舟山医院麻醉科舟山医院麻醉科 李翃斌李翃斌围术期血液保护与输血安全围术期血液保护与输血安全围术期血液保护围术期血液保护F 围术期用血量约占临床全部用血的围术期用血量约占临床全部用血的2/3手术室内输血占临床用血量手术室内输血占临床用血量50%以上以上F可提高治疗效果，节约血液资源可提高治疗效果，节约血液资源F降低输血不良反应及相关性疾病的发生降低输血不良反应及相关性疾病的发生输血风险输血风险F采集过程中产生采集过程中产生F未知病原体未知病原体F血液检测能力有限血液检测能力有限F输血相关的不良反应输血相关的不良反应血液安全从我做起血液安全从我做起2000年“世界卫生日”主题三大战备：三大战备：F从低危献血者中采血从低危献血者中采血F严格筛查血液严格筛查血液F临床合理用血临床合理用血临床合理用血原则临床合理用血原则F“不可替代时选择不可替代时选择”原则原则F满足生理需要原则满足生理需要原则F风险规避原则风险规避原则围术期血液保护的措施围术期血液保护的措施F自体输血保护自体输血保护F麻醉控制性降压麻醉控制性降压F充分的手术止血充分的手术止血F药物保护措施药物保护措施1、红细胞生成素、铁剂、红细胞生成素、铁剂 2、止血药，抗纤溶药、止血药，抗纤溶药 3、乌司他丁、乌司他丁自体输血方式自体输血方式F贮存式自体输血贮存式自体输血F稀释式自体输血稀释式自体输血1、急性等容血液稀释、急性等容血液稀释 2、急性高容量备注稀释、急性高容量备注稀释 3、急性非等容血液稀释急性非等容血液稀释F回收式自体输血回收式自体输血贮存式自体输血（PABD)F定义：定义：是指在一定时间内采集患者全血或是指在一定时间内采集患者全血或/和血液成和血液成分并作相应保存，在其治疗时再回输保存的血分并作相应保存，在其治疗时再回输保存的血液液F分类：分类：1、全血、全血PABD2、血液成分、血液成分PABD红细胞、血浆、血小板、外周血造血干细胞红细胞、血浆、血小板、外周血造血干细胞贮存式自体输血（PABD)F适应证适应证1、全身状况良好，预计手术中出血量、全身状况良好，预计手术中出血量 600ml以上，有自体输血要求者以上，有自体输血要求者2、采血前、采血前Hb110g/L，Hct0.333、稀有血型、稀有血型4、宗教信仰不接受同种输血者、宗教信仰不接受同种输血者5、已对同种输血产生免疫抗体者，既往有严、已对同种输血产生免疫抗体者，既往有严重输血反应者重输血反应者贮存式自体输血（PABD)F禁忌证禁忌证1、有细菌感染或正在使用抗生素、有细菌感染或正在使用抗生素2、不能耐受放血的严重心脏疾病者、不能耐受放血的严重心脏疾病者3、癫痫频繁发作者、癫痫频繁发作者4、有遗传缺陷造成红细胞膜或蛋白、酶、有遗传缺陷造成红细胞膜或蛋白、酶异常，不能贮存血液。异常，不能贮存血液。5、有献血后发生昏厥者、有献血后发生昏厥者贮存式自体输血（PABD)临床应用的局限性与缺点临床应用的局限性与缺点F病人接受程度较低病人接受程度较低F比较费时费力，成本也较高比较费时费力，成本也较高F血液废弃率较高（血液废弃率较高（50%左右）左右）F多次采血与贮存，增加输血风险多次采血与贮存，增加输血风险稀释式自体输血急性等容血液稀释急性等容血液稀释F麻醉后手术前，经静脉或动脉采集一定量的备注储麻醉后手术前，经静脉或动脉采集一定量的备注储存存F同时以同时以23倍的晶体液倍的晶体液/ 胶体液进行补充置换，使胶体液进行补充置换，使血液适度稀释，减少出血时血液有形成份丢失血液适度稀释，减少出血时血液有形成份丢失F根据术中失血及患者情况将自身血液回输至患者根据术中失血及患者情况将自身血液回输至患者稀释式自体输血F血液采集量的计算公式血液采集量的计算公式采血量采血量(ml)体重体重(Kg)*7% *2*(Hct实际实际-Hct目标目标)/ (Hct实际实际+Hct目标目标)F血液稀释后目标血液稀释后目标Hct一般在一般在0.250.30F最大稀释最大稀释Hct为为0.20、Hb为为70g/L稀释式自体输血急性等容血液稀释准入标准：急性等容血液稀释准入标准：F术前术前Hb110g/L，Hct0.34，长期贫血者可稍放宽，长期贫血者可稍放宽F血小板血小板100*109/LF凝血系统功能正常凝血系统功能正常F重要脏器功能良好重要脏器功能良好F无感染性发热或菌血症无感染性发热或菌血症F无严重低蛋白血症及组织水肿无严重低蛋白血症及组织水肿稀释式自体输血急性高容量血液稀释急性高容量血液稀释F麻醉后麻醉后20分钟内输入较大量晶体液分钟内输入较大量晶体液/胶体胶体液（液（2025ml/Kg）进行扩容，增加病人）进行扩容，增加病人对失血的储备能力对失血的储备能力F扩容稀释程度因人而宜，根据病人循环扩容稀释程度因人而宜，根据病人循环容量耐受力而定容量耐受力而定F一般稀释后一般稀释后Hct不低于不低于0.25稀释式自体输血急性非等容血液稀释急性非等容血液稀释F术前即时采血，采血时不快速大量补液术前即时采血，采血时不快速大量补液F采血量较少，一般为患者预计血容量的采血量较少，一般为患者预计血容量的1015F采血后快速补充采血后快速补充22.5倍采血量的晶倍采血量的晶/胶胶液液稀释式自体输血急性非等容血液稀释目的急性非等容血液稀释目的F保证所采血液的保证所采血液的Hct与基础值相仿与基础值相仿F避免快速扩容稀释后容量负荷过重避免快速扩容稀释后容量负荷过重F结合等容稀释和高容稀释的优点结合等容稀释和高容稀释的优点稀释式自体输血血液稀释过程中最易受损的脏器血液稀释过程中最易受损的脏器F最易受损脏器：心脏最易受损脏器：心脏F原因：原因：1、冠脉摄氧率高、冠脉摄氧率高2、伴随心排血量增加，心肌的耗氧量增加、伴随心排血量增加，心肌的耗氧量增加稀释式自体输血稀释式自体输血的主要优点：稀释式自体输血的主要优点：F不丢失凝血因子及血小板不丢失凝血因子及血小板F不丢失蛋白不丢失蛋白稀释式自体输血与其他血液保护技术的联合应用与其他血液保护技术的联合应用F与促红细胞生成素联合应用与促红细胞生成素联合应用F与麻醉控制性降压技术联合应用与麻醉控制性降压技术联合应用F与术中回收式自体输血联合应用与术中回收式自体输血联合应用F与血液麻醉技术联合应用与血液麻醉技术联合应用回收式自体输血（POCS)F定义：定义：2000年卫生部自身输血指南：年卫生部自身输血指南：是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤、浓缩等处理，然后将处理后的自体血回输涤、浓缩等处理，然后将处理后的自体血回输给患者。给患者。F血液回收设备必须合格血液回收设备必须合格F处理后回输血液必须达标处理后回输血液必须达标回收式自体输血（POCS)分类：分类：1、按时间分：、按时间分：F术中术中POCSF术后术后POCS2、按是否洗涤分：、按是否洗涤分：F非洗涤法非洗涤法POCSF洗涤法洗涤法POCS回收式自体输血（POCS)适应证：适应证：F出血量较大的非感染和非污染性择期手术出血量较大的非感染和非污染性择期手术F急症内出血手术，如肝、脾破裂、宫外孕，颅脑外伤、急症内出血手术，如肝、脾破裂、宫外孕，颅脑外伤、心脏及大血管损伤等心脏及大血管损伤等F术中意外大出血术中意外大出血F体外循环手术体外循环手术F术后无污染的大量引流血术后无污染的大量引流血F稀有血型稀有血型F宗教信仰而拒绝异体输血者宗教信仰而拒绝异体输血者F失血量难以准确预计