儿童机械通气治疗 小儿机械通气78052机械通气的历史和简介呼吸机的组成和原理机械通气病人的血气分析机械通气的指征和禁忌症连接机械通气的步骤机械通气的类型、模式和参数机械通气的准备、效果判断机械通气的撤机机械通气的报警和常见故障机械通气并发症机械通气病人镇静镇痛机械通气消毒维护和管理机械通气波形、曲线和环病例分析小儿机械通气78052机械通气的历史机械通气的历史1950年，由于脊灰炎的暴发流行，开始广泛应用长时间机械通气以维持生命。如今，机械通气在ICU中广泛应用，起到了重要的作用。 小儿机械通气78052机械通气的简介机械通气的简介 呼吸支持是儿童危重病监护中重要的部分。 资料显示，机械通气在危重病中的应用显著降低了发病率和死亡率。 如果不必要时，应尽量避免使用机械通气；如果机械通气无法避免，则尽早应用。 必须记住的是，机械通气永远不是一种治疗的措施，它仅仅是一种支持的手段。 小儿机械通气78052呼吸机的组成呼吸机的组成呼吸机（电控气动型）连接管道主机空气压缩器湿化器混合器控制单元监测单元内部气路小儿机械通气78052 呼吸机的工作原理呼吸机的工作原理 小儿机械通气78052控制面板控制面板ControlUnit选择病人(成人、儿童、新生儿)Select patient设定模式、参数 mode/parameters监测数值、波形、环/数值回顾values设定报警Alarm 小儿机械通气78052alarmvaluesparameterspatient selectmode控制面板小儿机械通气78052呼吸机类型成人型呼吸机成人型呼吸机儿童型呼吸机儿童型呼吸机婴儿型呼吸机婴儿型呼吸机小儿机械通气78052机械通气临床应用的目的机械通气临床应用的目的应用机械通气提供呼吸系统生理的通气功能。 机械通气通过调节通气模式和气道压力改善有效的通气和氧合。 机械通气通过减少呼吸作功和改善有效通气，从而减少心肌作功。 小儿机械通气78052机械通气病人的血气分析机械通气病人的血气分析NeonateChildPH7.32-7.427.35-7.45PCO230-40mmHg35-45mmHgHCO320-26mEq/l22-26mEq/lPO260-80mmHg80-100mmHgBE-6+3-3+3小儿机械通气78052ABG常用指标和意义常用指标和意义 PH PaO2 PaCO2 HCO3- BE（剩余碱） TCO2（经皮二氧化碳） CaO2(动脉氧含量）小儿机械通气78052酸碱平衡评估的二大原则酸碱平衡评估的二大原则原则一：PaCO2急性改变1mmHg，使PH值提高或降低0.008单位。 例如： PaCO240mmHg，PH 7.40 PaCO250mmHg，PH 7.32 PaCO230mmHg，PH 7.48小儿机械通气78052酸碱平衡评估的二大原则酸碱平衡评估的二大原则原则二: 体内碱变化0.67mEq/l，PH变化0.01单位。即PH升高0.15，碱升高了10mEq/l。反之， PH下降0.15，碱降低10mEq/l。小儿机械通气78052血气分析在机械通气中的应用血气分析在机械通气中的应用血气指标是建立机械通气的重要依据。血气分析在机械通气过程中的应用。 建立通气后2030分钟 然后根据血气调整参数 病情稳定后，每天12次血气分析在撤机时的应用。小儿机械通气78052机械通气的指征机械通气的指征 型、型呼衰，经气道护理和无创氧疗失败。 严重的反复呼吸暂停发作。 心肺复苏后。 神经肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱。 严重的中枢性呼衰。 严重频繁抽搐影响呼吸。 原发病非呼吸系统，但需维持良好呼吸功能以保证氧供和通气者 。小儿机械通气78052机械通气的指征机械通气的指征全球公认的上机指征全球公认的上机指征 窒息是指完全通气停止。 急性通气功能衰竭急性呼吸性酸中毒潜在的急性通气功能衰竭 改善氧和。当低氧血症由于以下因素引起，机械通气不可避免 ： FRC（功能残气量）降低 过度呼吸作功 呼吸作功不够 小儿机械通气78052机械通气的指征机械通气的指征绝对指征绝对指征肺泡通气不足 呼吸暂停； PaCO250-55mmHg（非慢性高碳酸血症者） 即将发生的通气不足：PaCO2进行性增高，肺活量0.6。肺泡通气不足临床常见的疾病有：进行性神经肌肉病变、肺实质病变、药物中毒、中枢性通气不足。 小儿机械通气78052机械通气的指征机械通气的指征绝对指征绝对指征动脉氧合不足动脉氧合不足 青紫（吸入氧浓度青紫（吸入氧浓度FiO20.6FiO20.6时）时） PaO270 mmHgPaO20.6FiO20.6时）时） 严重氧合受损的其他指标：严重氧合受损的其他指标： （A-aDO2A-aDO2）（肺泡）（肺泡- -动脉氧分压差）动脉氧分压差）300mmHg300mmHg （吸入氧浓度（吸入氧浓度FiO2=1.0FiO2=1.0时）时） QS/QT QS/QT（分流量（分流量/ /心输出量）心输出量）15%-20%15%-20%。 