乳腺癌外科治疗的新进展乳腺癌外科治疗的新进展目的：对乳腺癌外科治疗的历史和现状有一个全面的认识，为病人提供更好的诊治方案。乳腺癌在全世界范围内是中年女性最常见的恶性肿瘤，发病率为10%15%。近年来我国乳腺癌的发病率明显上升，从20世纪90年代初期就已成为女性中的第一位恶性肿瘤。乳腺癌的发病年龄以4060岁的女性为最多见，但近年来40岁以下的发病率逐渐升高。乳腺位于体表，癌肿容易通过病人自查，以及各种现代检查诊断手段，如红外线扫描、数字X线检查、B超检查和MRI扫描以及细针穿刺活检，使乳腺癌早期发现、早期诊断、早期治疗比其他肿瘤要多。概概 述述在治疗上，自20世纪70年代以来，由于医学生物学和分子生物学研究的不断深入，对乳腺癌的认识也有了全新的概念:乳腺癌不是一种局部疾病，而是一种全身性的疾病，需要以外科手术为主的综合治疗。手术是治疗乳腺癌的主要手段,从1882年Halsted“经典”根治术到今天,乳腺癌的最佳手术方式一直是争论和研究的热点。随着医学研究的深入和前瞻性临床研究的开展,新的理论、观念、技术的出现和应用,不断地冲击和推动着乳腺外科及相关学科的发展,使乳腺癌外科治疗向更科学、更合理的方向迈进。近代乳腺癌外科治疗的演变1乳腺癌外科手术历史回顾19世纪末,Halsted通过大量的临床观察和病理解剖学研究认为,乳腺癌的发展规律是肿瘤细胞的局部浸润,后沿淋巴道转移,最后出现血行播散,故认为在一定的时间范围内,乳腺癌是一种局部疾病,只要能将肿瘤及区域淋巴结完整切除,就能治愈。Halsted手术包括整块切除肿瘤在内的全部乳腺、相当数量的乳腺皮肤和周围组织以及胸大、小肌和腋窝淋巴结。此手术开创了乳腺癌外科史上的新纪元,被誉为“经典”乳腺癌根治术。1918年Stibbe通过尸检首先描述了内乳淋巴结的分布。20世纪40年代末,人们认识到除腋窝淋巴结外,内乳淋巴结同样是乳腺癌转移的第一站,加上麻醉及胸外科技术的发展,Margottin(1949)和Urban(1951)分别提出了根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结的内乳淋巴结扩大根治术。此后大量的前瞻性临床试验和多中心研究逐渐显示,乳腺癌的扩大根治术与经典乳腺癌根治术疗效无统计学差异,且术后并发症多,故逐渐被摒弃。随着生物学和免疫学的深入,Fisher首先提出:乳腺癌是一种全身性的疾病,区域淋巴结虽具有重要的生物免疫功能,但不是癌细胞滤过的有效屏障,血液播散更具有重要意义.1948年Patey就报道保留胸大肌、切除其筋膜的改良根治术,由于病例较少,未引起重视;1963年Auchincloss又报道保留胸大、小肌的另一种改良根治术。国际协作的前瞻性临床随机试验对比改良根治术与经典根治术的疗效,随访1015年,两组差异无统计学意义,但改良根治术的形体及上肢功能均较根治术好。美国外科医师协会调查统计显示,1950年Halsted手术占全美乳腺癌手术的75%,1970年占到60%,1972年48%,1977年降至21%,1982年仅占3%;与此同时改良根治术由1950年的5%上升到1972年的28%,到1981年上升至72%。然而乳腺癌的“缩小”手术并没有就此停留在改良根治术上,而是出现了各种保留乳房的的手术方式,统称保乳手术。包括象限切除、区段切除、局部切除,加上腋窝淋巴结清扫。全世界几项有代表性的研究,如美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组NSABPB06计划、欧洲癌症研究与治疗组织EORTCS试验10810计划均证实了保乳手术的可能性及术后放疗的必要性。前哨淋巴结活检术1977年Cabanas将最先接受肿瘤原发病灶淋巴液引流的淋巴结定义为前哨淋巴结（sentinellymphnode，SLN）。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。乳腺癌前哨淋巴结活检术是研究的热门课题，近年来发展很快。它在保证治疗效果的同时并不影响临床病理分期，减少不必要的损伤，更进一步提高了生活质量。前哨淋巴结活检术1977年Cabanas将最先接受肿瘤原发病灶淋巴液引流的淋巴结定义为前哨淋巴结（sentinellymphnode，SLN）。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。乳腺癌前哨淋巴结活检术是研究的热门课题，近年来发展很快。它在保证治疗效果的同时并不影响临床病理分期，减少不必要的损伤，更进一步提高了生活质量。