如何做好初次全髋关节置换如何做好初次全髋关节置换 绍兴二院 谢垒打打髋关节置换的目的（适应症）适应症： 1、老年人65岁股骨颈骨折（gardon 34型） 2、股骨头坏死、骨性关节炎 3、类风湿关节炎 4、强直髋（强直性脊柱炎） 5、DDH （髋关节进行性发育不良） 治疗目的： 还给患者一个“灵活、稳定、无痛、耐用”的关节髋关节置换病人的一般特点患者普遍年龄较大，基础条件差。基础疾病多（糖尿病、高血压、心脏病、脑血管疾病、肝肾功能差、COPD等）对于DDH、严重骨性关节炎、粗隆骨折置换病人往往手术难度较大、时间较长、手术创伤的风险不可低估。美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASA）病情分级）病情分级 正常健康。 轻度系统疾病。 严重系统性疾病日常活动受限，有一定工作能力 严重系统性疾病已丧失工作能力，面临生命危险。 不论手术与否，生命难以维持24小时，濒死状态。 注：级病人麻醉有一定风险性，应做好麻醉前准备及防治并发症， 病人危险很大，围麻醉期随时有意外发生可能，需做好抢救准备。 详细术前评估手术耐受性评估详细术前评估常见疾病与处理高血压 风险： 1、取决与是否继发严重的心、脑、肾、周围血管等器官的病变。（如颈 动脉的软斑较易脱落，引起脑血栓） 2、术中术后可能出现的血压波动（失血引起的低血压灌注可能导致脑梗、 脑供血不足、意识障碍等），心力衰竭等。 处理建议： 1、术前行血压监测，必要时24小时观察血压波动谱，60岁以上患者术前 颈动脉彩超，评估血管情况。 2、术前内科治疗，血压控制在160/90以下，且保持平稳。 3、术后心电监护，警惕阴性失血、引流夹闭6小时、及时补足血容量， 血压波动时，内科会诊，及时处理。详细术前评估常见疾病与处理糖尿病控制目标：尿糖、尿酮阴性、血糖控制糖尿病控制目标：尿糖、尿酮阴性、血糖控制8-10mmol/L，血糖平稳。，血糖平稳。 一、 糖尿控制策略：模拟人胰岛素自然分泌规律，正常人一天胰岛素分泌约40-50U，基础24U，餐后 加强分泌6、6、8U，所以使用长效胰岛素+短效模式是较为合理的方案；手术病人原则上使用胰岛素 治疗，降糖药辅助控制餐后血糖，阿卡波糖抑制肠道吸收（0.1 po tid），理论上二甲双呱起胰岛素增 敏和促进血糖摄取利用效果较好，但对大手术病人是相对禁忌。 二、糖尿病高渗昏迷：临床：高热、抽搐、脱水、意识障碍、偏瘫、休克，三大指标血糖33.3mmol/L, 渗透压320mmol/L（正常280-320），酸中毒等电解质失衡。应快速治疗处理： 1、快速补液，以等渗盐水为主100ml/KG，前1/3约2000ml在4小时输入。 2、快速降糖，胰岛素4-8U/小时，如40U微泵6小时设定，监测血糖下降至11.2-15.6水平改为极化液 （GIK：5%GS500+10U胰岛素+10ML10%氯化钾） 3、血气分析，纠正酸中毒、低钾、维持电解质和酸碱平衡。 附：各型胰岛素及用法：（一般1U胰岛素可中和2-4克糖，总是从小剂量开始使用） 1、超短效胰岛素：起效快，维持短3-4小时，诺和锐 300IU/支。 2、普通胰岛素：用于急症，一般降糖多与中效预混诺和灵30R （30%短效+70%中效NPH） 3、中效胰岛素：早餐前皮下注射，维持20小时左右，精蛋白锌胰岛素，若一天40U，应分2次注射。 4、长效胰岛素：维持30小时，固定时间注射，甘精胰岛素（来得利），一天不大于24U。 