弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC）ICU概念概念DIC（disseminatedintravascularcoagulation）是一种发生在许多疾病是一种发生在许多疾病基础上基础上,由致病因数激活凝血及纤溶由致病因数激活凝血及纤溶系统系统,导致全身微血栓形成导致全身微血栓形成,凝血因子凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进大量消耗并继发纤溶亢进,引起全身引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。出血及微循环衰竭的临床综合征。 历史历史 1 1）1919世纪，脑组织提取物静脉世纪，脑组织提取物静脉注射，血管内大量凝血，注射，血管内大量凝血， 2 2）五十年代，）五十年代，SchneiderSchneider提出提出了去纤维蛋白、纤维蛋白性血栓了去纤维蛋白、纤维蛋白性血栓与与DICDIC的关系，并提出的关系，并提出DICDIC的概念，的概念， 3 3）六十年代，）六十年代，HardawayHardaway和和MckayMckay系统论述系统论述DICDIC过程。过程。正常机体凝血与抗凝血的平衡正常机体凝血与抗凝血的平衡Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasis凝血过程凝血过程三个阶段：三个阶段： 1 .1 .因子因子FXFX激活成激活成FXaFXa（凝血酶原激活物凝血酶原激活物的形成）的形成） 2.2.凝血酶原凝血酶原（FIIFII）激活成激活成凝血酶凝血酶( (FIIaFIIa） （凝血酶的形成）凝血酶的形成） 3 3 纤维蛋白原纤维蛋白原( (FbgFbg) ) 转变成转变成纤维蛋白纤维蛋白( (FbnFbn) )（纤维蛋白的形成）纤维蛋白的形成）内源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径从内源性凝血途径从因子因子XII的激活的激活开始，血管开始，血管内膜下的组织，特别是胶原纤维，与因子内膜下的组织，特别是胶原纤维，与因子XII接触后使接触后使XII XIIa，从而引起凝血过程的一从而引起凝血过程的一系列反应过程，最终形成纤维蛋白。系列反应过程，最终形成纤维蛋白。 外源性凝血途径是由外源性凝血途径是由VIIVII因子与因子与IIIIII因子组成因子组成的复合物，在有的复合物，在有CaCa2 2 存在的情况下，存在的情况下，激活激活X X因因子子。外源性凝血途径外源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径纤维蛋白形成的电镜图纤维蛋白形成的电镜图纤溶纤溶系统系统纤维蛋白的溶解过程主要包括纤维蛋白的溶解过程主要包括纤溶酶原纤溶酶原的激活的激活以及以及纤维蛋白的降解纤维蛋白的降解,使形成血使形成血栓的血管再通栓的血管再通。激活物激活物纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物纤溶酶纤溶酶抑制物抑制物（）（）（）（）纤维蛋白、纤维蛋白原纤维蛋白、纤维蛋白原纤维蛋白降级产物纤维蛋白降级产物（）（）血液凝固与纤溶系统血液凝固与纤溶系统抗凝抗凝系统系统血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血酶血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血酶III及肝素；及肝素；1）其中）其中抗凝血酶抗凝血酶III通过封闭通过封闭凝血因子的活性中心使之灭活，凝血因子的活性中心使之灭活，1）体）体内内肝素肝素则是由肥大细胞产生，本身可抑则是由肥大细胞产生，本身可抑制凝血酶原的激活，促进纤维蛋白吸附制凝血酶原的激活，促进纤维蛋白吸附凝血酶。凝血酶。凝血凝血抗凝血抗凝血1.内源性凝血系内源性凝血系统（统（因子激因子激活开始）活开始）2.外源性凝血系外源性凝血系统（统（TF入血开入血开始）始）1.完整的血管内皮；完整的血管内皮；2.