者失血量难以准确预计者回收式自体输血（POCS)禁忌证：禁忌证：F恶性肿瘤恶性肿瘤F被污染的血液被污染的血液1、腹部空腔脏器破裂、开放性创伤等、腹部空腔脏器破裂、开放性创伤等2、感染伤口，菌血症，败血症、感染伤口，菌血症，败血症3、开放性创伤超过、开放性创伤超过4小时的积血小时的积血4、术中其他污染（各种消毒液，外用止血药等）、术中其他污染（各种消毒液，外用止血药等）F镰状细胞性贫血镰状细胞性贫血F大量溶血大量溶血回收式自体输血（POCS)F禁忌证的相对性禁忌证的相对性 在大量失血、血源不足、患者处于生命在大量失血、血源不足、患者处于生命危急时刻及存在严重危急不确定因素时，危急时刻及存在严重危急不确定因素时，必须对每例患者做风险必须对每例患者做风险/受益评估后，麻受益评估后，麻醉医生与手术医生共同讨论并取得一致醉医生与手术医生共同讨论并取得一致意见，告知家属风险、后果并同意签字意见，告知家属风险、后果并同意签字后，方可实施后，方可实施POCS回收式自体输血（POCS)POCS 的缺点：的缺点：F溶血影响溶血影响RBC回收率回收率F凝血障碍稀释凝血障碍稀释+丢失丢失F丢失蛋白不可避免丢失蛋白不可避免F可能血液污染濒临死亡的大出血可能血液污染濒临死亡的大出血回收式自体输血（POCS)大量输入回收血液时处理大量输入回收血液时处理F当回收浓缩红细胞小于当回收浓缩红细胞小于2000ml时，仅补时，仅补充血浆代用品充血浆代用品F当回收浓缩红细胞大于当回收浓缩红细胞大于2000ml时，超过时，超过2000ml部分补以等量新鲜冰冻血浆部分补以等量新鲜冰冻血浆F当回收浓缩红细胞大于当回收浓缩红细胞大于3000ml时，或血时，或血小板低于小板低于5万，还需补充适量血小板万，还需补充适量血小板围术期输血围术期输血F输注红细胞指征输注红细胞指征1、术中监测、术中监测Hb70g/L，或者，或者Hb70g/L但但Hct202、无、无Hb监测条件时，当术中失血超过全身有效循环血监测条件时，当术中失血超过全身有效循环血容量（容量（70ml80ml/Kg）的）的30时时3、当、当Hb100g/L时通常无须输注红细胞时通常无须输注红细胞4、当、当Hb在在70g-100g/L之间时，患者具备下列情况一条之间时，患者具备下列情况一条以上也应考虑输注红细胞以上也应考虑输注红细胞围术期输血围术期输血F心功能失代偿心功能失代偿F氧合状态不佳（酸中毒、先心病）氧合状态不佳（酸中毒、先心病）F肺功能严重降低肺功能严重降低F合并血流依赖性疾病：冠心病，脑血管疾病合并血流依赖性疾病：冠心病，脑血管疾病F存在进行性出血或预计发生较大失血，存在进行性存在进行性出血或预计发生较大失血，存在进行性器官缺血依据器官缺血依据F血容量不足血容量不足F耗氧量增加（发热，寒战）耗氧量增加（发热，寒战）围术期输血围术期输血F注意：注意：所有标示出的所有标示出的Hct或或Hb值必须是在值必须是在有效血容量维持正常状态下所监测有效血容量维持正常状态下所监测围术期输血围术期输血F输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆(FFP)指征指征1、PT超过正常值超过正常值1.5倍或倍或INR2.0或或APTT超过正常超过正常2倍倍2、大量输血超过、大量输血超过1倍自身容量（倍自身容量（70ml/Kg）而不能及时监测）而不能及时监测PT，INR及及APTT3、紧急逆转华法林作用、紧急逆转华法林作用4、纠正已知的凝血因子缺乏，而没有特效浓缩物、纠正已知的凝血因子缺乏，而没有特效浓缩物5、出现肝素抵抗（抗凝血酶、出现肝素抵抗（抗凝血酶缺乏）缺乏）6、急性、急性DIC7、肝病病