小儿机械通气78052机械通气的指征机械通气的指征相对指征相对指征非呼吸系统的原发病，但需维持良好呼吸功能以保非呼吸系统的原发病，但需维持良好呼吸功能以保证氧供和通气证氧供和通气 如颅内高压、循环功能不全（如心如颅内高压、循环功能不全（如心源性肺水肿）者。源性肺水肿）者。 降低代谢对呼吸的影响降低代谢对呼吸的影响 如慢性呼吸衰竭、循环功如慢性呼吸衰竭、循环功能不全者。能不全者。 小儿机械通气78052机械通气的禁忌征机械通气的禁忌征机械通气无绝对禁忌症，但出现下列情机械通气无绝对禁忌症，但出现下列情况需注意。况需注意。 1 1 气胸或肺大泡气胸或肺大泡 2 2 低血容量性休克低血容量性休克 3 3 气道异物气道异物 4 4 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 小儿机械通气78052机械通气连接的五个步骤机械通气连接的五个步骤 小儿机械通气78052Step1 建立人工气道，人工通气支持建立人工气道，人工通气支持 建立人工气道有利于通气功能的支持以及防止气道异物吸入。呼吸治疗师有义务帮助医生建立人工气道，而且一旦气道建立进行人工通气。 最初的机械通气可以由“手法通气”来完成。 小儿机械通气78052小儿机械通气78052BMV小儿机械通气78052Step2保证心血管的稳态保证心血管的稳态 建立正压机械通气可能影响病人的心血管稳态 ，这通常与以下因素有关 ： （1）插管时处于应激状态。 （2）插管过程的延迟。 （3）使用一些药物例如肌松剂和麻醉剂等。 （4）机械通气的不正确应用。 （5）交感张力的降低 （6）静脉回流的减少。 小儿机械通气78052Step3建立适当的监测和监测值基线建立适当的监测和监测值基线 血压脉搏建立静脉通道 心电图中心静脉压（CVP）动脉通路开放 小儿机械通气78052Step4建立机械通气的方案建立机械通气的方案 病人的呼吸必须在人工通气的时候进行初步的估计。从手法通气来模拟 。小儿机械通气78052Step5连接机械通气连接机械通气 机械通气的目的是为了“维持”。一旦出现不稳定的情况或机械故障，你应该给病人手法通气。 小儿机械通气78052选择机械通气类型选择机械通气类型 定压通气，新生儿及10Kg。 定容通气，10Kg。 小儿机械通气78052压力预置型通气、定压通气 压力是不变的，而容量在每次通气时都是不同的。 定压通气型机器每次通气时容量的变化是与肺顺应性和阻力、胸壁顺应性、病人的体位、以及病人意识状态的变化有关。 小儿机械通气78052压力预置型通气、定压通气体积小，易移动便宜输送压力不会超过预设值。 定压通气型机器主要应用于非肺源性和胸廓疾病的病人，而且病人不会对抗机器。 这类机器主要用与婴儿和新生儿。（10Kg） 小儿机械通气78052容量预置型通气、定容通气 定容通气型机器是目前广泛应用和操作简易的机器。 定容通气型机器可以提供恒定的通气容量，需要监测其他的一些参数（例如压力、流速、时间）以防止机械通气的副作用。 小儿机械通气78052容量预置型通气、定容通气每次输送的容量是可以控制的 。容量是恒定的，除了一些特殊的病理改变。它可能提供过高的胸内压和气道压。机器体积大，很重，不宜移动 。价格昂贵。 小儿机械通气78052机械通气类型机械通气类型小儿机械通气78052选择机械通气模式选择机械通气模式 A/C，SIPPV，IMV，SIMV，PSV，PEEP，CPAP，BIPAP（双相气道正压通气），BiPAP（无创通气），IRV（反比通气），APRV（气道压力释放通气），高频通气，NO吸入治疗，ECMO 小儿机械通气78052通气模式A/CA/CSIMVSIMVPSV/CPAPPSV/CPAPPRVCPRVCAPRVAPRVBIPAPBIPAP小儿机械通气78052辅助控制通气（辅助控制通气（A/C） 病人的每次吸气努力都可以触发机器输送所设定的潮气量（A）。当病人自主呼吸的频率下降至设定值，机器输送设定的通气量（A）。无自主呼吸时，提供强制性通气（C）。 小儿机械通气78052A/C (VC)A(A(辅助辅助辅助辅助) )C(C(控制控制控制控制) )小儿机械通气78052A/C (PC)AAAAC CC CC C小儿机械通气78052A/CA/C的别名？的别名？NEWPORT 200NEWPORT 200NEWPORT E500NEWPORT E500A/CA/CBABYLOG 8000BABYLOG 8000EVITA 2 DURAEVITA 2 DURAEVITA 4EVITA 4SIPPVSIPPVSEIMENS 900CSEIMENS 900CSEIMENS 300SEIMENS 300SEIMENS ServoSEIMENS ServoVCV/PCVVCV/PCVPB 7200PB 7200PB 840PB 840CMVCMV小儿机械通气78052间歇指令通气（IMV） 呼吸机将设定每分钟通气的频率。