血流速度相对较快；血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用；单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；生理性抗凝物质；AT、肝素、蛋白肝素、蛋白C及及TFPI5.纤溶系统。纤溶系统。抗凝与凝血的平衡抗凝与凝血的平衡平衡的产生使机体的生理活动得以正常进行平衡的产生使机体的生理活动得以正常进行DIC的发病机制的发病机制DIC发生、发展的机制十分复杂，许多方面发生、发展的机制十分复杂，许多方面至今仍未完全清楚，但以下几个环节较确定。至今仍未完全清楚，但以下几个环节较确定。组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组织因组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组织因子释放入血；子释放入血；血管内皮的损伤；血管内皮的损伤；血小板的损伤；血小板的损伤；纤溶系统的激活及失调。纤溶系统的激活及失调。在在DIC过程中，凝血酶及纤溶酶的形成是其中过程中，凝血酶及纤溶酶的形成是其中两大关键。两大关键。类类型型主主要要疾疾病病感染性疾病感染性疾病革革兰兰氏氏阴阴性性或或阳阳性性菌菌感感染染、病病毒毒性性肝肝炎炎、流流行行性性出出血热、病毒性心肌炎等血热、病毒性心肌炎等肿瘤性疾病肿瘤性疾病淋巴瘤、转移性癌、肉瘤、等淋巴瘤、转移性癌、肉瘤、等血液性疾病血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等妇产科疾病妇产科疾病感感染染流流产产、死死胎胎滞滞留留、妊妊娠娠毒毒血血症症、羊羊水水栓栓塞塞、胎胎盘早剥等盘早剥等创伤及手术创伤及手术严严重重软软组组织织损损伤伤、放放疗疗、化化疗疗、挤挤压压伤伤综综合合征征、大大面积烧伤、大手术等面积烧伤、大手术等DIC的病因的病因病理及生理病理及生理1微血栓的形成微血栓的形成（多见于肺、肾、脑等（多见于肺、肾、脑等组织）；组织）；2凝血功能异常凝血功能异常：（：（1）初发高凝期）初发高凝期（2）消耗性低凝期（）消耗性低凝期（3）继发纤溶期；）继发纤溶期；3微循环障碍微循环障碍：微血栓形成，血容量减：微血栓形成，血容量减少，血管舒缩功能障碍，心功能受损。少，血管舒缩功能障碍，心功能受损。临床表现临床表现1除原发病的表现外，出血倾向（可遍除原发病的表现外，出血倾向（可遍及全身，多见于皮肤、粘膜及内脏）；及全身，多见于皮肤、粘膜及内脏）；2休克或微循环衰竭（出现血压下降，休克或微循环衰竭（出现血压下降，肾、肺、大脑等功能不全，可与肾、肺、大脑等功能不全，可与DIC形成恶性循环）；形成恶性循环）；3微血管栓塞微血管栓塞（皮肤发绀，深部器官功（皮肤发绀，深部器官功能受损）；能受损）；DIC出血（腹主动脉瘤术后）出血（腹主动脉瘤术后）DIC诊断标准诊断标准1存在易引起存在易引起DIC的的基础疾病基础疾病；2有以下有以下两项以上两项以上的临床表现：的临床表现：1）多发性出血倾向，）多发性出血倾向，2）不易用原发）不易用原发病解释的循环衰竭或休克，病解释的循环衰竭或休克，3）多发性）多发性微血管栓塞的症状，微血管栓塞的症状，4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。3实验室检查指标实验室检查指标:(下列下列3项以上项以上异常）异常）1)血小板血小板100109/L(肝病及肝病及白血病白血病50109/L），），2）血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性或进行性下降下降,(恶性肿瘤恶性肿瘤1.8g/L,肝病肝病20mg/L,或或D-二聚体升高或阳性二聚体升高或阳性;4)PT缩短或延长缩短或延长3秒以上秒以上,APTT缩短或延缩短或延长长10秒以上。秒以上。5)周围血破碎红细胞周围血破碎红细胞2。临床中对怀疑有临床中对怀疑有DIC的患者，进行实验的患者，进行实验室检查（血常规、室检查（血常规、CB2、D二聚体等）二聚体等）是是必不可少必不可少的，并且应的，并且应定期复查定期复查。