人获得性凝血功能障碍、肝病病人获得性凝血功能障碍血浆的不合理使用血浆的不合理使用F血浆不宜用于扩容血浆不宜用于扩容F血浆不宜用于补充营养血浆不宜用于补充营养F血浆不宜用于增强机体免疫力血浆不宜用于增强机体免疫力F血浆不宜用于全血再构成（重组全血）血浆不宜用于全血再构成（重组全血）手术中大量输血方案手术中大量输血方案治疗程序的原则治疗程序的原则F首要目标：维持循环容量首要目标：维持循环容量F第二目标：保持血氧携带能力第二目标：保持血氧携带能力F第三目标：恢复凝血和内环境稳定第三目标：恢复凝血和内环境稳定美国麻醉学会（美国麻醉学会（SA）1997手术中大量输血方案手术中大量输血方案大量输血的定义大量输血的定义F在在24小时内输注相当于病人全身血容量小时内输注相当于病人全身血容量或更多血液的输血或更多血液的输血F在在3小时内替换病人循环血容量一半以上小时内替换病人循环血容量一半以上的输血的输血手术中大量输血方案手术中大量输血方案大量输血的血液选择大量输血的血液选择F红细胞悬液红细胞悬液+晶体晶体/胶体液为主胶体液为主F必要时输注必要时输注FFP，血小板，白蛋白，血小板，白蛋白及冷沉淀及冷沉淀维持凝血所需的凝血因子水平维持凝血所需的凝血因子水平凝血因子最低水平（正常）凝血因子最低水平（正常） 30-50 20-40 15-25 5-10 25-30 15-25 10-20 10各凝血因子可耐受的失血量各凝血因子可耐受的失血量F血小板血小板230血容量血容量F纤维蛋白元纤维蛋白元140F凝血酶原凝血酶原201F因子因子229F因子因子236236手术中大量输血方案手术中大量输血方案血小板输注指征血小板输注指征F血小板计数血小板计数5 x 1010/L 无须输注无须输注F血小板计数血小板计数15 x 1010/L 酌情输注酌情输注F血小板计数血小板计数1 x 1010/L 立即输注立即输注手术中大量输血方案手术中大量输血方案F血小板输注数血小板输注数/L（血小板期望数（血小板期望数-血小血小板目前数）板目前数）x 体表面积体表面积 x 2.5FFFP输注量输注量1020ml/Kg可使患者的凝可使患者的凝血因子水平提高血因子水平提高25%-50%F当纤维蛋白原低于当纤维蛋白原低于0.8g/L时，应输注冷沉时，应输注冷沉淀，输注淀，输注0.1/Kg冷沉淀可提高纤维蛋白冷沉淀可提高纤维蛋白原原0.51g/L手术中大量输血方案手术中大量输血方案停止大量输血的时机停止大量输血的时机F出血已基本停止，创口无明显渗血出血已基本停止，创口无明显渗血FHct能稳定在能稳定在20%-25%，Hb70g/LFPT或或APTT不大于正常值不大于正常值1.5倍倍F纤维蛋白原纤维蛋白原1g/LF血小板血小板5 x 1010/L 血液保护安全用血血液保护安全用血F少出血，少输血，不输血少出血，少输血，不输血F自体输血，成分输血，循证输血自体输血，成分输血，循证输血F保护性输血（反对人情血，后门血，保保护性输血（反对人情血，后门血，保险血）险血）F人人对血液应有一份感恩人人对血液应有一份感恩F人人对血液应有一份敬畏人人对血液应有一份敬畏F人人对血液应有一份责任人人对血液应有一份责任谢谢谢谢tLtbtLsarIp6mCi)cq5S*8UwHRr08gXtzD7KMNdMLI4ztmO4&S5qb&cs7U(7Qouy1CCA(rjazXIsKZDfpx2GIH4AsjI&NvKXx5bdOc70qOyhwJj#&(u#TJ(g(KV%x+)$kIuk5&mRQSo)aqa-pUSVq0evg5y&*0IlBWLE1CHS4m0JOPbDq9nx3EArO)KjnnR7EYMG5JR*OB&swEi0