Hoffa骨折的诊断与治疗概述解剖诊断分类治疗康复 Hoffa首次描述了股骨外侧髁冠状面骨折，随着内侧髁及双髁冠状面骨折报道的增多，目前把股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为Hoffa骨折，为关节内骨折 Albert Hoffa (1859-1907) 多因屈膝时，膝关节屈曲90或更大角度时，轴向应力集中在股骨髁的后半部 ，股骨髁受到高能量轴向伴内、外翻应力作用所致，常合并半月板、交叉韧带及邻近部位损伤股骨后髁冠状面骨折，即 Hoffa 骨折。 Hoffa 骨折的发生率很低。外侧 Hoffa 骨折 发生率通常是内侧的三倍以上，但具体原因并不清楚。受伤机制 股骨远端粗大并发生旋转，呈喇叭状，主要由松质骨组成，向两侧延伸即为股骨髁，为膝关节重要组成部分。外侧髁较宽大，内侧髁较狭长，位置较低，内外侧髁间深凹为髁间窝，上有2个切迹，膝交叉韧带附着其上。前交叉韧带附着于外髁内面的最后部，后交叉韧带则附着于股骨内髁外面的前部。因此，发生Hoffa骨折，骨折块上常附有股骨外侧髁或内侧髁后部突起的关节面。外侧髁骨折块常向后、外旋转移位，可有膝前交叉韧带和腘肌腱、腓肠肌外侧头附着；内侧髁骨折块常无后交叉韧带附着 诊断 Hoffa骨折为高能量损伤所致，多见于青壮年。在X线正、侧位片上，骨折线因为分别被同侧或对侧髁部重叠，移位不明显且易漏诊，易导致治疗延迟。Nork等报道202例股骨远端骨折中发现存在股骨远端冠状位骨折77例(38.1%)，其中59例(76.6%)累及单髁，50例(85%)为外侧髁，约41%的股骨髁间骨折合并股骨髁冠状面骨折。在涉及关节的粉碎性骨折中，约68.5%存在股骨髁冠状面劈裂，而达30%的股骨远端冠状面骨折在X线片上漏诊。术前明确Hoffa骨折的存在，对于选择正确的治疗方式非常必要。CT扫描矢状位片及其三维重建有助于诊断股骨髁冠状位的隐匿性骨折、骨折移位程度及骨块大小，有利于制定手术方案。MRI检查对半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤的诊断有很大帮助。因股骨远端膝关节上方神经、血管密集，诊断Hoffa骨折时，必须评估膝关节周围血管神经状况。 分类Hoffa骨折属AO-B3。但该分型对治疗及预后没有指导意义 Letenneur分类型，累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折型，与髁基底部平行型，股骨后髁斜行骨折 治疗原则 Hoffa骨折属关节内不稳定骨折，并涉及到负重关节面。精确的解剖复位极为重要，以便恢复正常的胫股及髌股关节的关系。稳定的固定，有利早期功能锻炼。无移位的Hoffa骨折易被忽视，采用保守治疗时，应完全伸膝位石膏固定，因为屈膝位固定时，骨折块与胫骨后侧平台接触，后关节囊松弛，对骨折的固定作用不大，当膝关节完全伸直位固定时，后关节囊绷紧，使轴向应力集中在股骨髁前部。保守治疗Hoffa骨折，膝关节功能锻炼和部分负重期间，髌股关节与胫股关节分离，将导致主要剪力经过骨折线，部分骨折块仍可能发生移位，造成膝关节功能明显障碍。存在移位的骨折，行胫骨结节骨牵引，而不能使骨折复位良好，而遗留屈曲畸形，需后期行股骨髁上截骨矫形。因此，不论是否存在移位，目前多主张切开复位内固定手术治疗Hoffa骨折。解剖复位，修复损伤的软组织；早期活动，以防止出现轴向对位不良、创伤后关节炎、膝关节僵直以及膝关节不稳等并发症，以降低骨折不愈合、畸形愈合的发生率。 手术治疗方式标准内侧或外侧入路能较好地显露股骨远端的前侧部分 Swashbuckler 入路是一种改良的前方入路，能够充分显露股骨远端的所有关节面，并且也不会对以后可能的关节成形手术产生不利影响。 膝关节后外侧角损伤的时候可以进行 Gerdy 结节截骨以充分显露病变部位 swashbuckler入路在胫骨结节外侧沿髌骨外侧缘行皮肤切口，延伸至髌骨的外上角，切口长度约12-15cm。锐性分离膝关节部位皮瓣直至暴露外侧髌韧带，沿髌韧带作梯形手术切口，暴露膝关节，如图1，该切口远端起始于髌腱胫骨止点外侧，沿髌骨边缘的髌韧带延伸至股外侧肌肌腹，后按一下四个步骤进行股骨远端暴露： 1.使用手指将髌腱从髌后脂肪垫上钝性分离；2.完全切除髌后脂肪囊和滑囊至半月板韧带水平，注意此时需保护半月板和半月板间韧带；3.完全松解髌韧带远方胫骨结节止点；4.最后松解髌韧带上方以获得进入髌上囊的空间。在胫骨近端靠近内侧半月板水平放置霍夫曼拉钩以牵开髌骨，在髌上囊水平放置另一个霍夫曼拉钩牵开近段股中间肌完成微创swashbuckler入路， 沿髌韧带所作的梯形手术切口，注意该梯形手术切口仍位于髌韧带内而未延伸至股外侧肌腹 微创swashbuckler入路与股骨轴线呈30度角所拍摄的图片。图中整个股骨远端关节面得到接近完整的暴露 术后处理 根据骨折的稳定性和损伤程度，可术后2周鼓励活动，若骨折固定稳定性不确切，伸膝位石膏固定膝关节46周，固定期间行股四头肌等长舒缩锻炼，去除石膏后，加强膝、踝关节功能锻炼。骨折愈合前，注意避免过度屈曲膝关节 病例1病例1病例2病例2