疑难病例者，尚应进行下列检查：应有一项疑难病例者，尚应进行下列检查：应有一项以上异常：以上异常：1）纤溶酶原含量及活性降低；）纤溶酶原含量及活性降低；2)AT含量及活性降低含量及活性降低；3)血浆血浆VIII因子活性下降；因子活性下降；4)血浆凝血酶及抗凝血酶抑制复合物水平升高；血浆凝血酶及抗凝血酶抑制复合物水平升高；5)血浆纤溶酶及纤溶酶抑制复合物升高；血浆纤溶酶及纤溶酶抑制复合物升高；6)血纤维蛋白肽升高。血纤维蛋白肽升高。基本特点基本特点常见病因常见病因急急 性性DIC在在几几小小时时或或1-2天天内内发发生生，病病情情凶凶险险，进进展展迅迅速速；症症状状明明显显，以休克和出血为主以休克和出血为主败败血血症症休休克克、异异型型输输血血、移移植植后后急急性性排排斥斥反应等反应等亚亚急急性性DIC在数日到几周内逐渐发生在数日到几周内逐渐发生恶恶性性肿肿瘤瘤转转移移、宫宫内内死胎等死胎等慢慢 性性DIC病病程程可可达达数数月月至至数数年年，症症状状轻轻微微，轻轻度度出出血血，少少见见休休克克，以以器官功能障碍器官功能障碍为主为主恶恶性性肿肿瘤瘤、胶胶原原病病、溶血性贫血等溶血性贫血等DIC的分类及各类型特点的分类及各类型特点高凝期高凝期凝凝血血系系统统被被激激活活，血血中中凝凝血血酶酶量量增增多多，导导致致微血栓形成微血栓形成血血液液处处于于高高凝状态凝状态消消 耗耗 性性低凝期低凝期凝凝血血因因子子和和血血小小板板因因消消耗耗而而减减少少，继继发发纤纤维维蛋白原减少，纤溶过程逐渐加强蛋白原减少，纤溶过程逐渐加强出血出血继继 发发 性性纤纤 溶溶 亢亢进期进期纤纤溶溶系系统统异异常常活活跃跃，纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物物形形成成且具有很强的抗凝作用且具有很强的抗凝作用出出血血十十分分明明显显DIC分期及其特点分期及其特点DIC严重程度严重程度的判断的判断DIC严重程度的判断目前尚缺乏重程度的判断目前尚缺乏满意的意的标准。准。多数学者多数学者认为主要根据主要根据血血浆纤维蛋白原含量、蛋白原含量、血小板血小板计数、症状与体征数、症状与体征加以判定。加以判定。1）轻度度DIC：FI1gL；Plat5010/L。2）中度中度DIC：FIO.51gL。Plat介于两者介于两者间间。3）重度重度DIC：FI0.5gL；Plat2010L。中度及重度者常伴有不同程度的活中度及重度者常伴有不同程度的活动性出血性出血或栓塞表或栓塞表现。重度者。重度者还可伴可伴发休克，而休克，而轻度度者可无明者可无明显的的临床表床表现。Pre-DIC的时间概念前前DIC一一般般存存在在于于DIC发发病病前前的的7天天以以内内，血血液液呈呈高高凝凝状状态态为为前前DIC阶阶段段的的特特征征，表表现现为为血血小小板板活活化化、凝凝血血激激活活开开始始启启动动，但但尚尚无无广广泛泛微微血血栓栓形形成成，但但血血液液的的高高凝凝表表现现及及高高凝凝导导致致的的可可逆逆性性重重要要脏脏器器功功能能障碍可成为主要临床征象。障碍可成为主要临床征象。Pre-DIC的的诊断断标准准根究我国第根究我国第7届血栓与止血会议制订的标准：届血栓与止血会议制订的标准：1.存在易导致存在易导致DIC的疾病；的疾病；2有下列一项以上的临床症状：有下列一项以上的临床症状：1）皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死；）皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死；2）原发病不易解释的微循环障碍；）原发病不易解释的微循环障碍；3）不明原因的肺、肾、脑轻度功能障碍；）不明原因的肺、肾、脑轻度功能障碍；4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。3有有三项三项以上的实验室指标异常：以上的实验室指标异常：1）正常操作，不明原因血标本易凝固；）正常操作，不明原因血标本易凝固；PT缩短缩短3秒，秒，APTT缩短缩短5秒；秒；2）血小板活化分子标志物升高（）血小板活化分子标志物升高（PF4等）；等）；3）凝血激活分子标志物升高（）凝血激活分子标志物升高（TAT等）；等）；4）抗凝活性降低（）抗凝活性降低（ATIII活性降低）；活性降低）；5）血管内皮受损标志物升高（）血管内皮受损标志物升高（ET1等）。