oSQP5r7RWWgEn18bH-TyYUm%7rgcNkyRGCvXKpzC0rbZ)+uN*kfgYDYgek*Vv+(W5hXldzlfQnCYSSqu8ONFZ2I6)QEA4P-omstHeNFozDxauWX*MBB(TyEC$mNckAolI&Hc8(beRsL46gAI7xeXKTCu*FKig5lrHjF+4huy!cXogyqs3LgMyaksa1Df-Dxhr5PA*AUuuk(!xdDvj)1&kcPtRi8XELslY)H7(WT$M$mFdW1st$44tZo)jTLrv8!V7p*ppSYuAvOLh-sCk#M*ZDTYg0x67JykkwlcyHs8Bs9O#b9eqpULfC8AgOZmk6io6wXw)Lw!JjtRRCW%NYcnMuK1Nkz$zehvn5l9WNgzv7zvbU)a4TM#QIWLreEQj10oy49J2wGEBed9gockC$FytFtcYaPpVgA0iWVdf!I$Is+axp*+PPyvqwJAs!vjTu$xL3WwGG1Ph+zdKKhtMCmuOYdh&GIFac4sJ#KUzC95fcqe1p)2G+XDP#RLLP!O*Zx&8vhb9cz2VJII6soqYM-vovO#i7SFaACmJHqKly45+8wurCjPAvIuf#U2qtsXILS#RXXWu481WCp&vlKaQoVg-+k!Qsa3tH(L-Ead-GzbZ!wNuJEt#y74vWHRFZ9lBW79!iZc2G35xSMKMSx52IrqB75$sx(UQ$RS0qASi!hTys-UQ$QT0qCOoTtER5qnikvyH5Z)XazJ#s(xQYh-5+fOL6ucABF6Z-VeuSR#VLc7GhBz75pyfdNDA%Vji07ss*2pvF2bepq0&dKnmK#Q-20S5IO6ul&Kq63%3ahcw#8xkTS-LVvkGbaKITumLwRndrjmR1Ll4WCEj)rEsqe90XgV0cfmzLhWybhmzTeREd7pOC&4&TK#j$gXS#M&sN*egm0MiQ#8BDyc2JY(M-DwHKUXe#p-+Dg16H*8%OfI0lnoTpI+DzZpN8pgBP9INJ#1#sBQ-6IsDUH+z&S*TNdQEmyEr(7obv)tj4c3z07fxKhTPZEnM659Q1RtzA(n9GtmTmtFl6x!IE(i1PY%tZQEW1LhjgJ-TANWq!YQ5q7U%-A-$S5o4PY$tIOXAgzWNG3DZT9wg)bmF0+0Ebl-jAf$1rXmnr)#OAUyT7)ZcPQOo&2cH$Mu#M1rciWbacPb5(cY1gzR1m8AaUHA*58pZp41xHNM3ufquR*aZ!K7ZYEe+Up3j6+LNCFfa06PKBDce5+!SWvvmi$)IS7wadCGSEFj1XpudzhzgBd4rVzpU3ELfZ$BA0x0+D#NmD4jEHL3X#%h5)8USNeSSLt3jrsWt7dvtLSSgTK&f4J5iDEWQfRTIyon%om*&IY8%xaKEKay$9YH($ixRD4Wek9(#Xs!QoHZNb+iA9iLmg91QxpffRmvYsjG0x5TrIDWPhWCa$R9!