乳腺淋巴引流至腋窝首先到达的第一个淋巴结即为前哨淋巴结。如果乳腺癌向该处转移，则癌细胞会被这一防卫屏障暂时阻挡住，其后才会继续向下转移，如前哨淋巴结未见癌细胞侵犯，则说明尚无癌细胞达到腋窝区，其后面的淋巴结也不会有癌细胞侵入，因此可不做腋窝淋巴结清扫。前哨淋巴结的意义：哨兵淋巴结（sentinellymphnode，SLN）指乳癌手术时在癌块周围注射染料或同位素胶体（99锝标记人血清白蛋白），然后解剖腋窝检查有无染色的淋巴结或用同位素探测仪探测有无放射性。若在腋窝发现有染色或带放射性的淋巴结，则称为SLN，然后根据SLN的活检结果，判断有无腋淋巴结转移，决定是否需行腋淋巴结清扫。若SLN无转移，则不需行腋淋巴结清扫。SLN的意义在于判断有无腋淋巴结转移，指导腋淋巴结的清扫，避免不必要的清扫，并提示预后。越来越多的研究表明，在早期乳腺癌患者中，前哨淋巴结癌转移阴性，单纯前哨淋巴结切除可以取得与全腋窝淋巴结清除相同的结果，而其低创伤、低并发症、高生活质量的优点更是广大患者和外科医生追求的目标，它将是乳腺癌外科治疗的一个里程碑。综上所述，可以看出，1894年Halsted首先开展乳癌根治术至今已有一百多年的历史，随即乳腺癌的手术治疗经历了扩大根治术、改良根治术，发展到近20年的各种保乳手术，如乳腺癌的肿块切除术、象限切除术以及最近的前哨淋巴结活检术等，乳腺癌的手术范围正在逐渐缩小。各种保乳手术在欧美各国已被广泛接受。随着我国医疗条件的逐步改善，越来越多的乳腺癌病人能得到较早的诊断，乳腺癌手术范围的逐渐缩小，也必然成为我国乳腺癌手术发展的必然趋势。2 乳腺癌外科治疗的新进展乳腺癌外科治疗的新进展理论根据是:（1）癌症不是一种局部疾病，而是一种全身性疾病;（2）外科在局部将肿瘤切除，不能达到根治的目的，但将局部的肿瘤干净切除可减少局部复发;（3）局部治疗的程度（范围大小）只是影响局部复发率，而对生存率无影响;（4）淋巴结转移和淋巴结清除程度对预后影响不大;（5）乳腺癌的远处转移可先于淋巴结转移，淋巴结并不是癌细胞机械的滤过屏障，而是具有重要的生物学免疫作用与癌细胞相抗衡5。因此，乳腺癌在早期即应按全身性疾病对待，综合采用多种疗法才有希望治愈。由此可见，乳腺癌外科已从以局部解剖学为基础追求手术彻底性的根治手术发展到以全身生物学改变为指导理论的防治措施。保乳手术和前哨淋巴结活检正是这方面发展的结果。乳腺癌规范化保乳治疗是手术加放疗,多数患者还需要辅助化疗、内分泌治疗等。保乳治疗是多种疗法序贯应用的综合治疗。保乳治疗要取得与根治术同样的疗效,首先要严格掌握手术的适应证。在保乳手术开展初期,对肿瘤大小有严格限制,一般在3cm以内。随着该项技术的不断开展与熟练,人们逐渐把注意力转移到肿瘤大小与乳腺大小的比例上,若乳腺较大,尽管肿瘤直径3cm,术后对乳腺外形影响不大,仍可进行保乳手术。近年来随着保乳房手术经验的积累欧美国家对直径5cm的乳腺癌,术前先行化疗和放疗,待肿瘤缩小后再行保乳手术,同样取得了较好的疗效。我国对保乳手术持慎重态度,多数医院选择T1和T2患者,有的医院采用了术前化疗。现在一般认为对肿瘤3cm的乳腺癌直接行保乳手术;对肿瘤3cm,但5cm,则先行24个周期化疗,肿瘤缩小至3cm,仍可行保乳手术;若化疗后肿瘤仍3cm,则进行改良根治术。保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势临床检查与病理检查间有一定的假阴性和假阳性率，从预后来讲，术后病理分期较临床分期更为准确。因而TNM分期又根据病理检查作分类，称PTNM。PT：原发病灶，与TNM分期同。PN：区域淋巴结。N0：同侧腋淋巴结无转移。N1：同侧腋淋巴结转移，但不融合可活动。N1a：淋巴结内仅切片上可见微小转移灶，0.2cm。N1b：肉眼可见转移灶。13个淋巴结转移（最大径0.2cm，但2.0cm）。4个淋巴结转移（最大径0.2cm，但2.0cm）。转移灶超过淋巴结包膜，2cm。转移淋巴结2cm。N23：同TNM分期乳癌手术适应证为符合TNM临床分期的0、及A期乳癌而无手术禁忌的病人。根治术前必须有病理学依据，不能单凭临床诊断。早期乳癌的保乳手术早期乳癌的概念1:早期乳癌的概念在临床和美丽学上有时仍有所不同。临床上经常将TNM分期中、期病例统称为早期乳癌。但是,即使肿瘤直径2cm,全身的亚临床转移高达25%30%。从生物学角度看,真正的早期癌应指那些尚未有邻近组织浸润和未发生转移的乳腺癌,如病理上的非浸润癌、早期浸润癌、原发癌直径23cm,但始终不发生转移,也可以认为是早期乳癌。