等）。DIC的的治疗治疗1治疗基础疾病及消除诱因：控制感染，治疗肿治疗基础疾病及消除诱因：控制感染，治疗肿瘤、外伤等；瘤、外伤等；2抗凝治疗：在处理基础病前提下，与凝血因子抗凝治疗：在处理基础病前提下，与凝血因子同步同步补充；补充；指征：指征：1)高凝期高凝期2）微血栓塞（器官功能衰竭）微血栓塞（器官功能衰竭）明显的患者明显的患者），），主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症少，剂量（少，剂量（75150IUAxa/kg.d)，皮下注射皮下注射Qd连用连用35天，（商品名：速避凝、克赛、天，（商品名：速避凝、克赛、吉派林）。吉派林）。注注：手术及创面未良好止血、近期有大出血：手术及创面未良好止血、近期有大出血史者及史者及DIC晚期患者均慎用肝素。晚期患者均慎用肝素。关于肝素与低分子肝素关于肝素与低分子肝素1）肝素钠（）肝素钠（HeparinSodium）通过激活抗凝血通过激活抗凝血酶酶III（ATIII）而发挥抗凝血作用，成人首而发挥抗凝血作用，成人首剂剂5000单位单位,30-60分钟滴完，需要可每分钟滴完，需要可每46小时重复，小时重复，25000单位单位/Dmax，应应监测凝血时监测凝血时间及部分凝血酶原时间；肝素检测常用间及部分凝血酶原时间；肝素检测常用APTT治疗使其延长治疗使其延长60100为最佳剂量，为最佳剂量，CT不宜超过不宜超过30min，肝素过量可用鱼精蛋白肝素过量可用鱼精蛋白中和，中和，1mg中和中和100U肝素；肝素；2)低分子肝素钠低分子肝素钠（lowMolecularWeightHeparinSodium）分子质量在分子质量在40008000，具抗栓作用强，出血危险小，具抗栓作用强，出血危险小，不不需要试验检需要试验检测的优点，临床推荐逐渐取代肝素钠。测的优点，临床推荐逐渐取代肝素钠。第第17界血栓及止血会议（华盛顿）。界血栓及止血会议（华盛顿）。3补充血小板及凝血因子（明显血小板及凝血补充血小板及凝血因子（明显血小板及凝血因子减少的，已对病因及抗凝治疗控制不良因子减少的，已对病因及抗凝治疗控制不良者）者）1）全血现已少用；全血的保存条件是针对红）全血现已少用；全血的保存条件是针对红细胞，除红细胞外，其他成分都远远不能满细胞，除红细胞外，其他成分都远远不能满足治疗的需要；足治疗的需要；2）新鲜血浆，含有全部的血浆蛋白及凝血因）新鲜血浆，含有全部的血浆蛋白及凝血因子，推荐每次子，推荐每次1015ml/kg,注：注：对于不需要扩对于不需要扩容的患者，输注大量的血浆，应注意循环超容的患者，输注大量的血浆，应注意循环超负荷；负荷；3)血小板悬液，当血小板计数低于血小板悬液，当血小板计数低于20109/L,使使血小板计数大于血小板计数大于20109/L；若有出血症状者，若有出血症状者，应达应达50109/L以上；以上；4）纤维蛋白原）纤维蛋白原首剂可用首剂可用24克，静脉滴注，克，静脉滴注，24小时内可给小时内可给812克，应使血浆纤维蛋白原升至克，应使血浆纤维蛋白原升至1g/L以上；（商品名：法布莱士）以上；（商品名：法布莱士）5）冷沉淀，主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳定）冷沉淀，主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳定的的V、VIII因子；因子；6）凝血酶原复合物）凝血酶原复合物（在严重肝病合并（在严重肝病合并DIC时时使用。使用。7）抗纤溶药的使用：适用于基础病因去抗纤溶药的使用：适用于基础病因去除，于抗凝药同时使用（除，于抗凝药同时使用（EACA、抑肽抑肽酶）；酶）；8）溶栓疗法）溶栓疗法:使用于使用于DIC后期，器官功能后期，器官功能衰竭，上述治疗无效者；衰竭，上述治疗无效者；9）激素的使用并非常规。）激素的使用并非常规。DIC的预后治愈率治愈率5080，死亡率，死亡率2040。TheEnd