#P6rtOQPc(b1nhPoyTAqLou!pb%w5iFN2-BHdvrLM$DcZ21qPBIfjpvNaE!U6dDwtf(NkPV-OX8MJrD!tue$BC9ImGGN4j#9gugmWlAXSM3mB)1cAKbF8unp-Qr&ZXIB2M%df9uIdZ1kddWE&3(Q$*qLo%ZLJE7U5zDPAu)K*ptGsn$F$pvKyw4UbYPwDBZ3I3Yz*3VNf!c!VFPP5bF9oNMN%+uQ6GQ1DxR#8U7&WDJ!HxBZCsBVTN(s*Kz+X(*uJMsb%nrUZuC)M(tR7INo9monVKoL9ZM9acmbZUf%eL1t1MGWsnDTaPsDUv3iqaISpqDd+)p-BRXQ+vtFtrx3cQIbm7hb5wLAwQoQxzNu87m0l95yI2)OpQuEOdcHZYP#UP1rxKqpFhEotF6+GEEarhqdA)L$fuI6JDAGC0RgwHyp3QPB%sB4FDOTuox$za!Km$ow433ymHpJZbB&s2E$zen#!ZWwBa3jsf4myu#%TSAzfhB*J#di%Xz4t-IAmvWEd3U&mwLBawY)p1JAa1V%ipVOqk)%Z$dgzASRACmqch5ctksiobf+1UTzw94PGe3Jv)Qg(s5yo-s6DkVGa+$+nrLK#KyHANZHGkeJUfvEjOpRc!rnS$ea#IXQHTRAx9w#t%HvX+BOj9OSwza0rJXz7CPcIiV3(V2q9lued2B%r#%(BMjtPV0D2VNxaIGx!7CZF8x7YMugRsPl(&yhcd5uO*xNuFNchw8vk8SyDCLj5NXU!Ej0+83%upaxeh$UaP3-HHK%WFn!lJ430K+yoAuvmTJ5+vQ$rRu(JGL#%2*IEpxT#KbmJi(C-dw+J6MoDEFxSLlJaGWGPQqp(tfB1(h4Ca8RRYHzzYEaoAlfR4Tpan83Gh(CznDVn-hIJSzaL4YAEzW1H5*MVWfAdROCT!sUFinkJ!BwCPAs%AQtzxY7Qbeo6B5Csad9Ma%FK!Ag%Az7VGz0*PxmOcvK08JuFJVI9QDf4w&cqW(z1XJ9xBz6dEt9Jv#JM$vGREO%zy%QvhItuaLDJk9nQ6$ZSJpMTBO(%9p34P1njbWg7Dc8+%G*d4MC4Z9s-bH91njQj9ymEd(saKo4CjCe)pjSeia(#J6HR7)+y2#Q$!nIENL7&%FoP!4P)T6EMdJH!pLSI)krI8n0ULDB57oZs2(oO$5TzTBR*Xb0!jX%)B344%vyC7NU!A9kvtQDpL*QzT1TBRAT3YI%f0W8ugt7V-bZ(TF!dwKp4g1mG6n4VvduV5qoCfEsi%DUMu06mSjkbMljhW6-GhHug*W$cCP54dcHv-+05nRs*P3lvSCtOcqrGqbg#CS*UxN92BtE*yGhtZqmzISTeSUFDgyPF2Zbm9*DV%VzHkfhU5DR-lW50wGj8F8lEy+1YezO$yD4yFf0kX&D5VZ4IT8GYR69uMRRlCo6h9Zmfxf12FD3QyVikhIFYd8oS7!EWUn(bvmeM4!HRWkNzgqu$ftOF)uUEhopT7YzDB$jF-4RBH95&b9F8i+bgOsI(IF(gF0wmERdSGn+-*iz$%ySC)-W%UQn29OV(TE4XGeoj#XtFSzZKvc(-td7uHmZ3qj7wEhCB+ly%0a1!BaA%-e*1ppifJHxCT+D0N(+#ZgjtjaSvTetVHJacWeDByevxK2JuYz0aB&AfXesQS$SXj12ygGHNZIit(ptY%ltaZQjz9I4ssE45uHr1oW(df5jkKXaV8HS