可以允许病人有自主呼吸，在自主呼吸上按设定的频率通气。（breath stacking） 小儿机械通气78052IMV小儿机械通气78052同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV） 与IMV相似，但是机器供气与病人的吸气努力同步 ，并且在呼吸循环开始前允许病人完成自己的呼气。 小儿机械通气78052SIMV小儿机械通气78052SIMV小儿机械通气78052压力支持（PSV） 病人吸气努力，触发开放活瓣，允许气流以所设定的正压输送。由病人控制频率和吸气时间。又称为“PS”或“ABV”。其数值为above “PEEP”或“CPAP”。小儿机械通气78052 PSVPSVPSVPSV小儿机械通气78052PSVPSVPSVPSVSIMVSIMVSIMVSIMVPSV与其他模式的联合应用小儿机械通气78052PSV与其他模式的联合应用PSV+CPAPPSV+CPAP小儿机械通气78052持续正压气道通气（CPAP） 输送持续的气流（可以设定所需氧浓度）以达到所设定的压力。 inspEXPEXP小儿机械通气78052压力调节容量控制压力调节容量控制（PRVC）小儿机械通气78052压力调节容量控制压力调节容量控制（PRVC）PRVC时笫一次吸气的压力为时笫一次吸气的压力为 5cmH2O。吸气过程中自动测定胸吸气过程中自动测定胸- -肺顺应性并计算出肺顺应性并计算出下一次吸气达到预设潮气量所需吸气压力下一次吸气达到预设潮气量所需吸气压力, , 第二次吸气压力即为上一次计算值的第二次吸气压力即为上一次计算值的75%, 以此类推直至第五次吸气时巳能达到预设潮以此类推直至第五次吸气时巳能达到预设潮气量。气量。一般相邻两次吸气压力差小于一般相邻两次吸气压力差小于3cmH2O。吸气压力在预置的压力上限水平以下吸气压力在预置的压力上限水平以下5cmH2O范围内自动调节。范围内自动调节。小儿机械通气78052气道压力释放通气气道压力释放通气（APRV）IRV-BIPAP=APRVIRV-BIPAP=APRV小儿机械通气78052气道压力释放通气气道压力释放通气（APRV）允许病人在预设允许病人在预设CPAP水平（水平（20-30cmH2O）自主呼吸，在此基础上自主呼吸，在此基础上周期性释放压力，引发大呼气，减周期性释放压力，引发大呼气，减少功能残气量，促使少功能残气量，促使CO2排出。排出。小儿机械通气78052双相气道正压通气双相气道正压通气（BIPAP）小儿机械通气78052双相气道正压通气双相气道正压通气（BIPAP）BIPAP属于属于PCV所衍生的模式。所衍生的模式。在两个不同压力水平上进行自主呼吸。在两个不同压力水平上进行自主呼吸。高压高压(Phigh)相当于相当于VCV中的平台压中的平台压,低压低压(Plow)相当于相当于PEEP,Thigh相当于呼吸机相当于呼吸机的吸气时间的吸气时间(Ti),Tlow相当于呼吸机的呼气相当于呼吸机的呼气时间时间(Te),呼吸机的频率呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow。小儿机械通气78052BIPAP衍生的形式小儿机械通气78052机械通气的参数机械通气的参数 吸气时峰压（PIP）在呼吸周期中，吸气时达到的最大的压力。 呼气末正压（PEEP）在吸气结束和呼气的时候保持的气道正压。（可以防止呼气时肺泡的萎陷，以及可以降低肺泡再张时的作功，改善气体的交换） 小儿机械通气78052机械通气的参数机械通气的参数频率（IMV）每分钟机械通气的次数。 吸入氧浓度（FiO2）吸入气体的氧气浓度。 吸气时间（Ti）呼吸周期中吸气段的时间长短。 潮气量（Vt）吸气时所输送的气体容量。 小儿机械通气78052PIPPIPPplatPplatPEEPPEEP小儿机械通气78052选择机械通气设定参数选择机械通气设定参数 Fset：新生儿25-35bpm，婴儿20-30bpm， 儿童15-25bpm PIP：新生儿15-20mbar，婴儿20-25mbar， 儿童25-35mbar PEEP：新生儿3-5mbar，儿童2-3mbar 吸：呼：1：1.5-2.5 VT：7ml/Kg-10ml/Kg-12ml/Kg 流量：频率VT3-5常数 MV：频率VT 小儿机械通气78052机械通气前准备机械通气前准备 选择适当管径的选择适当管径的ETT，喉镜，导芯，球囊面喉镜，导芯，球囊面罩，吸引器，吸痰管，抢救车，留置胃管，罩，吸引器，吸痰管，抢救车，留置胃管，抽出胃内容物（防止插管时返流误吸）。抽出胃内容物（防止插管时返流误吸）。 插管前给予适当过度面罩加压给氧。插管前给予适当过度面罩加压给氧。 准备阿托品准备阿托品0.01-0.02mg/Kg，min0.1mg，max1mg，防止刺激迷走窦性心动过缓。