高血压危象的急诊治疗中国医科大学附属盛京医院急诊科张红雷高血压危象的定义高血压危象的定义 高血压危象(crisis)包括高血压急症和亚急症。 高血压急症(emergency)：指血压短时间内严重升高（通常BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官损害的表现。 高血压亚急症（urgency）：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估监测高血压导致的心肾损害并确定血压升高的可能原因。注意事项在临床上，若患者收缩压220mmHg和/或舒张压140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症 对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压升高可能并不显著 某些患者既往血压显著增高，也已造成相应的靶器官损害，未进行系统降压治疗，或者降压治疗不充分，而在就诊时血压未达到收缩压（SBP）210240mmHg和/或舒张压（DBP）120130mmHg,但检查明确提示已经并发急性肺水肿主动脉夹层心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。 注意事项 目前国内外尚存在一些其他高血压的相关术语如高血压脑病恶性高血压等，其实质均属于高血压急症范畴。 高血压脑病高血压脑病：由于过高的血压突破了脑血流的自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿所致的临床综合症。 恶性高血压恶性高血压：指动脉血压严重升高（舒张压140mmHg，但不是必须），伴血管损害，包括视网膜出血渗出和/或视乳头水肿。如无视乳头水肿的表现，则称为急进性高血压急进性高血压。 注意事项 患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比高血压的绝对值更为重要。高血压急症高血压脑病颅内出血蛛网膜下腔出血动脉硬化栓塞性脑梗塞急性主动脉夹层急性左心衰伴肺水肿急性心肌梗死不稳定型心绞痛急性肾功能不全妊娠子痫血压异常升高的原因1：既往高血压治疗停止（较大剂量中枢降压药）2：急性尿储留3：急慢性疼痛4：嗜铬细胞瘤5：肾功能不全6：服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）7：惊恐发作8：服用限制降压治疗效果的药物（非甾体抗炎药，胃粘膜保护剂）第一目标：第二目标：第三目标：常用药物硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油尼卡地平尼卡地平乌拉地尔乌拉地尔地尔硫卓地尔硫卓艾司洛尔艾司洛尔酚妥拉明酚妥拉明拉贝洛尔拉贝洛尔硝普钠(粉末状)l动脉和静脉扩张剂l静脉输注，从0.25（0.5）g/kg/分钟开始，最大滴速 2（10）g/kg/分钟l即刻起效l停止输注后12分钟作用消失l不良反应：恶心，呕吐，肌颤，出汗，低血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症（罕见）。颅内高压和氮质血症适应症、禁忌症及用法常用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤，恶性高血压，高血压危象合并左心衰慎用于肝功能、肾功能不好的患者、孕妇，代偿性高血液（动静脉瘘，主动脉缩窄）常用配方：5%GS50ml+SNP50mg 1-36ml/h泵入硝酸甘油（1ml:5mg）l静脉和外周动脉扩张剂l5100 g/分钟l15分钟起效，作用维持3-5分钟。l不良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。l尤适用于心肌缺血适应症、禁忌症及用法适用于心肌缺血禁用于：青光眼、脑出血、急性心肌梗死伴低血压，肥厚梗阻性心肌病，头颅外伤，颅内高压 常用配方：0.3-6mg/h 1、生理盐水54ml+NG30mg 0.6-12ml/h 2、生理盐水100ml+NG10mg 3-60ml/h尼卡地平（佩尔）10mg/10ml10mg/10mll钙拮抗剂l规格：以生理盐水或5%GS稀释10倍后静脉输注。l静脉输注，从2-5mg/小时开始,可逐步调量至15 mg/小时(每 5 分钟增加滴速 2mg/小时)。