附：术前血糖控制不佳常见原因： 1、药物用量不足，2、饮食控制不佳，3、剂型问题，4、胰岛素抵抗，5、黎明现象，6、somogyi现象 黎明现象：夜间无低血糖，清晨由于皮质醇、生长激素分泌增多，出现清晨高血糖。 somogyi现象：夜间有低血糖，致胰岛素抵抗激素分泌增加，到早晨出现血糖后续反应性升高。 心脏病 1、心功能评级：1-3级耐受性较好，术前应改善。 2、24小时动态：心室率100次/分以下，室早45-50%,有无瓣膜病、房颤附壁血栓等（房颤、风心病 人较易形成左心房的附壁血栓，脱落后可能引起脑血栓，肢体血栓等） 4、心梗稳定6月以上才能实施择期手术。 附心功能评级（NYHA标准） 1级：有心脏病，无自觉症状，活动不受限制。 2级：休息无症状，体力活动时出现心悸、乏力、呼吸困难等症状。 3级：一般活动即可引起症状（如不能上下楼梯，步行不超过500米等） 4及：休息时就有心衰症状出现（如不能平卧，夜间呼吸困难、端坐等） 详细术前评估常见疾病与处理详细术前评估常见疾病与处理 肺功能控制目标：肺功能控制目标： 1、平地可行走，能步行上楼，屏气30秒，无咳、喘、促。 2、急性肺部感染应在感染完全治愈后1-2周，择期手术。 3、哮喘病人术前使用支气管扩张剂及激素。 4、血气分析：Pa0260mmhg，PaCO250mmhg。电解质大致正常。 肝功能控制目标：肝功能控制目标： 1、无黄疸、腹水、消瘦、出血倾向 2、转氨酶指标30G，血小板50，凝血功能正常。 肾功能控制目标：肾功能控制目标： 1、无肾衰、蛋白尿+、 2、肌酐（scr）353umol/L，尿素氮14.3 mmol/L， 3、肌酐清除率：肾功能损伤（轻50-70ml/分，中30-50，重20-30） 肾功能不全（早10-20ml/分，晚5-10，终末期5） 附：内生肌酐清除率公式为： Ccr=（140-年龄）体重（kg） / 0.818Scr(umol/L)髋关节术前功能评估Harris髋关节评分（髋关节评分（Harris hip score）优 91-100 ； 良 76-90； 可 50-75 ； 差50 疼痛： 总分44分 44 无痛/不明显 40 轻度疼痛，偶然疼痛，活动中出现 30 中度疼痛，活动过度后出现，需服一般镇痛 20 重度疼痛，影响活动，需服可待因镇痛 10 极重疼痛，限制活动。 0 完全不能活动 下肢畸形 总分4分 1 髋固定内收10度 1 下肢伸直髋固定内旋10度 1 双下肢长度相差3cm（一种为3.2cm） 1 髋屈曲挛缩30度 功能 总分 47分（1）跛行 11 无 8 轻度 5 中度 0 不能行走（2）助行 11 无 7 长途行走时需要手杖 5 行走时需手杖 4 需单拐 2 双侧手杖 0 双侧腋杖或不能行走（3）行走 11 无限制 8 1000m 5 500m 2 室内活动 0 不能行走（4）上楼 4 正常 2 需要扶手 1 艰难上楼 0 不能上楼（5）穿鞋 4 容易 2 有些困难 0 不能完成（6）坐 5 随意持续坐1小时 2 坐高椅持续1小时 0 根本不能坐（7）乘公交/出租车 1 能乘坐 0 不能乘坐 髋关节活动范围 （度） 5分有复杂计算公式 ，简便起见分 正常 5 轻4 中3 重2 强直0 正常活动度 屈曲 130-140 后伸 10-15 外展 30-45 内收 20-30外旋 30-40 内旋 40-50髋关节置换的几个基本概念一、股骨头旋转中心一、股骨头旋转中心 1、股骨头旋转中心的上移、内陷等都将造成软组织平衡丢失及应力分布的改变如旋转中心上移将造成外展肌力臂显著减小、髋臼压力增大、磨损松动增加等。