确定早期癌的概念,是为了能更好地开展保乳手术。保乳手术在欧美各国盛行,已作为、期乳腺癌的首选术式。其原因:(1)对乳腺癌生物学特性的深入的认识。(2)NSABPB06研究,保乳手术与全乳切除对比,10年总生存率与无瘤生存率无差异。(3)高质量的钼靶普查使早期乳癌得以被诊断。Halsted最初的50例中至少有2/3为局部晚期乳癌,60%以上有淋巴结转移,而美国80年代普查已有85%为、期乳癌,腋淋巴结阳性率已降至40%,且有不少未触及肿块的原位癌2。(4)现代女性对保乳愿望强烈。(5)抗癌新药的出现,术前化疗,新辅助化疗或早期化疗能缩小原发灶,减少乳腺的切除量,增加保乳机会,并能减少或灭杀亚临床转移。改良根治术在乳腺癌外科治疗中的应用Patey在1932年已报道改良根治术。胸大肌筋膜相对无淋巴管,胸肌筋膜是一个天然的防御屏障,因此手术时可将胸大肌筋膜切除,保留胸肌,同时清除腋淋巴结。式Auchindos保留胸大小肌,式Patey切除胸小肌,保留胸大肌,较易于清除腋上群和腋中群淋巴结。二者对腋窝淋巴结清扫范围基本上可达到Halsted根治术的相同效果。但式相对增加了手术创伤,从而增加了诸如上肢肿胀、功能障碍等并发症。因此,有作者认为,对早期乳癌来说,腋淋巴结的转移不多,即使有亦按自下而上的转移规律,式清扫范围已足够,除非术中发现腋窝淋巴结转移较重,为能彻底清扫上中群淋巴结时才采用式。Halsted根治术在我国目前的情况下,期乳腺癌或称局部进展期乳腺癌(LABC)的诊断率有所下降,但仍占就诊病人的10%20%。对于此期病人,根治术仍然是必要的,同时应结合具体情况行放疗、化疗和内分泌治疗。对于肿瘤或淋巴结融合已侵犯胸肌，肿瘤距胸肌近或肿瘤位于乳房深部，或乳腺小而肿瘤大有侵犯胸肌可能时，Halsted根治术仍是一个可采用的术式,因其切除了被侵犯的整块组织,减少了局部癌块对病人生活质量的影响。而且作为外科医生能正规地施行Halsted根治术是一项基本功。掌握了Halsted,则对各种乳腺手术的术式更有把握。关于腋淋巴结清扫不管何种手术方式,腋淋巴结清扫是乳腺癌手术重要的组成部分,、期乳腺癌如不行腋淋巴结清扫,约有30%以上的病人遗留已发生转移的淋巴结。乳腺癌病人行腋淋巴结清扫的主要目的:(1)预测预后。(2)指导辅助治疗。(3)清除有转移的淋巴结,发挥治疗作用。Fisher认为,腋淋巴结清扫并不能延长淋巴结阴性病人的生存期。理想的腋淋巴结清扫应是:阴性者不清扫,阳性者清扫。Veronosi报道了临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人行前哨淋巴结(sentinellymphnode)活检的方法,发现该方法预测腋淋巴结有否转移的准确率达97%,认为通过对前哨淋巴结的确定和活检,可以达到避免不必要的腋淋巴结清扫,减少手术并发症。美国Tafra教授在来华讲学中介绍，前哨淋巴结活检+PCR的方法，能发现淋巴结内1/1000000的癌细胞。应用前哨淋巴结活检的方法理论上能达到理想的淋巴结清扫的目的。乳腺癌手术的演进源于治疗观念的转变与更新基础理论研究的发展,使人们对乳腺癌生物学特性的认识不断深入,乳腺癌是一种全身疾病的新概念,取代了乳腺癌是局部疾病的概念。大量的有代表性的临床随机试验结果的出现,乳腺钼靶摄影和乳腺B超的应用,肿瘤知识的宣传与普及,放疗设备技术的完善与成熟,新的化疗及内分泌药物的问世和优选方案的应用,以及人们对乳腺癌术后生活质量及形体美容需求的加强,促进了乳腺癌治疗水平的提高。全身性综合治疗,疗效与生活质量兼顾的新观念取代了“局部根治”的旧观念,形成了局部与全身治疗并重的治疗模式。医疗实践证明,综合治疗在不影响生存率和复发率的前提下,缩小了手术范围,改善了形体效果,保持了上肢功能,提高了生活质量。展望未来乳腺癌的治疗将会是出现几种手术方式并存,治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式保乳手术加前哨淋巴结活检已成为欧美国家治疗早期乳腺癌的首选术式,我国由于放疗设备和技术尚不普及,仅在少数医院开展,但将成为今后的发展趋势。改良根治术在我国仍占主导地位,但终究会被保乳手术所取代。临床外科医生必须审时度势,不断了解和掌握乳腺癌外科的新内涵。因为迄今为止,没有一种手术能适用于各期、各部位的乳腺癌。所以,在强调规范化治疗的同时,还要遵循个体化的治疗原则。在综合治疗中不断寻求自己的位置和价值,与时俱进。