防止刺激迷走窦性心动过缓。 小儿机械通气78052小儿机械通气78052机械通气前准备机械通气前准备ETT管径：4+年龄4 ETT深度：管径3 插管前充分镇静和肌松： 安定：0.25-0.5mg/Kg 万可松：0.1mg/Kg 小儿机械通气78052ageET tube(mm)Newborn2.5-3.53 months3.5-4.56 months3.5-4.51 year4.0-4.52 years4.0-4.53 years4.0-4.54 years4.0-5.06 years4.5-5.08 years4.5-5.510 years6.0-7.012 years6.5-7.514 years6.5-7.5ET Tube ET Tube 6mm or patient6mm or patient8 years = cuffed tube8 years = cuffed tube小儿机械通气78052CXR判断插管位置ETTETT小儿机械通气78052机械通气后参数调整机械通气后参数调整 PIPPIPPEEPPEEPRRRRFiO2FiO2FLOWFLOWPaO2PaO2 PaCO2PaCO2 PaCO2PaCO2 小儿机械通气78052机械通气效果的判断机械通气效果的判断脉冲经皮氧饱和度（脉冲经皮氧饱和度（SpO2SpO2） 呼吸指数（呼吸指数（PaO2/ FiO2,P/FPaO2/ FiO2,P/F）: :监测肺换气监测肺换气功能的主要指标之一功能的主要指标之一 。 氧合指数（氧合指数（OIOI） OI= FiO2MAP100/ PaO2 OI= FiO2MAP100/ PaO2 （MAPMAP为平均气道压）为平均气道压） OI 10-15 OI 10-15有机械通气指征，有机械通气指征，15-2015-20呼吸衰竭，呼吸衰竭，25-3025-30严重呼吸衰竭，严重呼吸衰竭，35-4035-40时体外膜肺才时体外膜肺才有挽救的可能，有挽救的可能，OI5OI5为正常。为正常。 小儿机械通气78052机械通气效果的判断机械通气效果的判断肺泡肺泡- -动脉氧张力差（动脉氧张力差（A-aDO2A-aDO2）: :反映肺换反映肺换气功能。肺通气气功能。肺通气/ /灌流失调、肺内分流、灌流失调、肺内分流、弥散障碍均导致弥散障碍均导致A-aDO2A-aDO2增加。正常值增加。正常值105cmH2O回路压力、流量、时间监测回路压力、流量、时间监测回路压力、流量小儿机械通气78052输出参数报警压力输出参数报警压力定容通气时，设定压力报警上限为PIP上10cmH2O,下限为PIP下5-10cmH2O 。高压报警，呼吸机自动打开压力释放阀。PIP过高或过低：MAP过高或过低：PEEP或CPAP过高或过低：压力无法回复到基线：回路受阻或呼气阀故障小儿机械通气78052输出参数报警容量输出参数报警容量容量过低：漏气；病理变化；容量过高：定压通气时，病情或肺部顺应性好转。自主呼吸时，容量过高或过低很常见。小儿机械通气78052输出参数报警输出参数报警MVMV过高：高通气（机器自主触发或病人过快触发）MV过低：窒息、管道脱接或通气量低。小儿机械通气78052输出参数报警时间输出参数报警时间频率过快频率过慢吸气时间过长呼气时间过长小儿机械通气78052输出参数报警气体输出参数报警气体吸入气体报警气体温度过高气体温度过低吸入氧浓度过高吸入氧浓度过低呼出气体报警呼出气PCO2呼出气PO2小儿机械通气78052机械通气的并发症机械通气的并发症 机械通气病人病情突然恶化要考虑DOPE（管道异位、管腔堵塞、气胸、机器故障）。 其他并发症有：气压伤（包括气胸、纵隔气肿、心包积气），循环障碍（影响回心血量，血压，引起心律失常），肺不张，喉损伤，气管损伤，呼吸机相关肺炎，视网膜病变，支气管肺发育不良。 小儿机械通气78052机械通气的并发症呼吸机相关性肺损伤（VALI） 容量伤 肺损伤主要是吸气末高肺容积和不恰当的功能残气量（FRC）所致 不但肺泡过度膨胀，而且小气道和肺泡周期性开放、闭合也加重肺损伤。 主要表现为肺水肿，灭活PS物质，表面张力升高，肺泡和小气道塌陷 (air trapping)。 小潮气量（Vt 6-8ml/kg）、限制PIP(35cmH2O)、适当PEEP(最佳的PEEP)可降低机械通气诱发的VALI。 小儿机械通气78052机械通气的并发症呼吸机相关性肺损伤（VALI）气压伤:原因吸气峰压过高、肺泡过度膨胀。 气胸：可产生致命性的张力性气胸。气胸典型表现为缺氧和紫绀，原有低氧血压加重，患侧胸廓膨胀，肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。心功能受影响时出现心率增快和血压下降。胸部X线是诊断气胸最可靠依据，但病情危重、临床高度疑似气胸时，应先予胸膜腔诊断性穿刺、排气，同时胸部X线检查。诊断明确后行胸腔闭式引流。 