因此应努力实现旋转中心的解剖重建，特别是对于DDH患者应力争将髋臼建在解剖位置，并尽量保证合适的外展角、前倾角、足够髋臼包容性与骨性接触、髋臼底应紧贴Kohlers线，髋臼下缘基本与泪滴下缘持平。 2、股骨侧柄的植入可应用组配式假体、调整颈长、颈干角，股骨干截骨大转子延长截骨等方法来实现大转子与旋转中心的等高及得到合适的偏心距（外展肌力臂）二、外展角、前倾角、颈干角，联合前倾角二、外展角、前倾角、颈干角，联合前倾角 1、髋臼正常外展角40-45，前倾角10-20，股骨颈干角130，股骨颈前倾角10-15 2、手术目的就是要模拟人正常的的这些角度或为防止后脱位适当增加前倾，为防止后上脱位和减少磨损而减少髋臼 外展，目前主流观点外展在35-45，不超过55。前倾在15-25，不超过30。并把联合前倾角（髋臼前倾+股骨 颈前倾）（Cristopher建议）控制在35左右，不超过50。对于特殊病例则要根据术前计划做个体化调整。三、偏心距三、偏心距（offset） 1、偏心距、偏心距指股骨头旋转中心与股骨干纵轴的垂直距离，也是髋外展肌的杠杆臂。 2、偏心距变化的生物力学：、偏心距变化的生物力学： a 适当增加的偏心距，相应外展肌力臂增加，减少外展肌力，关节接触应力减少，减少假体磨损。 b 偏心距减小、力臂减小、臀中肌无力、跛行、关节应力增加、松动、磨损增加。 c 对某些外展肌肌力较弱患者，可适当增加偏心距以恢复外展肌的力臂，以提高关节的稳定性。 3、如何恢复增加偏心距：、如何恢复增加偏心距： a 增加假体的股骨颈长度；b 降低股骨假体颈干角； c 髋臼内衬侧方内移； d 大转子截骨外移； e 假体股骨颈内侧侧移（组合型假体）。术前评估骨盆平片 1、诊断：诊断：骨折、骨关节炎、股骨头坏死，还是 DDH， 初步评价骨质量与畸形程度。 2、股骨头旋转中心：股骨头旋转中心：测量旋转中心的上移、内陷程 度，（反映下肢短缩程度） 3、泪滴：泪滴：分为U形，泪滴形，线条形。呈U形或泪滴形 者表明髋臼窝低部骨质较厚，线条形者骨质菲薄。泪 滴影内脚由髋臼窝的盆腔侧中1/3皮质线为主形成， 外脚由髋臼底的中1/3或后1/3皮质线形成，两脚与前 壁无关。反映低壁厚度。 4、股骨近端形态与变异股骨近端形态与变异（1）股骨近端形态（Dorr）分型：髓腔闪烁指数（canal flare index）指小转子近端2cm处与股骨峡部的髓腔宽度比值 （标准3-4.7） 香槟杯型香槟杯型 标准型标准型 烟囱型烟囱型（2）、变异（前倾角增大、颈干角异常、股骨旋转（外旋）、骨纤维结构不良等等。（3）、 股骨近端缺损（Paprosky分型） 股骨近端骨折（Vancouver分型） 术前评估髋臼形态与发育程度的评估 1、中心边缘角（CE角）：髋臼外上缘到股骨头中心连线与垂线所成之角 正常20-30，DDH患者此角变小，反映股骨头旋转中心移位程度。 2、髋臼指数：儿童髋臼指数：外上缘到Y形软骨顶点与水平线交角，到2岁时下降到20左右，正常上限30，成年人则为外上缘到髋臼窝中心连线与水平线夹角。反映髋臼深度和倾斜度的综合指标 3、Sharp角：臼外上缘到泪滴底连线与两侧泪滴底连线所成夹角。意义与髋臼指数大致同，但特别适用与髋臼形态严重异常无法确认窝中心的病例。 4、泪滴：分为U形，泪滴形，线条形。