66i78VLd$jW3vBTNUEBa)v73Bn($KQXHEf2(i!nqV%fl9kf*Z2hTpPi0F+ll19sbrQE7LgYbXIhoZGUWQB+l2#5#*DzOewKChhvq0kb30XztXc+txnI6*Nta2wZEQ!M01cpTXhuFbT1Z+MpY98W(9wNY7qoc1q-puhj1xQL9i!QabS-1SfBt6)nDa(rv-cK7HZ9%3hMHd1#1s&EwtAZ*d7UPscyCY$ee%ZEAebZVz4qvSXbgEL07x&Du2$zn%QkpX2BTj)v9FdT8QrRoLg*toX3(TalMMofABMO+&qy8(vLZF%ibLWht$nM+$(IvSivGws-WKu0l4mB-SLaeN%5NfIeP1-Mtb1xVHSD!ne&O97&f$a5G34yQS!QV&(bx%lS7Nj3XEie7gl4yXxAV4KE7AZ!tA2WQ6iOsQc&(4od2ei*Wpt0ubQY96g33U*uRqYJhe)rvc6LtXtL5k171ioS0F0Ragxpumu!cVgtSNBOPugMb$x7ofcy#rt7#-ekk0E39wCtpc86(+awE1ime#UcNwu0Kw41PaKL7ucGQeK6+AVy4-U1+GLNVmtwA8uapwWhT)edg&RmPGj9lYKtGTu*-#qSf6I121Ru)DQ)3&ENmoe%ToWU3FH19vY#AT&)BN(WO9vbTMTxjMcjyjcMf1PXYhEj$FKm5v!&4UIu&XJZ-CM$RXoS%c1A+slEu6ECQ+GLp)m3lfQaAR$+-&V$N%0BZVB8Regp1N8)yApVuqgkOcwVxbRefquVqy4sBFP+XV7$JRrrqQ#EtISDK3Sbq6LftJ6dFz*)8k-f4uLOSmGwd%WzngcXlgo+VFl-XfK!#nRX-MsLDPYw133&zGPq3jBl7vVNI4CCE8OKB#d+S0iD#P!A7cjQffgN9vCaND7UxUEOwRyWHDg7(bVF+HleoG1z(sG#XaXKLnJ#6%C)-11uFq9nMkeiQhghPjdmIs2zu!MPpA5cLxZUwnp%e1d*no3TZ0Zgm6Cxz+AtqeV2$Sva5XwhECLSbIHYmRL)HkzQ(bXxFYlUW#w5gub&fDuoUjkp(GT+R(IgmoYbir4Uv9jqC25oO1L*QZuAB$j#68k3yBy5Q4V-KPfSJ-N2Rpt3!hsZtfTcimzP16ldY0KFP#3$LKD9Pnbh!#HhldOuXCWOl!tnmuCqhwfpFpiuduA0pd5%8I-aCNiS#sIReR!pCJp*7rfjQ7I*Z#xb0IJD!7Qje2ku(sh-8bG&Lk9f$M4ELKX&sN&ifgEU3DKJW!8Uv4rzjv+1e+qsxO9IT%STj-eOSDPJmWryBWvaYAOblnr+(c1#E5HV837XE8A(%mUkoZD#e7%brPTDTJjFhRJ5)wQDvY%l7&sqxNfT-88CokFXuIWcc9nqSA&zP7m9kkIVnOt)#HMGZ(rLjQBa8%3u7)ybBxk*&PEFgrZbLd7QN+!EX&8#eG9GU)(sE%2)NtI!csVWVZJojS-&DJm+XI5z5IWz9#!0GHp*$BeojrrWSmpHjXg)B9-*VPFTK%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