小儿机械通气78052机械通气的并发症呼吸机相关性肺损伤（VALI）肺间质气肿：发生于肺泡基底层和支气管血管鞘的边缘。肺间质积气可以是气压伤的早期表现，X线检查见特征性线状空气纹指向肺门，血管周围气泡征或胸膜下积气。 纵膈气肿、皮下气肿：气体由壁层胸膜进入纵隔，胸部X线检查有特征性表现。当气体进入颈、胸、腹等处的皮下组织，产生皮下气肿，诊断靠皮肤触诊有握雪感。 心包积气：临床很少见。小儿机械通气78052机械通气的并发症呼吸机相关性肺炎（VAP）临床诊断： 胸片显示有新发的或进展性的渗出性改变 发热 白细胞增多或白细胞减少 气管支气管脓性分泌物胸片渗出性改变+上述另3项表现中的2项作为VAP的临床诊断标准。小儿机械通气78052机械通气的并发症呼吸机相关性肺炎（VAP）发生VAP主要原因气管插管破坏了呼吸道免疫防御机制气道黏膜受损吸入气体湿化不足病人胃肠道返流和误吸全身免疫力下降、正常菌群失调医疗器械或医护人员手消毒不彻底所致的交叉感染。 小儿机械通气78052引起引起VAP的病原微生物的病原微生物 早发肺炎 晚发肺炎 其他肺炎链球菌 绿假单胞菌 厌氧菌流感嗜血杆菌 肠杆菌属 嗜肺军团菌卡他莫拉菌 不动杆菌属 甲型和乙型流感金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯杆菌 呼吸道合胞病毒需氧革兰氏阴性杆菌 粘质沙雷菌 真菌 大肠杆菌 其他革兰氏阴性杆菌 金黄色葡萄球菌小儿机械通气78052VAP的感染途径的感染途径 环境 器械 胃肠营养其他病人 工作人员 直接 咽喉部菌丛 接触病人菌丛 （皮肤、鼻、鼻窦、 吸入 胃、十二指肠 消化道、泌尿生殖道） 远处感染灶 下呼吸道 空气来源 （空气、呼吸机途径） 血源性 肺炎 小儿机械通气78052机械通气的并发症呼吸机相关性肺炎（VAP）病原学诊断：气管插管内抽吸分泌物作定性或定量培养纤维支气管镜获得的保护性标本刷（PSB）或支气管肺泡灌洗液（BAL）定量培养非支气管镜（即盲视下保护性套管）支气管肺泡灌洗液（BAL）定量培养。 小儿机械通气78052机械通气的并发症气管插管并发症呼吸道损伤：喉损伤：机械性损伤、导管管径过粗、患者躁动等原因，引起喉水肿、声带麻痹、声门下狭窄，喉部肉芽肿。 气管损伤：导管管径过粗、插管位置于隆突处、气囊过度充气压迫气管、负压太大，导致气管黏膜受损，气管糜烂、出血、溃疡，甚至气管软化、穿孔、狭窄。小儿机械通气78052机械通气的并发症气管插管并发症气道管理不当导管堵塞：常见原因是痰液阻塞、导管折叠等，可造成窒息、缺氧。脱管或移位：常见原因是患者躁动、咳嗽、机器管道牵拉、胶带固定不牢、松动等造成。一旦脱管需紧急处理，病情严重应重新插管，病情好转可按拔管处理。小儿机械通气78052机械通气的并发症气管插管并发症肺不张：机械通气病人肺不张，常见原因是吸痰不彻底，分泌物堵塞气管；或插管过深入右支气管，使左侧肺不张。 小儿机械通气78052机械通气病人的镇静镇痛小儿机械通气78052MMAASMMAAS评分表评分表（Modified Motor Activity Assessment ScaleModified Motor Activity Assessment Scale） 机械通气插管病人 Score 评价 说明 - 无反应（对于有创刺激没有反应，心率血压无变化） -3 无反应 没有自主呼吸。对于有创的刺激无反应或反应很小。不能交流，或不能按指令活动。 -2 只对有创刺激有反应 有自主呼吸，但较微弱。对于有创刺激可以睁眼、抬眉毛、或转头、或活动肢体。有少量的自主活动。不能交流。 小儿机械通气78052MMAASMMAAS评分表评分表（Modified Motor Activity Assessment ScaleModified Motor Activity Assessment Scale） 机械通气插管病人 Score 评价 说明 0有反应对于有创的刺激，心率血压变化20%-1对轻触或叫名字有反应 对于轻触或叫名字可以睁眼、抬眉毛、或转头、或活动肢体。能听从简单指令。刺激后缓慢回退 0安静并且合作 自主呼吸，足够的潮气量。不需要外来的刺激诱发活动。平静、易唤醒、听从指令。 +1不安静但合作 不需要外来的刺激诱发活动。肢体活动增加。触碰插管，但是可以安抚下来。 小儿机械通气78052MMAASMMAAS评分表评分表（Modified Motor Activity Assessment ScaleModified Motor Activity Assessment Scale） 机械通气插管病人 Score 评价 说明 + 高反应（对于有创的刺激，心率血压变化20%） +2激惹 不能与呼吸机同步。不需要外来的刺激诱发活动。企图坐起、或活动肢体起身。很难安抚，不听劝丛。需要加以约束。 +3激惹，具危险性 与呼吸机不同步，血氧饱和度下降。不需要外来的刺激诱发活动。有危险性企图拔ETT管/导管，啃咬ETT。