呈U形或泪滴形者表明髋臼窝低部骨质较厚，线条形者骨质菲薄。泪滴影内脚由髋臼窝的盆腔侧中1/3皮质线为主形成，外脚由髋臼底的中1/3或后1/3皮质线形成，两脚与前壁无关。反映低壁厚度骨量存留。 附：DDH的Crown分型。术前评估髋臼磨损或缺损程度 Parprosky分型分型 型：髋臼壁壁可有磨损、变形，髋臼环环完整，前后柱柱仍保持完整。也就是我们常说的 腔隙性缺损。（旋转中心上移3cm）。 型：髋臼壁壁部有明显缺损，髋臼环环也有缺损，可以理解为结构性缺损，但前后柱柱仍然 完整，磨挫后但仍能发挥支撑假体的作用。（旋转中心上移50%面积缺损，髋臼环环也有明显破坏，对于中央部而言往往突入 骨盆内，对于前壁而言则破坏到前柱，后壁则破坏到后柱。 （旋转中心上移3cm）术前评估X光+CT（主要观察髋臼磨损或缺损程度） Parprosky分型：主要以平片股骨头旋转中心移位，坐骨支、泪滴是否溶解为主要参考点分型：主要以平片股骨头旋转中心移位，坐骨支、泪滴是否溶解为主要参考点 髋中心上移程度髋中心上移程度：髋中心与股骨头旋转中心是两个不同的概念，虽然在正常关节两者是一致的，此处以股骨头旋转中心上移程度来间接评估，凡3CM的皆为型，反映髋臼环必然缺损，并涉及到柱的破坏。 髋中心内移程度：髋中心内移程度：“度”指在Kohler线外侧；“度”指移至Kohler线与盆腔内侧皮质处；“度”指移至盆腔内。实际反映髋臼底部（中央部、内壁）的缺损深度及范围，度以上内移则为髋臼度缺损。若髋臼中心内移单独存在则其内移度数与缺损分度基本一致。 泪滴骨溶解程度：泪滴骨溶解程度：“轻度”指外侧缘少量骨缺失；“中度”指外侧缘完全缺失；“重度”指外侧缘与内侧缘都有骨缺失。基本也反映中央部、内壁偏后下的缺损深度。但由于磨损主要发生在马蹄窝以上即髋臼的顶和后上壁，故其意义不如上面两个指标明显。 坐骨支骨溶解程度：坐骨支骨溶解程度：“轻度”指距离闭孔横线下方07 mm内有骨溶解；“中度”指在该线以下814 mm内有骨溶解；“重度”指在该线下15 mm或更远部位有骨溶解。由于耻骨支很少被波及，故没有评价耻骨支溶解的独立指标。 简单记忆法：简单记忆法： 髋臼中心上移3CM为度，合并髋臼中心底缺损、泪滴重度溶解、坐骨支重度溶解其中一个或多个的皆为B型。髋臼缺损评价的临床意义度缺损：不需要特殊假体或工具的准备，手术相对简单。度缺损：视缺损程度与缺损部位制定不同的手术方案与假体材料等。 a 顶壁的缺损可以选择旋转中心的上移或结构性植骨， b 髋臼底部缺损可选择钛网和打压植骨（破坏到Koler线或泪滴外侧脚的 则为c型）。 c 为提高假体骨长入，选择金属骨小梁假体。度缺损：往往涉及柱的破坏，手术困难、风险大，失败率高。 a 有时需先重建髋臼结构（顶部、坐骨支髋臼结合部、耻骨支髋臼 结合部的完整存在是提供髋臼假体稳定的3个支撑点。 b 需要准备加强杯、植骨块、钛填充物、金属骨小梁假体等 c 有时需要用翻修的思路解决初次置换问题。术前评估股骨侧分型与临床手术方案选择1、股骨近端形态与假体选择（Door分型） 近端形态分型： 标准型 B型 烟囱型 C型 缩窄型（倒香槟型）A型 锥形柄 全程固定或水泥柄 组配柄并做好成形准备2、股骨近端发育异常与手术方案选择 最常见畸形为DDH患者的髓腔细小与前倾角增大，需要用到特殊假体如组配柄，需要做股骨近端成形，在设计髋臼前倾角时需适当减小，以保持联合前倾角在合理范围内。