l515 分钟起效，作用持续46小时l不良反应：头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，静脉炎。适应症、禁忌症及用法适用于除急性心衰外的大多数高血压急诊，注意冠脉缺血。禁忌症：1颅内出血的，估计尚未完全止血的病人。2脑中风的急性期颅内压增高病人 3.急性心功能不全患者常用配方：0.5-6 g/min/kg or1.8-21.6mg/h or 2-15mg/h NS30ml+佩尔20mg 5-12.5ml/h,每5-15min增加5ml/h,最大37.5ml/h乌拉地尔l1-受体阻滞剂l3-5 分钟起效l作用维持 4-6 小时l不良反应：低血压，头痛，眩晕。用法NS20ml+乌拉地尔25mg ST IVNS30ml+乌拉地尔100mg 先60ml/h泵入（2mg/min or 120mg/h）后4.5ml/h泵入(9mg/h)可用于：高血压危象，高血压脑病，高血压急性左心衰地尔硫卓（合贝爽，粉末状）用法： 1、 10mg ST IV（室上速） 2、1-5g/min/kg or3.6-18mg/h(不稳定心绞痛) 3、5-15g/min/kg or18-54mg/h(高血压)禁忌症：1 严重低血压或心源性休克患者。 2 II和III度房室传导阻滞或病窦房综合征（持续窦性心动过缓（心率小于50次/分）、窦性停搏和窦房阻滞等）。 3 严重充血性心衰患者。 4 严重心肌病患者 各种高血压急症的治疗高血压脑病首选乌拉地尔、拉贝洛尔或尼卡地平、非诺多泮各种高血压急症的治疗脑出血：高血压可能是颅内压增高的结果，可能在48小时内自行消退。迅速降压可能实际上阻止了进一步的出血，但却会增加脑灌注不足的危险。一般建议对收缩压200mmHg和舒张压110mmHg或平均动脉压150mmHg的颅内出血患者，给予谨慎降压。但降压速度不宜过快，幅度不应超过治疗前血压水平的20。静脉给药，选用尼卡地平和乌拉地尔、拉贝洛尔，利尿剂。硝普钠增高颅内压，治疗指数狭窄(尤其在肾功能减退者：硫氰酸盐中毒)各种高血压急症的治疗 急性脑梗塞：以利尿剂为基础，选用尼卡地平和乌拉地尔、拉贝洛尔，艾司洛尔。不宜应用： -受体阻滞剂 推荐仅在血压压220/120 mmHg时，才给予降压治疗。溶栓时血压要控制在185/110 mmHg各种高血压急症的治疗 主动脉夹层：一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在1530分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（即保持足够的器官灌注）。 可单用拉贝洛尔或尼卡地平，乌拉地尔，硝普钠联合艾司洛尔、普萘洛尔各种高血压急症的治疗 急性左心衰：严重高血压可诱发急性左心室衰竭。迅速降低血压可减轻衰竭心肌的工作负荷，改善心功能。 硝普钠：直接减轻心脏后负荷。 硝酸甘油：减轻心脏后负荷的作用稍小，但能增加急性心肌缺血患者的缺血区心肌血流。 乌拉地尔：不影响心率和心肌耗氧量，因此如血压控制不满意，也可在硝普钠和硝酸甘油之后选用。 还可以选择利尿剂、拉贝洛尔、奈西立肽各种高血压急症的治疗 急性冠脉综合征： 溶栓时血压要控制在185/110 mmHg 静脉给予硝酸甘油为首选药。 对伴有心绞痛和重度高血压的患者，最初的治疗包括舌下含服硝酸甘油和吗啡，如无效，可随后静脉给予硝酸甘油。次选药为CCB(尼卡地平、地尔硫卓)、-受体阻滞剂（艾司洛尔，拉贝洛尔），1-受体阻滞剂，不应使用硝苯地平，因其会引起反射性心动过速、心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血各种高血压急症的治疗 子痫： 治疗原则：镇静止抽，积极降压，适时终止妊娠 收缩压180mmHg和舒张压105-110mmHg 可选用拉贝洛尔、乌拉地尔或钙拮抗剂（佩尔）。但钙拮抗剂不能和硫酸镁合用。 避免使用利尿剂或硝普钠或ACEI或ARB。 如惊厥出现或迫近，可注射硫酸镁。各种高血压急症的治疗 急性肾功能不全：血压要求控制在小于130/80mmHg,若尿蛋白1g/24h血压要求控制在小于125/75mmHg，可用尼卡地平，拉贝洛尔 慢性肾功能不全：利尿剂，尼卡地平，乌拉地尔 透析相关性高血压：尼卡地平，乌拉地尔各种高血压急症的治疗嗜络细胞瘤可选用尼卡地平+苯二氮卓类药物，酚妥拉明，乌拉地尔，避免单独应用-受体阻滞剂围手术期：艾司洛尔，拉贝洛尔、尼卡地平，乌拉地尔，不用ACEI,硝苯地平，利尿剂恶性高血压：硝普钠，乌拉地尔、拉贝洛尔