翻来覆去，要爬出床围栏，攻击医护人员。 小儿机械通气78052机械通气病人的镇静镇痛药物苯二氮唑类药物：咪达唑伦（Midazolam）：0.10.2mg/kg静脉推注。然后咪达唑伦12g/（kgmin）静脉维持（微泵输注）。 静脉起效时间13min，持续时间12hr。经FDA批准的ICU镇静药，快速起效和失效，对CV副反应小，静推无疼痛 。咪唑安定疗效为安定的2-4倍。安定（diazepam）：IV0.1-0.2mg/Kg ，起效1.5-3 min，持续时间26hr。IV可以引起静脉炎和栓塞，代谢产物nordiazepam半衰期长 。 小儿机械通气78052机械通气病人的镇静镇痛药物阿片类药物：吗啡（Morphine）:0.05-0.15mg/Kg,维持10-30ug/Kg/hr, 半衰期2-3hr,导致组胺释放（避免在哮喘及低血容量时应用）；导致呼吸抑制；可能在新生儿中引起惊厥。 芬太尼（Fentanyl）:IV:0.5-2ug/Kg,维持0.5-1ug/Kg/hr,很少CV副反应，除了心动过缓；适用与CHD和创伤；可能会增加ICP。小儿机械通气78052机械通气病人气道管理气道吸引保持气道畅通。吸入气体温度（3035）、湿度（相对湿度100%）。分泌物黏稠时注入少量生理盐水（13ml），然后呼吸球囊加压数次，使痰液稀释后易于吸引。吸引时检查负压（新生儿80-120mmHg，儿童100-150 mmHg）。小儿机械通气78052机械通气病人气道管理吸痰管必须保持无菌。每次吸痰前后充分供氧。每次吸引不超过1015秒。吸痰管管径以气管插管管径的1/2为宜。吸引的间隔时间和频率应根据病人的个体需要而定。 小儿机械通气78052气道护理指征气道护理指征需要去除呼吸道的分泌物: -听见粗湿啰音、痰鸣音； -可见的呼吸道分泌物增多； -监护数值的改变（特别是SaO2)； - 血气改变； 小儿机械通气78052一次性吸痰管一次性吸痰管小儿机械通气78052机械通气病人胸部理疗包括拍背、体位引流、手法震动或机器电震动等。目的为了清除呼吸道分泌物。拍背可在整个呼吸周期执行。对婴儿可使用婴儿面罩进行拍背，也可用三个手指形成杯或大鱼际和小鱼际配合进行拍背。拍背的频率通常：儿童/成人大约60次/min，婴儿大约40次/min，对重症婴儿和易引起支气管痉挛者频率要慢。 小儿机械通气78052机械通气病人胸部理疗体位引流定时变换体位，不仅利于气道分泌物引流也可防止褥疮的发生。手法震动。拍背和震动应联合使用，并能刺激患者咳嗽，促进痰液的排出，增加PaO2。 小儿机械通气78052airway management小儿机械通气78052通气机的消毒与维护通气机的消毒与维护呼吸机面板，清水揩洗。机身1000mg/L消毒灵揩洗后，用清水揩清。管道使用一次，消毒一次，长期使用者每周更换两次。加压球囊每人一个，拆开消毒。小儿机械通气78052通气机的消毒法通气机的消毒法药物浸泡消毒法1新洁尔灭：对细菌、真菌和病毒有较强的杀菌作用。一般物品浸泡30分钟。1洗必泰：对格兰氏阳性、阴性细菌及真菌有较强的杀灭作用。浸泡30分钟。0.04-0.2%过氧乙酸:消毒时间2-120分钟。对细菌、真菌、芽孢和病毒都具有杀灭作用。2%戊二醛：对细菌繁殖体、芽孢、分枝杆菌、真菌和病毒都有杀灭作用，故使用广泛。70酒精：浸泡30分钟。小儿机械通气78052通气机的消毒法通气机的消毒法气体熏蒸消毒法 甲醛熏蒸法 环氧乙烷气体消毒法射线照射消毒法高压蒸汽消毒小儿机械通气78052通气机的维护和管理通气机的维护和管理提高认识，加强维护与管理，提高机械通气成功率。设专人管理，专人使用。对操作人员加强培训。要做到防热、防潮、防震、防腐蚀。通气机定期检查、校准。避免通气机带故障运行。严格使用登记，每台机器设有随机卡片。小儿机械通气78052通气机湿化器的管理通气机湿化器的管理小儿机械通气78052湿化器的分类湿化器的分类冷水湿化器加热湿化器 单伺服加热湿化器 双伺服加热湿化器超声雾化湿化器热湿交换器（人工鼻）小儿机械通气78052MR系列湿化器系列湿化器温度设置：32-36相对湿度大于 95绝对湿度 30mg/L小儿机械通气78052热湿交换器热湿交换器（HME/HMEF）也称为人工鼻，为一次性消耗品。内含化学吸附剂，呼出气体留住水份和热量，用于吸入气体的湿化和温化。每24小时更换一次。小儿机械通气78052机械通气的曲线、波形和环小儿机械通气78052流速流速-时间曲线时间曲线(F-T curve) A.指数递减波 B.方波 C.线性递增波 D.线性递减波 E.正弦波小儿机械通气78052流速流速-时间曲线时间曲线(F-T curve)F.50%递减波递减波 G.50%递增波递增波H.