股骨柄的分类方法THR基础骨水泥 or 非骨水泥型弯柄 or 直柄截面形状标准化 or 个体化设计近端压配型 or 远端填充型解剖型 or 非解剖型组合式 or 非组合式有领 or 无领制定手术方案一、如何才是一个接近完美的一、如何才是一个接近完美的 初次全髋置换？初次全髋置换？ 1、合适的旋转中心（将髋臼放入真臼、双下肢基本恢复等长） 2、合适的外展角、前倾角、联合前倾角，（防止脱位和延长假体使用寿命） 3、合适的偏心距、保持臀中肌张力、（良好步态和远期假体生存率） 4、可靠的初始稳定性和尽可能多保留骨量。（促进骨长入及为下次翻修保留骨量） 5、在骨性结构改造与软组织松解间取得某种平衡（不能为了恢复长度，牺牲过多软组织）二、如何设计一个完美的髋关节置换？二、如何设计一个完美的髋关节置换？ 1、入路选择，后外？外侧？前外？ 理论上后外侧有更高的脱位率。 2、假体安放设计：（可借助模板或CT测量） 髋臼侧：髋臼侧：需要多大的臼、是涂层还是金属骨小梁、 是否需要加强杯；准备把髋臼放在啥位置（旋转中心） 啥角度（前倾、外展）、有没有足够的骨量（是否需植骨） 股骨侧：股骨侧：是否存在明显畸形，需要准备何种假体、 是否需要股骨近端成形、骨重建（骨板）精细的术前准备是手术成败的决定因素至少需要回答以下问题： 1、该患者是否具备手术适应症和排除了禁忌症。 2、术前身体状况是否已调整到耐受麻醉和手术风险的状态。 3、这是一个何种难度级别的手术，以现在的医院设备、你的技术团队、 设备供应商的配合能力是否有99.9%的把握完成手术，并至少具有 80%的概率完成一个相对优质的手术，如果不能，请不要尝试冒险。 4、对术后可能出现的并发症和术后功能的恢复有良好预判，并获得患者 理解和支持。如果不能获得患者信任理解也请不要尝试挑战高难度。手术过程和技巧1、手术显露，本人对后外侧入路较为熟悉， 前侧适合做微创，并有较少脱位率。2、重要的解剖标识：马蹄窝和横韧带，对于 很多DDH和重度骨性关节炎患者，必须清理 底部增生的骨赘及松解周围软组织后才能清 楚显示这两个解剖标识。2 2、分离臀大肌和阔筋膜张肌、分离臀大肌和阔筋膜张肌5 5、清除增生骨赘、清除增生骨赘3 3、近支点切断外旋肌群、近支点切断外旋肌群6 6、显露马蹄窝、显露马蹄窝4 4、显露髋臼、显露髋臼1 1、体表定位和标记、体表定位和标记手术过程和技巧髋臼侧磨挫（Ream）和髋臼打入：1、先小挫垂直磨至近马蹄窝底。2、维持合适外展、前倾，同心圆由 小到大磨至点状渗血。3、打入髋臼，要求压配紧密，初始 稳定性良好。小技巧：对于骨质疏松患者，可用比髋臼挫大1-2MM的假体击入（underream技术）手术过程和技巧股骨侧假体植入 1、常规近端固定锥形柄（双锥度设计） 2、高龄或烟囱型（C型股骨）用水泥柄 3、近端缺损采用远端填充型（Waggna柄） 1 1 按术前测量截骨按术前测量截骨2 2 开口尽量靠外开口尽量靠外4 4 髓腔锉扩髓髓腔锉扩髓5 5 试摸调整颈长试摸调整颈长案例案例 正位略微内翻正位略微内翻 侧位略前倾侧位略前倾3 3 绞刀远端扩髓绞刀远端扩髓手术中常见错误旋转中心不佳旋转中心上移外移，除了造成下肢短缩臀中肌无力外，也会早期假体松动旋转中心上移外移，除了造成下肢短缩臀中肌无力外，也会早期假体松动手术中常见错误 外展角前倾角不理想小技巧：术中如何通过透视判断前倾角小技巧：术中如何通过透视判断前倾角手术中常见错误假体边缘出现透亮线 压配良好的髋臼压配良好的髋臼 区出现透亮线的髋臼区出现透亮线的髋臼如果如果区和区和区出现透亮线则更糟糕，透亮线的存在往往是由于非同心圆磨挫导区出现透亮线则更糟糕，透亮线的存在往往是由于非同心圆磨挫导致的，影响骨长入，可能会引起早期松动。