穿刺抽液培养关节腔穿刺抽液培养否否是否手术是否手术核医学检查核医学检查否否可能感染可能感染否否是是是是冰冻切片和冰冻切片和/ /或或术中滑液白细术中滑液白细胞分类计数胞分类计数培养阳性？培养阳性？是是4 Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.诊断诊断n诊断诊断TKA术后感染最重要的工作首先是详细了术后感染最重要的工作首先是详细了解病史并进行仔细的体格检查。解病史并进行仔细的体格检查。n注意疼痛的部位及其特点，必须排除来自于髋注意疼痛的部位及其特点，必须排除来自于髋关节以及腰椎的牵涉性疼痛，还应确定疼痛发关节以及腰椎的牵涉性疼痛，还应确定疼痛发生的准确时间生的准确时间。n一般而言，每一例一般而言，每一例TKA术后出现疼痛的病例均术后出现疼痛的病例均应被怀疑是感染所致，直至确认非感染为止。应被怀疑是感染所致，直至确认非感染为止。诊断诊断诊断诊断n确定疼痛发生时间，如手术过后就持续存在还确定疼痛发生时间，如手术过后就持续存在还是术后疼痛曾经消失一段时间后再次出现的？是术后疼痛曾经消失一段时间后再次出现的？n疼痛程度是否随活动程度而变化？疼痛程度是否随活动程度而变化？n膝关节周围是否存在发热或发红现象？膝关节周围是否存在发热或发红现象？n初次手术后是否存在伤口愈合困难或渗液等问初次手术后是否存在伤口愈合困难或渗液等问题？题？n此前是否因怀疑感染使用过抗生素治疗？此前是否因怀疑感染使用过抗生素治疗？nTKATKA术后患者是否接受过可能导致菌血症的操术后患者是否接受过可能导致菌血症的操作，如：处理牙科病变、结肠镜检查、或经尿作，如：处理牙科病变、结肠镜检查、或经尿路的操作等？路的操作等？假体周围感染的诊断标准假体周围感染的诊断标准n与关节腔相通的与关节腔相通的窦道窦道；n两次独立从病变关节采集的组织或液体标本培两次独立从病变关节采集的组织或液体标本培养得到同一种病原菌；养得到同一种病原菌；n符合符合6 6条标准中的条标准中的4 4条。条。这这6 6条标准包括：条标准包括：ESRESR或或CRPCRP水平升高、关节滑液白细胞计数升水平升高、关节滑液白细胞计数升高、关节滑液白细胞比例升高、病变关节内出现脓液、组织高、关节滑液白细胞比例升高、病变关节内出现脓液、组织或关节液标本中分离出病原微生物、假体周围组织冰冻切片或关节液标本中分离出病原微生物、假体周围组织冰冻切片镜检时镜检时5 5个高倍镜（个高倍镜（400400）视野中的中性细胞数均大于）视野中的中性细胞数均大于5 5个个。5 Kim YH,Choi Y,Kim JS.Treatment based on the type of infected TKA improves infeetion controlJ.Clin Orthop Relat Res.2011 Apr;469(4):977一一984.治疗n抗生素治疗并保留假体抗生素治疗并保留假体n开放清创冲洗并更换聚乙烯衬垫开放清创冲洗并更换聚乙烯衬垫n取除假体取除假体关节切除成形关节切除成形关节融合关节融合一期翻修置换一期翻修置换二期翻修置换二期翻修置换截肢截肢治疗 Positive intraoperative culture Two or more positive cultures obtained at surgery Early postoperative infection Infection within first 4 weeks after surgery Acute hematogenous infection Seeding of a previously well -functioning joint Chronic(late) infection Symptoms present for more than 1 monthTypeDescriptionDefinitionTreatmentAppropriate antibiotic-directed therapyAttempted irrigation anddebridementAttempted irrigation andDebridement versus Prosthsis removalProsthesis removal withTwo-stage exchange arthroplasty6 TsukayamaDT,EstradaR,GustiloRB.InfeetionaftertotalhiParthroPlasty.Astudyofthetreatment ofonehundredandsixinfeetions.JBoneJointSurgAm,1996,78(4):512523.治疗适应症适应症成功率成功率优点优点缺点缺点一期翻修一期翻修低毒、全身情低毒、全身情况好、感染时况好、感染时间短间短国外报道：国外报道：约约77%77%95%95%。国内报道：国内报道：约约50%50%70%70%。住院时间短、住院时间短、费用低、患费用低、患者满意度高者满意度高手术要求高、手术要求高、感染清除困感染清除困难、术后复难、术后复发率高发率高二期翻修二期翻修慢性感染慢性感染5 5年为年为85%85%，1010年为年为78%78%感染清除率感染清除率高、关节功高、关节功能良好能良好骨量丢失多，骨量丢失多，费用高，间费用高，间隔时间不确隔时间不确定定手术方法n一期清创，放置骨水泥间隔一期清创，放置骨水泥间隔 步骤步骤1 1 清创取出假体清创取出假体 步骤步骤2 2 制骨水泥间隔假体制骨水泥间隔假体 步骤步骤3 3 放置活动骨水泥间隔放置活动骨水泥间隔n二期植入翻修假体二期植入翻修假体 抗生素应用抗生素应用6 6周（监测周（监测WBCWBC、ESRESR、CRPCRP） 3 3个月以后个月以后 - -确认感染控制确认感染控制 - -可行二期手术植入翻修假体可行二期手术植入翻修假体病例 1ESR 77mm/h，CRP 82.77mg/l，WBC 7.73109/L ，NEUT% 74.6%。抽取关节积液细菌培养阴性抽取关节积液细菌培养阴性放置骨水泥间隔假体无痛活动或部分负重；无痛活动或部分负重；增加病人满意度；增加病人满意度；防止关节强直；防止关节强直；维持韧带张力，减少骨量丢失维持韧带张力，减少骨量丢失二期翻修病例2CRP 48.78mm/h，ESR 87mg/l。抽取关节积液细菌培养阴性抽取关节积液细菌培养阴性二期翻修