调整正弦波调整正弦波 小儿机械通气78052VCV吸气流速波形吸气流速波形 Square=方波 ，Decelerating=递减波，Accelerating=递增波，Sine=正弦波 小儿机械通气78052AutoFlow(自动变流自动变流) 小儿机械通气78052吸气流速曲线分析吸气流速曲线分析-鉴别通气类型鉴别通气类型 小儿机械通气78052VCV的压力的压力-时间曲线时间曲线(P-Tcurve) 小儿机械通气78052平均气道压平均气道压(meanPaw或或Pmean) 小儿机械通气78052PCV的压力的压力-时间曲线时间曲线 小儿机械通气78052压力上升时间压力上升时间(压力上升斜率或梯度压力上升斜率或梯度) 小儿机械通气78052CMV和和AMV的压力的压力-时间曲线时间曲线 CMVAMV小儿机械通气78052SPONT/CPAP和和PSV/ASBSPONT/CPAPPSV/ASB小儿机械通气78052同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV) 小儿机械通气78052双水平正压通气双水平正压通气(BIPAP) 小儿机械通气78052BIPAP与与VCV在压力曲线的差别在压力曲线的差别小儿机械通气78052高高,低压互相转换时与自主呼吸的同步低压互相转换时与自主呼吸的同步 小儿机械通气78052BIPAP衍生的其他形式衍生的其他形式BIPAP CMV/AMV-BIPAP压力压力-时间曲线时间曲线 SIMV-BIPAP压力压力-时间曲线时间曲线 PhighPlow且且ThighTlow,即是即是CMV/AMV-BIPAP(也称也称IPPV-BIPAP)或或SIMV-BIPAP 小儿机械通气78052BIPAP衍生的其他形式衍生的其他形式BIPAPAPRV压力压力-时间曲线时间曲线 PhighPlow,且且ThighTlow时时,即是即是IRV-BIPAP或或APRV 小儿机械通气78052BIPAP衍生的其他形式衍生的其他形式BIPAPCPAP压力压力-时间曲线时间曲线 Phigh=Plow时即为时即为CPAP 小儿机械通气78052在在VCV中根据压力曲线调节峰流速中根据压力曲线调节峰流速(即调整吸即调整吸/呼比呼比) 小儿机械通气78052评估整个呼吸时相评估整个呼吸时相 小儿机械通气78052评估平台压评估平台压 小儿机械通气78052容积容积-时间曲线时间曲线 小儿机械通气78052容积容积-时间曲线临床意义时间曲线临床意义 小儿机械通气78052气体阻滞或泄漏的容积气体阻滞或泄漏的容积-时间曲线时间曲线 呼气阻滞 小儿机械通气78052呼气时间不足导致气体阻滞呼气时间不足导致气体阻滞 足够的呼气时间足够的呼气时间,无气体阻滞无气体阻滞 ；增加平台时间未增加平台时间未相应增加相应增加TE,引起气体阻滞引起气体阻滞,在在IRV更多见更多见 。小儿机械通气78052压力压力-容积环容积环(P-Vloop) 小儿机械通气78052PEEP气道峰压 平台压潮气量 小儿机械通气78052气道阻力和插管内径对气道阻力和插管内径对P-V环的影响环的影响 小儿机械通气78052使使Paw增加的三种因素增加的三种因素 因插管内径小于总气管内径，阻力必然增加 。由于气道本身病变阻力增加，使隆突压增加, 以致呼吸机端压力也增加 。吸气流速的大小 。小儿机械通气78052吸气流速大小对吸气流速大小对P-V环的影响环的影响 小儿机械通气78052流速恒定流速恒定(方波方波)VCV的的P-V环环 小儿机械通气78052递减流速波的递减流速波的P-V环环(VCV或或PCV)小儿机械通气78052测定第一拐点测定第一拐点(LIP)、二拐点二拐点(UIP） 小儿机械通气78052测定第一拐点测定第一拐点(LIP)、二拐点二拐点(UIP）方法 a)使用肌松剂 b)频率 6-8次/分, 吸/比=1:2 c)潮气量为0.8-1.0升/次。LIP呈平坦状, 即压力增加，但潮气量增加甚少或基本未增加, 此为内源性PEEP(PEEPi), 在A点处压力再加上2-4 cmH2O为最佳PEEP值。UIP压力再增加，但潮气量增加甚少, 即为肺过度扩张点。小儿机械通气78052小儿机械通气78052自主呼吸自主呼吸P-V环环小儿机械通气78052顺应性改变的顺应性改变的P-V环环 小儿机械通气78052P-V环的斜率可了解肺顺应性环的斜率可了解肺顺应性 小儿机械通气78052呼吸机流速设置不够的呼吸机流速设置不够的P-V环环 小儿机械通气78052肌松效果差的肌松效果差的P-V环环 小儿机械通气78052Sigh的的P-V环环 小儿机械通气78052增加增加PEEP在在P-V环上的效应环上的效应 小儿机械通气78052流速流速-容积曲线容积曲线(F-Vcurve) 小儿机械通气78052方波和递减波的方波和递减波的F-V曲线曲线 小儿机械通气78052气道阻塞严重的气道阻塞严重的F-V曲线曲线 小儿机械通气78052F-V曲线反映有曲线反映有PEEPi 小儿机械通气78052F-V曲线提示呼气末有漏气曲线提示呼气末有漏气 