致的，影响骨长入，可能会引起早期松动。手术中常见错误股骨侧错误3、前后倾1、假体小2、内外翻4 假体选用不当：72岁，6年前行股骨颈骨折国产人工股骨头骨水泥固定。影响假体使用寿命的因素1、技术因素：没有好的位置、角度、骨包容和初始稳定性的一个不成熟的 手术，导致松动脱位。2、材料因素：金属骨小梁假体和优质涂层的出现大大提高的骨长入率。 特别是金属骨小梁的出现，理论上2个月就能实现有效骨长 入，也使原来要求假体骨接触面要求从50%以上明显下降。 国产关节在材料和工艺上都存在明显差距。3、患者因素：畸形程度和骨量，活动强度影响，年龄骨质疏松等。4、磨损因素：由于优质陶瓷和高交联聚乙烯的出现，陶瓷头+高交联聚乙 烯内衬的配置，基本可实现终身使用。5、其它因素：感染还是近期（2年内）失败的主要因素，再次外伤导致的 假体周围骨折。术后处理监测：术后心电监护、及时复查血、电解质等防感染：围手术期抗生素使用48小时防血栓：一般治疗+物理治疗+抗凝治疗无痛手术：鸡尾酒疗法（需辩证认识）功能锻炼：初始稳定性好，即可早期下地活动一起来品评： 本人第一个DDH，56岁，国产假体看起来还是不错的前倾、外展、旋转中心等都比较满意。但术中发现髋臼前后壁磨损很大，环口特别是前后径拉长，磨到54的杯，底也快磨穿了，也没法以环口卡住臼杯，无法达到初始稳定性，加之国产假体对日后骨长入也是一种担心。问题：旋转中心上移外移，没打在真臼上。原因：可能没找到马蹄窝、横韧带、骨赘没清理干净，磨挫上移59岁女性DDH这也是一个成功案例：应用小杯髋臼内突技术，前提是髋臼底要有比较多的骨量来包裹，也就是要有骨性环口来卡住假体，才能提供初始稳定性。相反如果利用植骨造顶技术却存在较高的失败率（骨溶解、假体失稳）54岁双侧DDH看起来虽然后旋转中心的适度上移，但外展、前倾不错、骨包容很好，没打螺钉说明初始稳定性很好这是成功的案例，稳定压倒一切。最近的一个案例：50岁，女性，双侧DDH，股骨头坏死、骨性关节炎。发病6年，加重2年，术前双侧髋关节疼痛、活动度基本丧失、右侧强直。思考： 把髋臼造在真臼上真的那么重要吗？1、特别是对于3、4型，由于顶壁缺损严重，如要做在 真臼上则必然要植骨造顶，但有着非常高的失败率。 国外有学者报道，对于此类患者允许2CM的上移。2、如果一定要恢复真臼和下肢长度，则必然要广泛的软 组织松解,可能导致关节不稳和肌力下降,如髂腰肌的过 分松解导致屈髋减弱。此外还可能带来神经、血管损伤。 当然对于臀中肌过紧可通过大转子延长截骨解决。3、对于严重下肢短缩的病人，长期病程已使患者较为适应， 如果能将其下肢短缩大部纠正，就能明显改善步态。 我的观点：因根据实际情况制定比较稳妥的手术方案，恢复下肢长度不应是治疗的最主要目的， 我们的目的还给患者一个“稳定、灵活、无痛、耐用稳定、灵活、无痛、耐用”的关节。 a 应用旋转中心上移、内移技术，能降低手术难度，提高初始稳定性，降低早期失败率。 b 通过切除松解增生挛缩组织，再加上头臼之见的光滑界面足以提供灵活性，由于没有骨与软骨的直接 摩擦，就消除了引起疼痛的骨性因素（这原理与TKA是相同的）。 c 通过好的假体选择、合适的偏心距、外展角、前倾角植入完美关节，保证经久耐用。