小儿机械通气78052压力压力-流速环流速环(P-FLOW环环)小儿机械通气78052CMV(IPPV)模式的波形模式的波形 小儿机械通气78052AMV(IPPVassist)模式的波形模式的波形 小儿机械通气78052间歇指令通气间歇指令通气(IMV)通气波形通气波形 小儿机械通气78052SIMV通气波形通气波形 小儿机械通气78052SIMV通气波形通气波形小儿机械通气78052PC-CMV/AMV通气波形通气波形 小儿机械通气78052PC-SIMV通气波形通气波形 小儿机械通气78052压力支持压力支持(PSV) 对自主吸气对自主吸气能力强的患能力强的患者结合病情者结合病情可给予较高可给予较高的起始流速的起始流速使达标时间使达标时间短短,而整个吸而整个吸气时间不变气时间不变, 但潮气量即但潮气量即增加增加 小儿机械通气78052压力支持压力支持(PSV)对自主呼吸对自主呼吸能力较弱者能力较弱者的患者给予的患者给予较小的起始较小的起始流速流速, 事实上事实上使达标时间使达标时间和整个吸气和整个吸气时间均稍增时间均稍增加加, 结果使潮结果使潮气量增加气量增加 小儿机械通气78052CPAP+PS的通气波形的通气波形 顺应性下降顺应性下降 患者吸气力增加患者吸气力增加 小儿机械通气78052SIMV+PS的通气波形的通气波形 小儿机械通气78052PCV时顺应性降低丶阻力增高时顺应性降低丶阻力增高 小儿机械通气78052呼吸回路泄漏的波形呼吸回路泄漏的波形 小儿机械通气78052呼吸管道内有液体的波形呼吸管道内有液体的波形 小儿机械通气78052CASE ANALYSIS小儿机械通气78052病例分析病例分析1 14岁，女孩，2小时前车祸外伤，心肺骤停，严重脑外伤，经CPR20分钟后恢复自主心率，EDTC插管后转入ICU，病人无自主呼吸。 问： 1、你该做的准备？ 2、初设的呼吸机模式和参数？小儿机械通气78052你该做的准备？HR,RR,BP,SpO2,etCO2监测准备急救药物准备并初设呼吸机Suction准备留置胃管和导尿管小儿机械通气78052初设呼吸机模式和参数？选择病人（儿童）模式（A/C，定容）参数：15Kg FiO2:0.5-1.0 Vt 100ml RR 25bpm Ti:0.8 I:E 1:2 PEEP 3-4cmH2O 小儿机械通气78052病例分析病例分析2 2男，6岁，20Kg，重症肺炎合并呼吸衰竭，机械通气D5。病情好转。参数下调中。目前模式和参数： A/C（PC） FiO2 0.6 Vt(监测) 160ml RR 20bpm Ti 1.0 I:E 1:2 PIP 26cmH2O PEEP 6cmH2O小儿机械通气78052静脉咪唑安定和万可松维持中。无自主呼吸，HR 98，RR 20，SpO2 95%，Bp108/72，面色红，胸廓抬举对称，四肢暖。吸痰及CPT后连接呼吸机，患儿突然青紫，SpO2，HR。你该如何处理？你认为导致病情突然变化可能的原因？小儿机械通气78052病例分析病例分析3 3女孩，5岁，14kg，VSD，心导管中麻醉意外，呼吸抑制，插管转入ICU，上机后面色红， SpO2 95% 。 A/C（VC） FiO2 0.5 Vt 85ml RR 20 Ti 1.0 I:E 1:2 PIP 18 PEEP 3小儿机械通气780522小时后，患儿恢复自主呼吸，但比较微弱，烦躁不安，人机对抗明显，气道内较多分泌物。呼吸机频繁报警： RR MV PIP你该如何处理？小儿机械通气78052病例分析病例分析4 4女婴，3m，3kg，CAVC，肺炎合并呼吸衰竭。机械通气D11。近3天，发热，血WBC，两肺细湿罗音增多，CXR显示心影大，肺血多，两肺小斑片样渗出，右上肺不张，插管位置可。ABG： PH 7.34 PCO2 65 PO2 56 HCO3 32 BE 15小儿机械通气78052目前参数 SIMV（PC） FiO2 0.55 RR 30 Ti 0.8 PIP 23 PEEP 5 Vt 12ml 体征 HR 178， RR 53， SpO2 75%， Bp 78/42 ，烦躁，面色苍白，唇周发绀，呼吸音对称，两肺遍布细湿罗音，心音力，齐，腹软，肝肋下4cm,质中，双眼睑和下肢浮肿，四肢略凉，CRT4”。根据ABG和症状体征，你该如何处理，怎样调节呼吸机参数？小儿机械通气78052病例分析病例分析5 5男孩，5岁，15kg，MD，脊柱侧弯术后。机械通气D16，病情稳定，撤机中。夜间，患儿入睡中。体征： HR 88， RR 12， SpO2 85%， Bp 91/52 ，呼吸浅表，呼吸音对称，两肺粗，心音力，齐，腹软，四肢暖。小儿机械通气78052目前参数 PSV+PEEP FiO2 0.40 PSV 8 PEEP 3 Vt 60-70mlABG： PH 7.32 PCO2 56 PO2 70 HCO3 26 BE 3病情变化的原因是什么？你该如何处理？ 小儿机械通气78052小儿机械通气78052